LAPORAN KASUS

UJIAN

Nama : Raisa Desti Ardianty

Npm : 111170055

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI

CIREBON

2015

LAPORAN KASUS

I. Identitas

Nama : Ny. D

Usia : 30 tahun

Pendidikan terakhir: SD

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Karang Malang

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah, 11 tahun.

Masuk RS : 29-07-2015, 23:10 WIB

Nama Suami : Tn. H

Usia : 35 tahun

Pendidikan terakhir: SMP

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Karang Malang

II. Anamnesis

Keluhan utama: Keluar air air

Riwayat penyakit sekarang:

- Keluar air-air tiba-tiba sejak jam 22:00 WIB pada tanggal 29-07-2015 tanpa

mulas-mulas dan tanpa lendir dan darah

- Pelepasan darah (-), lendir (-).

- Pergerakan janin (+) yang dirasakan oleh ibu

- Periksa ANC (+) di Bidan, Imunisasi TT (1 kali)

- Keluhan pusing (-), sakit kepala (-), keputihan (-)

- Riwayat Hipertensi (-), Riwayat DM (-), Asma (-), Alergi Obat (-), Operasi (-)

- Alat kontrasepsi (+) Kb hormonal selama 3 tahun setelah kelahiran anak

pertama

- Buang air kecil (+), buang air besar (-)

- Ibu tidak merasakan adanya benjolan

Riwayat penyakit dahulu:

- Tidak ada riwayat penyakit hipertensi, diabetes melitus, asma, penyakit

jantung, penyakit paru, penyakit hati, penyakit darah alergi, dan trauma

- Tidak ada riwayat operasi

Riwayat keluarga:

- Tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga

- Tidak ada riwayat penyakit menular seksual pada pasangan

- Menikah 1 kali lamanya 11 tahun

Riwayat pemeriksaan ANC:

- Pemeriksaan ANC (+) di bidan swasta sebanyak > 6 kali

- Suntik TT sebanyak 1 kali

- HPHT : 23-10-2014

- HTP : 13-07-2015

Riwayat obstetrik:

- Anak I : (10 tahun), (perempuan), (persalinan pervaginam), (penolong Bidan),

(berat 3,3 kg)

- Riwayat abortus (-), dan kuretase (-)

- Riwayat infeksi nifas (-)

- Riwayat penyulit Kehamilan : Anemia (-)

Riwayat ginekologik:

- Riwayat penyakit saluran reproduksi (-)

- Riwayat operasi ginekologik (-)

Riwayat menstruasi:

- Menarche usia 15 tahun, haid teratur, lamanya 3-6 hari, jumlah darah < 80 ml,

2-3 kali pembalut per hari, nyeri menstruasi (-), nyeri payudara dan benjolan

(-)

Riwayat penggunaan kontrasepsi:

- Penggunaan KB (+), KB hormonal kombinasi selama 3 tahun setelah kelahiran

anak pertama

III. Pemeriksaan Fisik

Status generalis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Komposmentis, GCS : 15

Tanda-tanda vital :

- Tekanan darah : 110/70 mmHg

- Pulsasi : 84 x/menit

- Respirasi : 20 x/menit

- Suhu : 37,0 oC

Tinggi badan : 158 cm

Berat badan : 73 Kg

Kepala : Distribusi rambut normal, normopigmentasi, lesi (-), jejas

(-) , deformitas (-), wajah simetris, kontur kulit normal, Ca

(-/-) Sl (-/-)

Leher : Pembesaran KGB (-), Kelenjar Tiroid dalam batas normal,

deformitas (-), deglutisi normal.

Thoraks : Bentuk thorax normal, respirasi simetris, pernafasan

tertinggal (-), batas paru hepar normal, thrill (-), spider nervi

(-), iktus cordis (-), premitus taktil (+/+), Cor BJ I, II (+)

reguler G(-) M(-), Pulmo VBS: (+/+) Wh (-/-) Rh (-/-),

Premitus vokal (+/+), JVP normal.

Abdomen : Bentuk abdomen normal, letak umbilikus normal, hernia

umbilikalis (-), peristaltik (-), jejas (-), parut uterus (-), striae

(+), caput medusa (-), massa (-), Asites (-), peristaltik (> 15

kali/menit), bising usus (+),NT (-) DM (-), Cembung (+),

gravida 38-39 minggu

Ekstremitas : Edema (-), deformitas (-) akral hangat

Status Obstetrik

Pemeriksaan luar

Inspeksi : Besar sesuai kehamilan, striae gravidarum (+)

Palpasi :

- Leopold I: Teraba kepala TFU: 31 cm

- Leopold II: Punggung kiri

- Leopold III: Bokong

- Leopold IV: Divergen 3/5

HIS: 3x30’x10” DJJ: 132x/menit Zatuchni andros score: 6

Pemeriksaan dalam

V/V TAK, ǿ Lengkap, Hodge II, Porsio tipis lunak, Ketuban diamniotomi

mekoneal

IV. Pemeriksaan penunjang

Hb : 9,5 gr%

Leukosit : 18.000 /mm^3

Eritrosit : 4,91 mm^3

Hematokrit : 30 %

Trombosit : 338 mm^3

MCH : 21 pg

MCHC : 32 g/dl

MCV : 65 mikro m3

+ +

+ +

RDW CV : 15 %

RDW SD : 15 fL

Basofil : 0 %

Eosinofil : 0 %

Neutrofil batang : 0%

Neutrofil segmen : 93%

Limfosit% : 4%

Monosit% : 3%

V. Diagnosis

G2P1A0 Parturien aterm kala I fase aktif dengan letak sungsang

VI. Penatalaksanaan

- Cek DR

- Observasi Keadaan umum, tanda-tanda vital, DJJ, HIS, dan perdarahan

- Konsul dokter Sp.OG

VII. Prognosis

Qua ad vitam : ad bonam

Qua ad Functionam: ad bonam

Qua ad sanationam : ad bonam

VIII. Resume

Seorang pasien perempuan berusia 33 tahun datang ke IGD pukul 23:00

rujukan dari puskesmas dengan letak sungsang. Mulas-mulas sejak jam 11:00, mulas

masih jarang. Ketuban diamniotomi jam 23:30, ketuban mekoneal. Pelepasan darah

(+), lendir (+). Pergerakan janin (+) yang dirasakan oleh ibu. Buang air kecil (+).

Baru menikah 1 kali lamanya 9 tahun Pemeriksaan ANC (+) di bidan swasta

sebanyak 8 kali. Suntik TT sebanyak 2 kali HPHT: 11-10-2014 HTP: 17-07-2015.

Anak I, laki-laki, lahir tahun 2005, BBL: 3,1 Kg, di RSUD waled spontan karena

mekoneal Leopold I: Teraba kepala TFU: 31 cm. Leopold II: Punggung kiri. Leopold

III: Bokong. Leopold IV: Divergen 3/5. HIS: 3x30’x10” DJJ: 132x/menit Zatuchni

andros score: 6. Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan penunjang Hb: 9,5 gr%

Leukosit: 18.000 /mm^3 Eritrosit: 4,91 mm^3 Hematokrit: 30 % Trombosit: 338

mm^3. Diagnosis G2P1A0 Parturien aterm kala I fase aktif dengan letak sungsang.

Penatalaksanaan Cek DR, Observasi Keadaan umum, tanda-tanda vital, DJJ, HIS, dan

perdarahan, Konsul dokter Sp.OG

DAFTAR PUSTAKA

Wiknjisastro H, Safiudin AB, Rachimahadhi T, editor. Ilmu Kebidanan. Bina

Pustaka Sarwono Prawihardjo, Jakarta, 2000.

Mochtar R, Lutan D. Sinopsis Obstetri. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta,

1998.

Mansjoer A, TORCH. Editor Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI,

Setiowulan W, Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga, Jilid pertama,

MediaAuesculapius FKUI, Jakarta, 2011.

Cunningham FG, Gant FN, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Edisi 22. Jakarta:

EGC, 2010.