BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny.M

Umur : 49 tahun

Jeniskelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Ngembal Rejo, Kudus

Agama : Islam

No. CM : 675733

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Autoanamnesis

Dilakukan pada hari kamis tanggal 9/5/14 jam 10.00 WIB

Keluhan utama

Benjolan sebesar telur ayam kampung pada leher sebelah kanan

Riwayat penyakit sekarang

Os datang dengan keluhan terdapat benjolan sebesar telur ayam kampung

pada leher sebelah kanan sejak sepuluh hari sebelum masuk rumah sakit. Os mengaku

tiba-tiba saja terdapat benjolan di lehernya, saat ini benjolan sudah sebesar telur ayam

kampung. Benjolan tidak disertai rasa nyeri, tidak disertai rasa hangat, tidak disertai

demam, suara serak, sulit menelan, nyeri menelan, sesak nafas, gemetar, berkeringat,

rasa gelisah/tidak tenang, rasa cepat lelah, rasa tidak tahan panas/dingin, dada

berdebar-debar, , penurunan berat badan maupun trauma pada leher, nafsu makan

baik. 3 hari sebelum masuk rumah sakit, os sudah di USG dengan hasil kesan struma

nodosa.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat dispepsia disangkal

Riwayat keluhan yang sama disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat dispepsia disangkal

Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat sosial ekonomi

Biaya pengobatan Os ditanggung pemerintah. Kesan ekonomi kurang.

III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status Presens

Keadaan umum :Baik

Kesadaran :Kompos mentis

Status gizi :Cukup

Nadi : 84 x/ menit

Tensi : 110/70 mmHg

RR : 20 x/ menit

Suhu : 36,5 °C

Kepala Dan Leher

Kepala Mesocephal

Wajah Simetris

Leher anterior Tidak ada pembesaran KGB.

Terdapat tumor di colli anterior dextra, tunggal, sebesar

±3x3x3cm, nyeri tekan (-), konsistensi kenyal, permukaan

licin, mobilitas (+), fixative (-), batas tegas, sewarna

dengan kulit.

Leher lateral Tidak ada pembesaran kelenjar

Status Lokalis

1. Telinga

Dextra Sinistra

Aurikula Bentuk normal Bentuk normal

Nyeri tarik (-) Nyeri tarik (-)

Oedem (-)

Abses (-)

Oedem (-)

Abses (-)

Preaurikula Tragus pain (-) Tragus pain (-)

Kista (-) Kista (-)

Abses (-) Abses (-)

Retroaurikula Nyeri tarik (-) Nyeri tarik (-)

Oedem (-)

Abses (-)

Oedem (-)

Abses (-)

Mastoid Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Oedem (-) Oedem (-)

CAE Serumen (-) Serumen (-)

Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Oedem (-) Oedem (-)

Corpus alienum (-) Corpus alienum (-)

Membran Timpani

Dextra Sinistra

Perforasi (-) (-)

Cone of light (+) (+)

Warna Putih keabu-abuan Putih keabu-abuan

Bentuk Cekung Cekung

Pemeriksaan Rutin Khusus

Tidak dilakukan pemeriksaan

2. Hidung

Dextra Sinistra

Hidung Bentuk normal Bentuk normal

Sekret Mukoserous Mukoserous

Mukosa Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Konka:

Media Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)

Oedem (-) Oedem (-)

Inferior Hiperemis (-)

Hipertrofi (-)

Oedem (-)

Hiperemis (-)

Hipertrofi (-)

Oedem (-)

Meatus

Media Hiperemis (-)

Hipertrofi (-)

Hiperemis (-)

Hipertrofi (-)

Inferior Hiperemis (-)

Hipertrofi (-)

Hiperemis (-)

Hipertrofi (-)

Septum Deviasi (-) Deviasi (-)

Massa (-) (-)

Pemeriksaan rutin khusus:

Tidak dilakukan pemeriksaan

Sinus Paranasal

Dextra Sinistra

Infraorbita Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)

Supraorbita Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)

Glabella Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)

Diafanoskopi Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Kesan: tidak ada kelainan pada sinus paranasal

3. Tenggorok

Orofaring

Mukosabuccal Tenang

Gigi geligi Lengkap

Lidah 2/3 anterior Tenang

Gingiva Tenang

Palatum durum & molle Tenang

Arkus faring

Dinding posterior

Simetris

Post nasal drip (-)

Granulasi (-)

Kesan: tidak ada kelainan pada orofaring

Tonsil

Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1

Permukaan Rata Rata

Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Kripta Melebar (-) Melebar (-)

Detritus (-) (-)

Fiksatif (-) (-)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Kesan: tidak ada kelainan pada tonsil

Pemeriksaan rutin khusus : Tidak dilakukan pemeriksaan

Nasofaring

o Discharge :

o Mukosa :

o Adenoid : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

o Massa :

o Lain-lain :

Laringofaring

o Mukosa :

o Massa : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

o Lain-lain :

Laring

o Epiglotis :

o Plika Vokalis :

Gerakan :

Posisi : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Tumor :

o Massa :

o Lain-lain :

IV. USULAN PEMERKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium darah rutin

2. Sidik tiroid

3. X-foto vertebrae cervical

4. FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy)

V. RESUME

A. Pemeriksaan Subjektif

Keluhan utama: tumor colli dextra

Riwayat penyakit sekarang:

- Tumor colli dextra

Riwayat penyakit dahulu:

- Riwayat darah tinggi disangkal

- Riwayat kencing manis disangkal

- Riwayat asma disangkal

- Riwayat alergi disangkal

- Riwayat dispepsia disangkal

- Riwayat keluhan yang sama disangkal

Riwayat penyakit keluarga:

- Riwayat darah tinggi disangkal

- Riwayat kencing manis disangkal

- Riwayat asma disangkal

- Riwayat alergi disangkal

- Riwayat dispepsia disangkal

- Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat sosial ekonomi:

- Kesan: kurang

B. Pemeriksaan Objektif

Leher

- Terdapat nodul di colli dextra, tunggal, sebesar ±3x3x3 cm, nyeri tekan (-),

konsistensi kenyal, permukaan licin, mobilitas (+), fixative (-), batas tegas,

sewarna dengan kulit.

Telinga

- Dextra et sinistra dalam batas normal

Hidung

- Dextra et sinistra dalam batas normal

Sinus paranasal

- Tidak ada kelainan sinus paranasal

Tenggorok

- Tidak ada kelainan pada orofaring

- Tidak ada kelainan pada tonsil

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Struma Nodosa Non Toksik

2. Struma Nodosa Toksik

3. Ca tiroid

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA

Struma Nodosa Non Toksik

VIII. DIAGNOSIS PASTI

Belum dapat ditentukan

IX. PROGNOSA

Dubia ad bonam

X. PENATALAKSANAAN

1. Observasi tumor

2. Konsul dokter spesialis penyakit dalam

3. Operatif (atas indikasi):

a. Lobektomi

b. Tiroidektomi total

c. Tiroidektomi subtotal bilateral

XI. KOMPLIKASI

a. Dyspnea

b. Paralisis n. rekurens laryngeus

c. Paralisis n.laryngeus superior

d. Trakeomalasia