LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA HEBEFRENIK

Oleh:

Frentya Maya Anggi W , S.Ked NIM. 042010101005

Pembimbing:

dr. Justina Evy Tyaswati Sp. KJ

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS JEMBER

1

2009LAPORAN KASUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. Z

Umur : 30 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Ponjen-Kencong

Suku Bangsa : Jawa

Status Pernikahan : Belum Menikah

Pendidikan : SMU

Pekerjaan : Tani

Tanggal Pemeriksaan : 18 Juni 2009

II. ANAMNESA

a. KELUHAN UTAMA

Pasien sering bicara sendiri, marah-marah dan memukuli ayahnya

b. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

AUTOANAMNESIS

Wawancara dengan pasien dilakukan di salah satu ruang pemeriksaan di

Poli Psikiatri RSD Dr. Soebandi Jember. Ketika pasien dipanggil masuk dan

didampingi kakak dan pamannya, pasien hanya diam saja dan langsung duduk

di ruang pemeriksaan. Pandangan pasien tampak kosong dan tidak

memperhatikan pemeriksa, pasien diam dan sering menggerakkan kakinya.

Ketika ditanya tentang identitasnya, siapa namanya pasien menjawab dia

bernama Zaelani dan saat ditanya berapa umurnya, dia hanya menjawab

mulai tahun 1978 sekarang 2009, setelah menjawab pasien diam kembali

sambil menggerak-gerakkan kakinya (saat ditanya ke kakak dan pamannya

sekarang umurnya 30 tahun). Ketika ditanya dimana alamat rumahnya, dia

menjawab di sebelah masjid, saat ditanya masjid mana, dia menjawab di

2

Kencong, kemudian pamannya menjelaskan kalau rumahnya benar di dekat

masjid An-Nur Ponjen Kencong. Saat ditanya dengan siapa datang kesini dan

kenapa, pasien menyatakan dia datang diantar oleh kakak pertamanya dan

pamannya, dia tidak tahu mengapa dibawa ke rumah sakit padahal dia tidak

sakit.

Saat ditanya dia tinggal serumah dengan siapa saja, pasien menyatakan dia

tinggal sendiri, ibu sudah meninggal dan saat ditanya ayah dimana dia

menjawab tidak tahu. Waktu ditanya apakah sudah menikah dan mempunyai

anak, pasien menjawab sudah menikah dan punya tiga orang anak yang masih

kecil, padahal sebenarnya pasien belum menikah.

Ketika ditanya tentang apa yang dirasakan sekarang, pasien menyatakan

kalau dia tidak merasakan apa-apa. Saat ditanya kerja apa, pasien menjawab

kerja tani, bertani apa, pasien menjawab nanam ketela dan langsung cerita

seputar tanaman yang dia tanam yang tidak jelas maksudnya dan sulit

dimengerti. Menurut keluarga, pasien sering mukul ayahnya dan sering keluar

dari rumah. Saat ditanya hal itu pasien menjawab tidak pernah mukul

ayahnya, setelah ditanya lebih lanjut akhirnya pasien cerita kalau ayahnya

sudah dilarang angkat kayu tapi tidak mau, menurut dia ayahnya bisa terbakar

karena yang diangkat adalah kayu bakar. Saat ditanya kenapa sering keluar

rumah, pasien menjawab dari pada rumahnya hancur, kenapa bisa hancur,

pasien menjawab kalau lantai rumahnya sudah jelek mau diganti keramik

karena keramik itu lebih bagus, selanjutnya pasien menjelaskan tentang

keramik yang sulit dimengerti maksudnya.

Ketika ditanya cita-citanya apa, pasien menjawab tidak ada padahal

menurut keluarga, pasien dulu ingin jadi tentara tetapi tidak diterima. Saat

ditanya apa dulu mau jadi tentara, pasien menjawab iya dulu, sejak ibu

meninggal sudah tidak lagi, dulu pernah tes tetapi tidak lulus karena tinggi

badannya kurang. Kemudian pasien mengeluarkan rokok dan uangnya untuk

dilihatkan pada kakak dan pamannya. Ketika dsuruh membaca tulisan yang

ada di rokoknya, pasien bilang tidak bisa membaca, menurut dia pilot bisa

membaca karena pilot itu pintar, kalau dia cuma tani jadi tidak bisa membaca.

3

Saat disuruh menghitung jumlah uangnya pasien dapat menghitung dengan

benar.

Berikutnya saat ditanya berapa kali pasien mandi dalam sehari, dia

menjawab dua kali sehari. Sholatnya bagaimana, pasien menjawab tidak

pernah sholat, mengapa tidak pernah sholat, pasien hanya bilang tidak apa-

apa. Saat ditanya apakah sering mendengar bisikan-bisikan atau melihat

sesuatu yang tidak didengar atau dilihat orang lain, pasien menjawab tidak

pernah mendengar apa-apa dan tidak pernah melihat bayangan-bayangan, dia

tinggal di rumah cuma sendiri.

HETEROANAMNESIS

Heteroanamnesis dilakukan pada kakak dan paman pasien di tempat yang

sama. Paman pasien menyatakan pasien tiba-tiba bicara ngelantur sendiri,

tertawa sendiri, bernyanyi, berjoget, kadang marah-marah sudah sejak lima

tahun ini, suasanan hatinya sering berubah-ubah tanpa ada sebab yang jelas.

Ketika marah pasien sering memukuli ayahnya dengan besi, dua minggu yang

lalu hal itu terjadi, sejak kejadian itu ayah pasien sekarang tinggal bersama

kakak pertamanya. Pasien juga sering keluar, kadang di luar mukuli orang-

orang, sehingga keluarga pasien jadi khawatir. Saat malampun juga seperti

itu, pasien susah tidur dan akhirnya keluar rumah.

Awalnya dulu memang pasien sudah sakit seperti ini tapi kakak pasien

lupa kapan tepatnya lebih kurang lima tahun yang lalu sejak pasien tidak

diterima masuk TNI, sejak saat itu pasien sering melamun dan pandangan

kosong, keluar rumah seperti orang ling-lung, lama-kelamaan menjadi

tambah parah. Pasien tidak pernah di bawa berobat ke rumah sakit. Oleh

keluarga hanya dibawa ke dukun dan pasien sempat dirawat dirumah dukun

selama tiga bulan, setelah pasien dirawat di rumah dukun keadaan pasien

membaik dan pasien dipulangkan. Beberapa bulan kemudian pasien kumat

lagi, oleh keluarga dibawa ke mantri dan diberi suntikan penenang. Karena

keadaan pasien yang tidak membaik juga dan bertambah parah seluruh

4

keluarga menganjurkan untuk di bawa ke Poli Psikiatri RSD Dr. Soebandi

Jember.

Pasien tinggal dirumah dengan ayahnya, ibunya sudah lama meninggal.

Sejak ayah pasien sering dipukul, keluarga memutuskan membawa ayahnya

ke rumah kakak pertama, sehingga sekarang pasien tinggal sendiri di rumah.

Ayahnya seorang petani, pasien juga membantu ayahnya bertani, akan tetapi

sekarang pasien tidak bejerja lagi. Kadang keluarga datang ke rumah pasien

untuk membawakan makanan dan melihat keadaan pasien.

Menurut kakak pasien, makan dan minumnya enak, setiap hari makanan

selalu dihabiskan, tidak pernah pilih-pilih makanan, apa saja yang diberikan

selalu dimakan. Masalah yang dihadapi pasien saat ini adalah susah tidur,

setiap malam pasien selalu terbangun dan keluar rumah, keluarnya tidak jelas

kemana, akan tetapi pasien tidak pernah lupa pulang. Kegiatan sehari-hari

pasien dirumah tidak ada, kalau tidak jalan-jalan keluar pasien hanya diam di

rumah saja.

Pasien belum menikah. Pendidikan terakhir pasien adalah SMU. Menurut

paman pasien, tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti pasien.

c. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Berdasarkan informasi dari kakak pasien, awal penyebab pasien menjadi

seperti ini karena lima tahun yang lalu pasien pernah mendaftar menjadi TNI

tetapi tidak diterima, sejak saat itu pasien sering melamun, seperti orang

bingung dan lama-kelamaan sakit pasien bertambah parah, misalnya pasien

sering mengamuk dan ngomel-ngomel tanpa sebab.

d. RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien pernah dibawa ke dukun dan sempat dirawat di rumah dukun

selama tiga bulan, setelah tiga bulan dirawat pasien pulang ke rumah karena

keadaannya sudah membaik. Beberapa bulan kemudian pasien kambuh lagi,

kemudian pasien dibawa ke mantri dan diberi suntikan penenang, karena

5

keadaan tidak juga membaik akhirnya pasien dibawa berobat ke Poli Psikiatri

RSD Dr. Soebandi.

e. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Disangkal, menurut kakak dan paman pasien tidak ada anggota keluarga

yang sakit seperti pasien saat ini.

f. RIWAYAT SOSIAL

1. Pendidikan : Sekolah Menengah Umum

2. Premorbid : Cenderung pendiam

3. Faktor Organik : (Tidak ditemukan)

4. Faktor Keturunan : Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti

pasien

5. Faktor Pencetus : Pasien gagal mengikuti tes masuk TNI

6. Faktor Psikososial : Hubungan pasien dengan anggota keluarga yang

lain baik

III. STATUS INTERNA

Kesadaran : Komposmentis

Tanda Vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Suhu : 37,1 C

Pernapasan : 22 x/menit

Thorax : Vesikuler +/+ Rhonki -/- Wheezing -/-

Cor : S1S2 Tunggal

Abdomen : Bising Usus N, soepel, timpani, nyeri tekan (-)

Extremitas : Atas : AH +/+ Oe -/-

Bawah : AH +/+ Oe -/-

6

IV. STATUS PSIKIATRI

Kesan Umum :

Pasien tampak seperti orang seusianya, berat badan dan tinggi badan dalam

batas normal, tidak ada cacat fisik dan gangguan gaya berjalan, pakaian

kurang rapi, kurang bersih, sikap badan dalam batas normal, ekspresi wajah

datar (tanpa ekspresi). Pasien selalu menggerakkan-gerakkan kakinya ketika

duduk, dan melihat-lihat sekitar.

Kontak :

Mata (+), Verbal (+)

Kesadaran :

Kualitatif : Psikotik Kuantitatif : GCS 4-5-6

Afek / Emosi :

Datar

Proses Berpikir :

Bentuk : Non Realistik

Arus : Tidak relevan/inkoheren

Isi : Pikiran tidak menentu

Persepsi :

Halusinasi Auditorik (-)

Intelegensi :

Dalam batas normal

Kemauan :

menurun

Psikomotor :

meningkat

V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia Hebefrenik

Aksis II : -

Aksis III : -

Aksis IV : Gagal masuk TNI

7

Aksis V : GAF Scale 70-61

VI. TERAPI

a. Farmakoterapi

Antipsikotik :

1. Lordopin 2 x 50 mg

2. Arkine 2 x 2 mg

b. Edukasi Lingkungan Keluarga

1. Memahami dan menerima keadaan pasien.

2. Membimbing dalam kehidupan sehari-hari, memberi kegiatan

sesuai minat dan kemampuan pasien.

3. Membawa pasien kontrol kembali tepat pada waktunya.

VII. PROGNOSIS

Dubia ad malam :

1. usia pasien saat pertama kali timbul : 25 tahun

2. mula timbulnya : kronik

3. tipe : skizofrenia hebefrenik

4. pengobatan : tidak pernah berobat

5. faktor keturunan : tidak ada

6. premorbid : pendiam dan tidak terbuka

7. faktor pencetus : gagal masuk TNI

8. sosio-ekonomi : hubungan dengan anggota keluarga baik, termasuk

kategori ekonomi kebawah

9. pendidikan: lulus SMU

10. dukungan keluarga: positif

8