Kelompok 14 Angkatan 2010P3D Fakultas Kedokteran Universitas Islam Bandung

2015

CASE REPORT SESSIONStroma Nodosa + Soft tissue

tumor

BIODATA PASIEN• Nama : Woelan Ocatviani Ny• Alamat : Jl. Srigalih No. 3• Jenis Kelamin : Wanita• Umur: 50 th• Status :Menikah• Pendidikan Terakhir :SMA• Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga• Tanggal masuk : 15-12-2015• Tanggal dirawat : 16-12-2015

ANAMNESISKeluhan Utama: Benjolan di leher kanan dan

kiriSejak ± 2 tahun yang lalu, os mengeluh

timbul dua benjolan, bulat, berbatas tegas, kenyal dan dapat digerakkan(mobile).Leher bagian kanan sebesar kelereng yang membesar ± 3x1x3 cm ukuran sebelumnya. Leher bagian kiri berukuran lebih kecil dari bagian kanan, ± 1xx1x1 cm.Kulit diatasnya tidak ada perubahan warna kulit. Keluhan tidak disertai nyeri dan demam. Benjolan ikut bergerak saat menelan.

Pasien mengeluhkan susah untuk menelan.Keluhan adanya benjolan di tempat lain disangkal.Pasien mneyangkal adanya riwayat tersedak,perubahan suara,batuk,mudah lelah, demam. Keluhan jantung berdebar-debar, mudah lelah, tidak lebih senang ditempat dingin, tangan terasa lembab dan hangat, keringat bertambah banyak.Nafsu makan pasien baik.Tidak terdapat penurunan berat badan.

Penderita mengakui adanya riwayat pengobatan oleh dokter sebelumnya. Tetapi benjolan tetap membesar. Jenis obat dan dosis tidak diketahui..

Riwayat alergi obat, asma, tekanan darah tinggi, maupun riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat sebelumnya pernah dioperasi di bagian leher disangkal.

Pasien pernah melakukan operasi yaitu SC.Riwayat pernah mendapatkan pengobatan dengan sinar disangkal. Riwayat ada yang menderita penyakit serupa di keluarga atau di lingkungan rumahnya disangkal. Riwayat haid pertama pada umur 13 tahun dan saat ini masih haid dengan siklus tidak teratur.

PEMERIKSAAN FISIK• Status Generalis

• Keadaan Umum : Sakit sedang

• Kesadaran : Composmentis

• Status Gizi : Cukup

• Tanda Vital : Nadi : 78 x/menit

Tensi : 130/70 mmHg

Suhu : 36˚C

Pernafasan: 14 x/menit

• Berat Badan : 50 Kg

• Kepala : Konjungtiva anemis (-), Sklera anikterik

• Gigi geligi :Gigi goyang (-), Gigi Palsu (-)

• Leher : KGB tidak teraba, luka parut (-), mobilitas (+),

Pembesaran tirioid dekstra.

• Dada : Jantung : Bunyi jantung S1, S2 reguler, Murmur (-) Gallops

(-)

Paru-paru : suara nafas vesikular pada kedua lapang paru

ronki (-), wheezing (-)

• Abdomen : Cembung lembut

• Kulit : Lembab, tanda-tanda infeksi (-)

• Ekstrimitas : Bentuk simetris, tidak ada oedema

• Persyarafan : Tidak ada hemiparesis, paralisis, neuropati

• STATUS LOKALISo PERIKSA LUAR

• Inspeksi : terdapat pembesaran pada daerah tiroid dekstra, dan terdapat masa pada punggung bawah.

• Palpasi : tiroid dekstra, berukuran 4x3, NT (-), mobile (+) dan masa pada punggung bawah berukuran 2x3 NT (-), mobile (+)

o PERIKSA DALAM

• Tidak dilakukan

15-12-2015

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan

HEMATOLOGIHemoglobin 12 Wanita : 12 -16 gr/dl

Hematokrit 36 Wanita : 36 – 48

%

Leukosit 9.800 4.000 – 10.000 Sel/mm3

Trombosit 290.000

150.000 – 400.000

Sel/mm3

Waktu Pendarahan / BT

2 Menit 00 Detik

1 – 3 Menit

Waktu Pembekuan / CT

5 Menit 30 Detik

1 – 7 Menit

DIABETESGula Darah Sewaktu 108 Sampai 160 mg/dl

FAAL GINJALUtreum 28,4 15, 0 – 43,2 mg/dl

Kreatinin 0,81 Wanita : 0,57 – 1,13

mg/dl

ELEKTROLITElektrolit

Natrium 136,4 135 – 148 mmol/l

Kalium 3,76 3,5 – 5,3 mmol/l

Chlorida 104,5 98 - 107 mmol/l

Jenis Pemeriksaan

Hasil Satuan Nilai Rujukan Metode

IMUNOLOGITIROIDT3 0.78 ng/mL 0.58 - 1.59 CMIAT4 6.46 ug/dL 4.87 – 11.72 CMIATSHs 0.665 lU/mL 0.350 – 4.940 CMIAHormonHormon Paratiroid

49.8 pg/mL 15.0 – 65.0 ECLIA

Hasil Pemeriksaan Radiologi 15-12-2015Pada pemeriksaan foto toraks :1.Cor , Sinuses dan diafragma normal2.Pulmo:

a. Hili normalb. Corakan Paru bertambahc. Tidak tampak infiltrate / perselubunganKesan:Tidak tampak cardiomegaliTidak tampak kelainan pulmoTidak tampak struma intrathorakal

BAGIAN RONTGEN DIAGNOSTIK(RESUME)

Besar, bentuk dan struktur trabekula tulang vertebra lumbosakral masih normal. Pedicle masih utuh dan tidak tampak garis fraktur. Tampak osteophyt dini pada corpora lumbal. Kurva hiperlordotik dan skoliosis ringan lumbal dengan alignment masih baik. Foramina dan diski intervertebralis masih dalam batas normal. Koxae Joint dan sakroilakal kiri kanan baik. Tampak konkremen opak ( ± 0.5 x 1 cm ) setinggi kanan dan phleobolith di rongga pelvis.

BAGIAN RONTGEN DIAGNOSTIK

Kesan : Spondylosis dini lumbal. Rigiditas lumbal ec.spasme otot paravertebral ?. Konkremen opak Kanan curiga nephrolithiasis ?.

HASIL PEMERIKSAAN USG 31-10-2015

Musculoskeletal Skaning dinding pinggang kiri bawah :Tampak lesi solid hipdekhoik ekhogenisitas lemak yang berkapsel berukuran ± 4.2 x 0.95x 2.4 cm di daerah subcutis dinding pinggang kiri bawah

KesanLipoma ( ± 4.2 x 0.95x 2.4 cm ) di daerah dinding pinggang kiri bawah.

HASIL PEMERIKSAAN USG 23-10-2015

TIROIDTiroid kanan :Membesar dengan dua buah nodul solid berbatas tegas berukuran ± 3.21 x 1.69 x 4.05 dan 1.54 x 0.82 x 1.83 cmTidak ada klasifikasi intra parenkhymal

KESIMPULANStruma multinodusa kanan dan kiri

PERSIAPAN PREOPERATIFDilakukan anamnesis menyeluruh :Identitas pasien (konfirmasi jenis operasi, serta bagian tubuh yang akan dibedah)

Dilakukan pemeriksaan fisik menyeluruh :Tanda vitalStatus generalisStatus lokalisPenilaian kondisi tulang belakang atau vetebra untuk

 memperkirakan kemudahan melakukan anasthesi spinal

Dilakukan pemeriksan penunjang :Pemeriksaan hematologi rutinPemeriksaan EKGPemeriksaan rontgen Thorax PAPemeriksaan USG

- Dilakukan penilaian status fisik pasien pre operatif metode ASA- Pemberian obat premedikasi : profilaksis antibiotik- Pemasangan infus NaCl 0,9% untuk persiapan operasi

• Operator : dr. Richie Sp. B• Ahli anestesi : dr. Nur Indah Wuriana Sp. An., KIC., M.Kes• Jenis Anestesi : General anestesi• Teknik Anestesi : ETT spiral• Posisi : Supinasi• Lama operasi : 1,5 jam

Durante Operasi

• Popofol 100 mg• Tramus 25 mg• Fentanyl 75 mg• Dexamethasone 1 amp• Pethidine HCL 2 cc

• Ranitidine 1 amp• Rativol 30 mg• Tramal sup• Turofusin

Pemakaian obat

Jam Tekanan Darah

(mmHg)

Nadi

(x / menit)

SpO2 (%)

16.35 118/80 88 98

16.50 117/65 75 98

17.05 132/86 92 99

17.20 130/85 68 99

17.35 110/67 55 99

17.50 110/70 58 99

18.05 142/80 74 99

POST OPERASI

Tanda Skor

Aktivitas 1

Respirasi 2

Sirkulasi 2

Kesadaran 2

Warna Kulit 2

Jumlah 9

Skor Aldrete

Tiba di RR : pkl 18.10

Monitor

• Kesadaran : Composmentis

• PR : 80 kali

• BP : 140/85 mmHg

• SpO2 : 99

Kepala

• Konjungtiva : anemik -/-

• Sklera : Ikterik -/-

• Leher: Diperban

Thorax

• Paru : VBS ka=ki dalam batas normal

• Jantung : Suara jantung s1 dan s2 normal reguler. Murmur (-)

Abdomen

• Inspeksi : Luka bekas operasi yang sudah ditutup. Rembesan darah (-)

• Palpasi : Nyeri tekan (-) pasien msh dalam pengaruh obat-obatan anestesi

• Perkusi : Tidak dilakukan

• Auslultasi : Bunyi usus -

•Ekstrimitas atas : CRT < 2 detik, edema (-)

•Ekstrimitas bawah : CRT <2 detik, edema (-)

•Kateter urin : Tidak terpasang.

•Berdasarkan skor tersebut pasien dapat pindah ruangan perawatan.

Monitoring observasiWaktu

/Pemeriksaan18.10 18.25 18.40 19.55 19.10 19.25 19.55 20.10

Tekanan

Darah140/85 128/81

130/80

118/80

120/72

120/70123/73

125/70

Respirasi

rate20 18 18 20 20 18 18 18

Nadi 80 76 80 84 80 80 82 80

SpO2 99 100 100 100 100 100 100 100

PEMBAHASAN

ANASTESI UMUM

ANESTESI UMUM

Definisi

Suatu keadaan tidak sadar yang bersifat sementara diikuti oleh hilangnya rasa nyeri diseluruh tubuh akibat pemberian obat anesthesia

Anestesi

Umum LokalI.V TopikalI.M InfiltrasiInhalasi Field BlockP.O Blok Saraf TepiP.Rectal Spinal

Epidural

KOMBINASI

Indikasi Anestesi Umum

• Bayi dan anak-anak.• Dewasa yang ingin di anestesi umum.• Prosedur operasi yang lama & rumit.• Pasien dengan gangguan mental• Pasien dengan riwayat alergi terhadap obat

anestesi lokal • Pasien dalam pengobatan antikoagulan

Teknik Anestesi Umum

• Nafas spontan• Controlled ventilation• Face mask• Intubasi• LMA (Laryngeal Mask Airway)• COPA (Cuffed Oro Pharyngeal Airway)• LSA (Laryngeal Seal Airway)

INTUBASI

Intubasi trakea ialah tindakan memasukkan pipa trakea ke dalam trakea melalui rima glottis, sehingga ujung distalnya berada kira-kira dipertengahan trakea antara pita suara dan bifurkasio trakea.

Tabel Pipa Trakea dan PeruntukannyaUsia Diameter

(mm)Skala French Jarak sampai

bibirPrematurNeonatus1-6 bulan½ -1 tahun1-4 tahun4-6 tahun6-8 tahun8-10 tahun10-12 tahun12-14 tahunDewasa wanitaDewasa pria

2.0-2.52.5-3.53.0-4.03.5-3.54.0-5.04.5-5.55.0-5.55.5-6.06.0-6.56.5-7.06.5-8.57.5-10.0

10121416182022242628-3028-3032-34

10 cm11 cm11cm12 cm13cm14 cm15-16 cm16-17 cm17-18 cm18-22 cm20-24 cm20-24 cm

Ada dua jenis laringoskop, yaitu :oBlade lengkung (Macintosh). Biasanya

digunakan pada laringoskop anak besar-dewasa.

oBlade lurus. Laringoskop dengan blade lurus (misalnya blade Magill) mempunyai teknik yang berbeda.

Indikasi intubasi:Menjaga patensi jalan napas oleh sebab apapunMempermudah ventilasi positif dan oksigenasiPencegahan terhadap aspirasi dan regurgitasi.

Kesulitan Intubasi:Leher pendek berotot.Mandibula menonjol.Maksila/gigi depan menonjol.Uvula tak terlihat.Gerak sendi temporo-mandibular terbatas.Gerak vertebra servikal terbatas.

Komplikasi Intubasi

Selama intubasi Setelah ekstubasi• Trauma gigi-geligi• Laserasi bibir, gusi, laring• Merangsang saraf simpatis• Intubasi bronkus• Intubasi esophagus• Aspirasi• Spasme bronkus

• Spasme laring• Aspirasi• Gangguan fonasi• Edema glottis-subglotis• Infeksi laring, faring,

trakea

EKSTUBASI

Ekstubasi ditunda sampai pasien benar-benar sadar, jika:

Intubasi kembali akan menimbulkan kesulitan.

Pasca ekstubasi ada risiko aspirasi.

Tabel Perbandingan Sifat Alat Jalan Nafas

Sungkup Muka Sungkup Laring Pipa Trakea

Intervensi Perlu dipegang

Tak perlu dipegang

Tak perlu dipegang

Kualitas Jalan Napas

Cukup baik Cukup atau baik Sangat baik

Akses Kepala Leher

Jelek Baik Baik

Ventilasi Spontan

Prosedur sangat pendek

Prosedur lama

Prosedur lama

Ventilasi Kendali

Prosedur sangat pendek

Prosedur lama

Prosedur sangat lama

Anestesi Umum

TRIAS ANESTESIHypnoticAnalgesicRelaxation

PEMILIHAN OBAT ANASTESI UMUM

48

Indikasi Anesthesia Intravena• Alternatif dari anestesi inhalasi• Sedasi pada anestesi regional• ODS, diperlukan pemulihan cepat & lengkap• Situasi dimana sulit dilaksanakan anestesi inhalasi krn tidak ada

N2O

49

Anestesi Intravena yang Ideal

1. Larut air

2. Tidak iritasi thd jaringan

3. Mula kerja cepat, lama kerja pendek

4. Tanpa efek eksitatori

5. Punya efek anmnesia dan analgesia6. Menghasilkan pemulihan yang cepat

7. Tanpa efek samping (Mual muntah)

8. Depresi res[irasi dan kardiovaskuler minimal pada dosis klinis

ANESTESIA INTRAVENA • Tiopental bentuk tepung atau bubuk berwarna kuning, berbau belerangbiasanya dalam bentuk ampul 500 mg atau 1000 mg. Tiopental hanya boleh digunakan untuk intravena dengan

dosis 3-7 mg/kg dan disuntikan perlahan-lahan dihabiskan dalam 30-60 detik

ANESTESIA INTRAVENA • Propofol Propofol (diprivan, recofol) dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna

putih susu bersifat isotonic dengan kepekatan 1% (1 mL = 10 mg). Dosis bolus untuk induksi 2-2,5 mg/kgBB, dosis rumatan untuk anestesi

IV total 4-12 mg/kgBB/jam dan dosis sedasi untuk perawatan intensif 0,2 mg/kgBB.

Pengenceran propofol hanya boleh dengan dekstrosa 5%. Pada manula dosis harus dikurangi, pada anak <3 tahun dan pada

wanita hamil tidak dianjurkan.

ANESTESIA INTRAVENA • Ketamin Dosis bolus untuk induksi IV adalah 1-2 mg/kgBB dan untuk IM 3-10 mg. Ketamin

dikemas dalam cairan bening kepekatan 1% (1 mL = 10 mg), 5% (1 mL = 50 mg) dan 10% (1 mL = 100 mg).

• Opioid Opioid (morfin, petidin, fentanil, sufentanil) untuk induksi diberikan dosis

tinggi. Opioid tidak mengganggu kardiovaskular, sehingga banyak digunakan untuk induksi pasien dengan kelainan jantung.

Untuk anestesi opioid digunakan fentanil dosis induksi 20-50 mg/kgBB dilanjutkan dengan dosis rumatan 0,3-1 mg/kgBB/menit.

ANESTETIK INHALASI Obat anestetik inhalasi yang pertama kali dikenal dan

digunakan untuk membantu pembedahan ialah N2O.Kemudian menyusul eter, kloroform, etil-klorida, etilen,

divinil-eter, siklo-profan, trikloro-etilen, iso-propenil-vinil-eter, propenil-metil-eter, fluoroksan, etil-vinil-eter, halotan, metoksi-fluran, enfluran, isofluran, desfluran dan sevofluran.

Anestesi inhalasi yang umum digunakan adalah N2O, halotan, enfluran, isofluran, desfluran dan sevofluran.

ANESTETIK INHALASI • N2O

N2O (gas gelak, laughing gas, nitrous oxide, dinitrogen monoksida) diperoleh dengan memanaskan ammonium nitrat sampai 240oC. Pemberian anestesi dengan N2O harus disertai O2 minimal 25%. Gas ini bersifat anestetik lemah, tetapi analgesianya kuat, sehingga sering digunakan untuk mengurangi nyeri menjelang persalinan.

ANESTETIK INHALASI • Halotan Merupakan turunan etan Pada nafas spontan rumatan anestesi sekitar 1-2 vol% dan pada napas kendali

sekitar 0,5-1 vol% Kelebihan dosis menyebabkan depresi napas, menurunnya tonus simpatis,

terjadi hipotensi, bradikardia, vasodilatasi perifer, depresi vasomotor, depresi miokard, dan inhibisi reflex baroreseptor.

Kira-kira 20% halotan dimetabolisir terutama di hepar sehingga membuat hepar jadi bekerja lebih keras, sehingga menjadi kontraindikasi untuk paisen dengan gangguan hepar.

ANESTETIK INHALASI • Enfluran Enfluran (etran, aliran) merupakan halogenasi eter Enfluran dimetabolisme hanya 2-8% oleh hepar• Isofluran

Isofluran (foran, aeran) merupakan halogenasi eter yang pada dosis anestetik atau subanestetik. Efek terhadap depresi jantung dan curah jantung minimal, dapat menyebabkan relaksasi pada uterus sehingga dapat mengakibatkan perdarahan pasca persalinan.

• DesfluranDesfluran (suprane) mirip efek klinisnya dengan isofluran.

• SevofluranEfek terhadap kardiovaskuler cukup stabil, jarang menyebabkan aritmia

ANESTESI INHALASI ETER• Ambilan dan Distribusi

Eter iritasi terhadap jalan napas, sehingga konsentrasi inspirasi harus dinaikkan secara perlahan. Induksi dan pulih dari anestesi lama.

• MetabolismeSebanyak 85-90% eter dikeluarkan lagi dalam

bentuk asli lewat paru, 15% eter dimetabolisme di hati dengan hasil akhir CO2 dan H2O dan 4% diubah menjadi asetaldehid dan etanol. Eter meninggikan kadar gula dan tidak dianjurkan pada kasus DM dan penyakit hepar.

Keuntungan Eter• Relatif aman.• Relaksasi otot cukup baik tanpa depresi napas.• Hasil metabolismenya tidak toksik.• Jarang terjadi disritmia.• Dalam keadaan tertentu dapat digunakan tanpa

oksigen. Kerugian Eter• Risiko kebakaran.• Hipersekresi, hipersalivasi.• Mual-muntah pasca bedah.• Induksi dan pulih sadar lambat. 

• Opioid Opioid disebut juga sebagai analgetika narkotika yang sering digunakan dalam anastesia untuk mengendalikan rasa nyeri saat pembedahan dan nyeri pasca pembedahan.

Mekanisme Kerja Reseptor opiod sebenarnya tersebar luas di seluruh jaringan sistem saraf pusat, tetapi lebih terkonsentrasi di otak tengah, yaitu di sistem limbic, thalamus, hypothalamus, korpus striatum, sistem aktivasi reticular, dan di korda spinalis yaitu di substansia gelayinosa dan di jumpai di pleksus saraf usus.

Penggunaan dalam anestesia Morfin Pada premedikasi sering dikombinasikan dengan atropin dengan atrofin dan fenotiasin

(largaktil). Pada pemeliharaan anastesia anesthesia umum di kamar bedah sering digunakan sebagai

tambahan analgesia dan diberikan secara intravena. Dosis anjuran untuk menghilangkan atau mengurangi nyeri sedang adalah 0,1-0,2 mg/kg BB.

Subkutan, intramuscular dan dapat diulang tiap 4 jam. Untuk nyeri hebat dewasa pasca bedah atau nyeri persalinan digunakan dosis 1-2 mg

intravena dan dapat diulang sesuai dengan sesuai Untuk mengurangi nyeri dewasa pasca bedah atau nyeri persalinan digunakan dosisnya 2-4

mg epidural atau 0,05-0,2 mg intratekal. Dan dapat diulang antar 6-12 jam.

Penggunaan dalam anestesia Pethidin• Pethidin adalah zat sintetik yang formulanya sangat

berbeda dengan morfin, tetapi mempunyai efek klinik dan efek samping yang samping yang mendekati sama.

• Pethidin cukup efektif untuk menghilangkan gemeteran pasca bedah

• Lama kerja pethidin lebih pendek dibandingkan morfin.• Dosis pethidin 1-2 intramuskular (morfin 10x lebih kuat)

dapat diulang 3-4 jam. Dosis intravena 0,2 -0,5 mg/kg BB. • Pethidin subkutan tidak dianjurkan karena iritasi

Penggunaan dalam anestesia Fentanil Fentanil adalah zat sintetis seperti pethidin dengan kekuatan 100x morfin. Dosis 1-3 mikrogram. Dosis besar 50-150-150 mikrogram digunakan untuk induksi

anastesia dan pemeliharaan anesthesia dengan kombinasi bensodiasepin dan anastetik inhalasi dosis rendah.

Sufentanil Sifat sufentanil kira-kira sama seperti fentanil, efek pulihnya lebih cepat dari fentanil. Kekuatan analgesinya kira-kira 5-10 kali fentanil. Dosisnya 0,1-0,3mg/kgBB.

Penggunaan dalam anestesia Alfentanil• Kekuatan analgesinya 1/5 sampai 1/3 fentanil• Insidensi mual muntahnya sangat besar, mulai kerjanya cepat. Dosis analgesianya

10-20 mikrogram/kgBB. Tramadol• Adalah analgesi sentral dengan afinitas rendah pada reseptor mu dan

kelemahannya analgesianya 10-20% dibandingkan morfin.• Tramadol dapat diberikan secara oral, i.m, i.v dengan dosis 50-100 mg dan dapat

diulang setiap 4-6 jam dengan dosis maksimal 400 mg per hari.

Penggunaan dalam anestesia B. Antagonis Nalokson

Nalokson adalah antagonis murni opiod dan bekerja pada reseptor mu, delta, kappa, sigma. Dengan dosis dicicil 1-2 mikrogram/kg BB intravena dan dapat diulang tiap 3-5 menit, sampai ventilasi dianggap baik.

NaltreksonNaltrekson merupakan antagonis opioid kerja panjang yang biasanya diberikan pada pasien dengan ketergantungan opioid. Waktu paro plasma 8-12 jam. Pemberian per oral dapat bertahan sampai 24 jam.

65

Muscle Relaxant• Sangat bermanfaat pada general anesthesia.• laryngoscopy dan intubation jadi lebih mudah dan menghindari

luka• Muscle relaxation sangat bermanfaat selama pembedahan dan

kontrol ventilasi

66

Muscle Relaxant yang Ideal • Non depolarization• Onset cepat, duration of action yang pendek• Recovery cepat, Potensi yang tinggi• Tidak akumulasi, metabolite tidak active• Efek Kardiovascular tidak ada• Tidak histamine release• Dinetralkan dengan anticholinesterase

67

Mechanisme blok Nuromuscular

Morgan GE, Mikhail MS. Clinical Anesth, 1996

Depolarization block :

depol, depolarisasi seperti as AcCh tetapi permanent

Competitive block :

non-depol, mencegah AcCh masuk ke receptor.

Deficiency block:

Mempengaruhi sintesis dan pelepasan AcCh : Procaine, toxin botulinus, Ca menurun, Mg meningkat.

68

Nondepolarizing drug• Tidak menyebabkan fasikulasi otot• Effeknya menurun oleh obat anticholinesterase, depolarizing

agent, Suhu tubuh yang rendah, epinephrine, acetylcholine• Efeknya meningkat oleh non-depolarizing drugs, volatile

anesthetic .

69

Depolarizing drugs• menyebabkan fasikulasi otot.• Efeknya meningkat oleh anticholinesterase

agent, Acetylcholine, hypothermia• Efeknya menurun dengan obat non-

depolarizing relaxant, anesthetic inhalation• Dose Succ choline : 1 mg/kg BW

Dosis Awal (mg/kg)

Dosis Rumatan (mg/kg) Durasi (menit)

Nondepol long-acting:

1. D-tubokurarin2. Pankuronium

3. Metakurin4. Pipekuronium5. Doksakurium

6. Alkurium

0,4-0,60,08-0,12

0,2-0,40,05-0,120,02-0,080,15-0,3

0,10,15-0,02

0,050,01-0,0150,005-0,01

0,05

30-6030-6040-6040-6045-6040-60

Nondepol intermediate

acting1. Gallamin

2. Atrakurium3. Vekuronium

4. Rokuronioum5. Cistacuronium

4-60,5-0,60,1-0,20,6-1

0,15-0,2

0,50,1

0,015-0,020,1-0,15

0,02

30-6020-4525-4530-6030-45

Nondepol long acting

1. Mivakurium2. Ropacuronium

0,2-0,251,5-2

0,050,3-0,5

10-1515-30

Depol short acting1. Suksinilkolin

2. Dekametonium1 3-10

ANESTESIA REGIONAL

KLASIFIKASI• Blok sentral (blok neuroaksial), yaitu meliputi blok spinal,

epidural, dan kaudal. Tindakan ini sering dikerjakan.• Blok perifer (blok saraf), misalnya blok pleksus brakialis,

aksiler, analgesia regional intravena, dan lain-lainnya.

Keuntungan

• Alat minim dan teknik relatif sederhana → biaya relatif lebih murah.

• Relatif aman untung pasien yg tidak puasa (operasi emergency, lambung penuh) karena penderita sadar.

• Tidak ada komplikasi jalan nafas dan respirasi.

• Tidak ada polusi kamar operasi oleh gas anestesi.

• Perawatan post operasi lebih ringan.

Kerugian

• Tidak semua penderita mau.• Membutuhkan

kerjasama penderita.• Sulit diterapkan

pada anak-anak.• Tidak semua ahli

bedah menyukai anestesi regional.• Terdapat

kemungkinan kegagalan.

Anestesi Spinal

Indikasi•Bedah eksterimitas

bawah•Bedah panggul•Tindakan sekitar

rectum-perineum•Bedah obstetri-

ginekologi•Bedah Urologi•Bedah abdomen

bawah•Pada bedah

abdomen atas dan bedah pediatric biasanya dikombinasikan dengan anastesia umum ringan.

Kontraindikasi Absolut

• Pasien menolak• Infeksi pada tempat

suntikan• Hipovolemia berat, syok.• Koagulopati atau

mendapat terapi antikoagulan

• Tekanan intracranial meninggi

• Fasilitas resusitasi minim • Kurang

pengalaman/tanpa didampingi konsultan anastesia

Indikasi Kontra Relatif• Infeksi sistemik(sepsis,

bakteremia)• Infeksi Sekitar tempat suntikan • Kelainan neurologis• Kelainan psikis• Bedah lama• Penyakit Jantung • Hipovolemia Ringan • Nyeri punggung kronis

Tabel Anestetik Lokal yang Paling Sering Digunakan

Anestetik Lokal Berat Jenis

Sifat Dosis

Lidokain (Xylobain, Lignokain)2% plain

5% dalam dekstrose 7,5 %

1.006

1.033

Isobaric

Hiperbarik

20-100 mg (2-5 mL)20-50 mg (1-2 mL)

Bupivakain (Markain)0,5% dalam air0,5% dalam dekstrose 8,25%

1.0051.027

IsobarikHiperbarik

5-20 mg (1-4 mL)5-15 mg (1-3 mL)

Komplikasi Tindakan

• Hipotensi Berat, • Bradikardia, dapat

disertai hipotensi tau hipoksis, terjadi akibat blok sampai T2

• Hipoventilkasi• Trauma Pembuluh

darah• Trauma saraf• Mual muntah• Gangguan

pendengaran • Blok spinal tinggi, atau

spinal total.

Komplikasi Pasca Tindakan

• Nyeri tempat suntikan

• Nyeri punggung• Nyeri kepala

karena kebocoran likuor

• Retensio urin• Meningitis

ANESTESI EPIDURAL• Blokade saraf dengan menempatkan obat di ruang epidural

(peridural, ekstradural). • Ruang ini berada di antara ligamentum flavum dan durameter.

Bagian atas berbatasan dengan foramen magnum di dasar tengkorak dan di bawah dengan selaput sakrokoksigeal.

• Kedalaman ruang ini rata-rata 5 mm dan di bagian posterior kedalaman maksimal pada daerah lumbal.

ANESTESI EPIDURALIndikasi anesthesia epidural• pembedahan dan penanggulangan nnyeri paska bedah• tatalaksana nyeri saat persalinan• penurunan tekanan darah saat pembedahan supaya tidak

banyak perdarahan• tambahan pada anesthesia umum ringan karena penyakit

tertentu pasien

ANESTESI EPIDURALTeknik 1. Pada L3-L4, posisi seperti anestesia spinal2. Teknik mengenali ruang epidural

a. Teknik hilangnya resistensib. Teknik tetes tergantung

3. Uji dosis4. Cara penyuntikkan setiap 3-5 menit sebanyak 3-5 mL

ANESTESI EPIDURAL• Anestetik yang biasa digunakan:

o Lidokaino Bupivakain

• Komplikasi:o Blok tidak meratao Depresi kardiovaskulero Hipoventilasio Mual-muntah

ANALGESIA KAUDAL• Anestesi ditempatkan di ruang kaudal melalui hiatus sakralis.

Indikasi:Bedah di daerah sekitar perineum, anorektal misalnya hemoroid,

fistula.

Kontraindikasi• Seperti analgesia spinal dan epidural

ANALGESIA REGIONAL INTRAVENA• = Bier Block• Bedah singkat (45 menit) pada lengan atau tungkai.• Prosedur:1. pasang kateter vena pada kedua punggung tangan2. eksanguinasi (mengurangi darah) pada sisi tangan yang akan dibedah dengan

menaikan tangan dan peraslah lengan secara manual atau dengan bantuan perban elastik (eshmark bandage) dari distal ke proksimal

3. pasang torniket atau manset ganda dan bagian proksimal dikembangkan dahulu sampai 100 mmHg diatas tekanan sistolik supaya darah arteri tidak masuk kelengan dan tentunya juga darah vena tidak akan ke sistemik. Perban elastik dilepaskan.

ANALGESIA REGIONAL INTRAVENA4. suntikan lidokain atau prilokain 0,5% 0,6 ml/kgBB melalaui kateter

dipunggung tangan dan untuk tungkai lewat vena punggung kaki dosis 1-1,2 ml/kgBB. Analgesia tercapai dalam waktu 5-15 menit dan pembedahan dapat dimulai.

5. setelah 20-30 menit atau jika pasien tidak nyaman/nyeri, kembangkan manset distal dan kempiskan manset proksimal.

6. setelah pembedahan selesai, deflasi manset dilakukan secara bertahap, buka tutup selang selama beberapa menit untuk menghindari keracunan obat.

Anestesia lokal

ANESTETIK LOKALAnestetik lokal dibagi menjadi dua golongan:• Golongan ester (-COOC-)

Kokain, benzokain, ametocaine, prokain, tetrakain

(pontocaine), kloroprokain.• Golongan amida (-NHCO-)

Lidokain, mepivakain, prilokain, bupivakain,

etidokain, dibukain, ropivakain, levobupivacaine. 

MEKANISME KERJA ANESTESIA LOKAL

Obat bekerja pada reseptor spesifik pada saluran natrium (sodium channel), mencegah peningkatan permeabilitas sel saraf terhadap ion natrium dan kalium, sehingga terjadi depolarisasi pada selaput saraf dan hasilnya tak terjadi konduksi saraf.

EFEK SAMPING• Sistem kardiovaskuler: depresi automatisasi miokard, depresi

kontraktilitas miokard, dilatasi arteriolar, disritmia (dosis besar).• Sistem pernapasan: relaksasi otot polos bronkus.• Sistem saraf pusat: parestesia lidah, pusing, kepala terasa ringan,

tinnitus, pandangan kabur, agitasi, twitching, depresi pernapasan, tidak sadar, konvulsi, koma.

• Imunologi: reaksi alergi.• Sistem musculoskeletal: miotoksik.

BEBERAPA ANESTETIK LOKAL YANG SERING DIGUNAKAN

• Kokain.• Prokain.• Kloroprokain.• Lidokain.• Bupivakain.• EMLA (Eutectic Mixture of Local Anesthetic).• Ropivakain dan levobupivakain.

Tabel Perbandingan Golongan Ester dan AmidaKlasifikasi Potensi Mula Kerja Lama Kerja

(menit)Toksisitas

EsterProkainKloroprokainTetrakain

1 (rendah)3-4 (tinggi)8-16 (tinggi)

CepatSangat cepatLambat

45-6030-4560-180

RendahSangat rendahSedang

AmidaLidokainEtidokainPrilokainMepivakainBupivakainRopivakainLevobupivakain

1-2 (sedang)4-8 (tinggi)1-8 (rendah)1-5 (sedang)4-8 (tinggi)4 (tinggi)4 (tinggi)

CepatLambatLambatSedangLambatLambatLambat

60-120240-48060-12090-180240-480240-480240-480

SedangSedangSedangTinggiRendahRendah

Tabel penggunaan anastetik lokalTopikal

Infiltrasi

Blok Saraf

ARIV Epidural

Spinal Intratekal

EsterProkainKloroprokainTetrakain

--+

++-

++-

---

-+-

+-+

AmidaLidokainEtidokainPrilokainMepivakainBupivakainRopivakainLevobupivakain

+------

+++++++

+++++++

+-+----

+++++++

+---+++

• DEFINISIo (goiter) adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena

pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya.

STROMA NODOSA

• FISIOLOGIo Eutiroidismeo Hipotioridismeo Hipertiroidisme

• KLINISo Struma Toksiko Struma Non Toksik

KLASIFIKASI STRUMA

• Adalah suatu keadaan hipertrofi pada kelenjar tiroid yang disebabkan stimulasi kelenjar tiroid yang berada di bawah normal sedangkan kelenjar hipofisis menghasilkan TSH dalam jumlah yang meningkat

• struma semacam ini biasanya tidak menimbulkan gejala kecuali pembesaran pada leher yang jika terjadi secara berlebihan dapat mengakibatkan kompresi trakea

EUTIROIDISME

• Adalah kelainan struktural atau fungsional kelenjar tiroid sehingga sintesis dari hormon tiroid menjadi berkurang

• Gejala hipotiroidismeo penambahan berat badan, sensitif terhadap udara dingin, dementia, sulit berkonsentrasi,

gerakan lamban, konstipasi, kulit kasar, rambut rontok, mensturasi berlebihan, pendengaran terganggu dan penurunan kemampuan bicara.

HIPOTIROIDISME

• Adalah respon jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik hormon tiroid yang berlebihan

• Gejala hipertiroidisme o berat badan menurun, nafsu makan meningkat, keringat berlebihan, kelelahan, leboh suka udara

dingin, sesak napas. Selain itu juga terdapat gejala jantung berdebar-debar, tremor pada tungkai bagian atas, mata melotot (eksoftalamus), diare, haid tidak teratur, rambut rontok, dan atrofi otot.

HIPERTIROIDISME

• Struma toksik dapat dibedakan atas dua yaitu struma diffusa toksik dan struma nodusa toksik

• Struma diffusa toksik (tiroktosikosis) merupakan hipermetabolisme karena jaringan tubuh dipengaruhi oleh hormon tiroid yang berlebihan dalam darah.

• Penyebab tersering adalah penyakit Grave (gondok eksoftalmik/exophthalmic goiter)

STRUMA TOKSIK

• Struma non toksik dibagi menjadi struma diffusa non toksik dan struma nodusa non toksik.

• Struma non toksik disebabkan oleh kekurangan yodium yang kronik

• Struma ini disebut sebagai simple goiter, struma endemik, atau goiter koloid

STRUMA NON-TOKSIK

• Ultrasonografi (USG)• Scan Tiroid• Biopsi Aspirasi Jarum Halus• Biopsi

PENUNJANG

• Operasi/Pembedahan• Terapi Supresi TSH• Terapi radio-iodin

PENATALAKSAAN

• Karsinoma tiroid yang berdiferensiasi baik sebaiknya dieksisi secara bedah

• Selain mengangkat lesi primer, diagnosis histologis dan penentuan stadium juga dapat dilakukan

• Metode yang ada lobektomi atau tiroidektomi total• Lobektomi subtotal sebaiknya tidak dilakukan karena dapat

menimbulkan risiko operasi untuk tindakan berikutnya

PEMBEDAHAN

• Terapi Supresi TSHo Levotiroksin → Menekan TSH hingga kadar 0,1 – 0,05 IU/Lo Baru diberikan pasca tiroidektomi total

• Terapi Radio-iodino Baru diberikan pada pasien yang telah lobektomi total, namun, pada scan tiroid masih tampak

sisao Sebagai terapi utama tidak dianjurkan

LIPOMA

DEFINISILipomaTumor jinak terdiri dari jaringan lemak. Mereka adalah bentuk paling umum dari jaringan lunak tumor. Lipoma yang lembut untuk menyentuh, biasanya bergerak, dan biasanya tidak sakit. Banyak lipoma kecil (di bawah satu sentimeter diameter) tapi bisa memperbesar ke ukuran lebih besar dari enam sentimeter. Lipoma biasanya ditemukan pada orang dewasa 40-60 tahun, tetapi juga dapat ditemukan pada anak-anak.

Jenis lipoma• Angiolipoleiomyoma adalah, diperoleh soliter, bintil acral tanpa gejala, ditandai dengan dibatasi subkutan histologis tumor-baik yang terdiri dari sel-sel otot polos, pembuluh darah, jaringan ikat, dan lemak. • Angiolipoma adalah nodul subkutan yang menyakitkan, memiliki semua fitur lain dari lipoma khas. • lipoma Chondroid yang mendalam, perusahaan, tumor kuning yang khas terjadi pada kaki perempuan. • lipoma adalah suatu kondisi bawaan langka yang mungkin atau tidak dapat hadir dengan gejala. Lipoma biasanya relatif kecil dengan diameter sekitar 1-3 cm, tetapi dalam kasus yang jarang mereka dapat tumbuh selama beberapa tahun menjadi "raksasa lipoma "yang melintasi 10-20 cm dan berat sampai 4-5 kg. • Hibernoma adalah lipoma dari lemak coklat .

• sel gelendong lipoma intradermal berbeda dalam hal itu paling umum mempengaruhi perempuan, dan memiliki distribusi yang luas, yang terjadi dengan frekuensi yang relatif sama di kepala dan leher, batang, dan atas dan ekstremitas bawah.

• fibrolipoma Neural adalah pertumbuhan berlebih dari jaringan lemak-FIBRO sepanjang batang saraf yang sering menyebabkan kompresi saraf.

• lipoma pleomorfik , seperti -sel gelendong lipoma , terjadi karena sebagian besar di punggung dan leher pria lanjut usia, dan ditandai oleh sel raksasa bunga kecil dengan inti yang tumpang tindih.

• Spindle-sel lipoma adalah lambat, tumbuh tumor-asimtomatik subkutan yang memiliki kegemaran untuk leher, punggung belakang, dan bahu pria yang lebih tua.

• lipoma subkutan superfisial, yang umum jenis yang paling dari lipoma, terletak tepat di bawah permukaan kulit. Sebagian besar terjadi pada batang , paha dan lengan , meskipun mereka dapat ditemukan di mana saja di tubuh mana lemak berada.

Prevalensi Sekitar satu persen dari populasi umum memiliki suatu lipoma. Tumor ini dapat terjadi pada usia berapa pun, tetapi yang paling umum pada usia pertengahan, sering muncul pada orang 40-60 tahun. lipoma kutaneus jarang pada anak-anak , tetapi tumor ini dapat terjadi sebagai bagian dari penyakit warisan.

Etiologi • Diturunkan • Genetik studi pada tikus dari laboratorium Santa J. Ono telah

menunjukkan hubungan antara HMG IC gen (sebelumnya diidentifikasi sebagai gen yang berhubungan dengan obesitas) dan pengembangan lipoma.

• Lipoma sering sekali berhubungan dengan alterasi dari kromosom 12q, 6p, dan 13q.

Pengobatan • Biasanya, perawatan lipoma yang tidak diperlukan, kecuali jika

tumor menjadi menyakitkan atau membatasi gerakan. Mereka biasanya dihapus karena alasan kosmetik, jika mereka tumbuh sangat besar, atau untuk histopatologi untuk memeriksa bahwa mereka bukan jenis yang lebih berbahaya tumor seperti liposarcoma .

• Lipoma biasanya dihilangkan dengan eksisi sederhana. removal sering bisa dilakukan di bawah bius lokal, dan memakan waktu kurang dari 30 menit. Hal ini menyembuhkan sebagian besar kasus, dengan sekitar 1-2% dari lipoma berulang setelah eksisi

• Liposuction biasanya hasil kurang parut , namun dengan lipoma besar mungkin gagal untuk menghapus seluruh tumor, yang dapat mengakibatkan pertumbuhan kembali.

Konservatif Mesoterapi • Mesoterapi adalah terapi dengan injeksi NSAIDS, enzim dan

hormon.• Namun sekarang yang sering digunakan adalah lecithin

(phosphatidylcholine isoproterenol) yang mempunyai efek lipolitik.

• 2. Operatif Simple surgical excisionInsisi dilakukan pada kulit hingga ke pseudokapsul lipoma, kemudian masa direseksi.  Setelah pendarahan dihentikan, dijahit dengan absorbable suture setelah itu luka ditutup (pressure dressing) selama 24 jam untuk mencegah terjadinya hematoma atau seroma

• Squeeze teknik ( lipoma superficial yang kecil) Insisi selebar ¼ diameter lipoma dilakukan dan bagian tepi lipoma ditekan supaya massa tersebut keluar. Kemudian dilakukan diseksi dan kuret

• Liposuction Teknik yang bagus untuk angiolipoma,     adiposis dolorosa dan sindroma Madelung. Kebaikan teknik ini adalah berkurangnya masa operasi dan insisi lebih kecil

Teknik Operasi• Bersihkan daerah operasi dengan tindakan aseptik.• Lakukan anestesi lokal field blok infiltrations dengan lidocaine 2%   • Tandai batas insisi  yang akan dilakukan, linier, dengan panjang sejajar dengan garis Langers• Insisi kulit sampai subkutis. Sampai jaringan adipose• Pegang tepi insisi dengan klem dan angkat• Lakukan diseksi tumpul dengan klem menelusuri masa kesekelilingnya• Jepit bagian masa dengan klem, angkat dan teruskan diseksi tumpul• Jika masa sudah terangkat, potonglah jaringan bagian bawah• Perdarahan dirawat• Jahit luka operasi lapis demi lapis.• Kirim masa untuk pemeriksaan patologi anatomi

PROGNOSISLipoma jarang mengancam nyawa dan lipoma subkutan yang sama, tidak kondisi serius. Lipoma tumbuh di organ internal dapat menjadi lebih berbahaya, misalnya lipoma di saluran pencernaan bisa menyebabkan perdarahan, ulserasi dan penghalang menyakitkan. transformasi ganas dari lipoma menjadi liposarcomas sangat langka dan liposarcomas kebanyakan tidak diproduksi dari pra- ada lesi jinak, meskipun beberapa kasus transformasi ganas telah diuraikan untuk dan ginjal lipoma tulang. Lipoma Deep memiliki kecenderungan yang lebih besar untuk kambuh dari lipoma dangkal, karena operasi pengangkatan lipoma lengkap dalam adalah tidak selalu memungkinkan.