TIROIDEKTOMI

I. PENGERTIAN

Ada beberapa istilah yang berhubungan dengan tiroidektomi yang

biasa digunakan :

Tiroidektomi : pengangkatan kelenjar tiroid.

Lobektomi : pengangkatan satu lobus kelenjar tiroid.

Ismolobektomi : pengangkatan satu lobus kelenjar tiroid beserta

isthmusnya.

Subtotal tiroidektomi: mengangkat sebagian besar tiroid kedua

lobus (kiri-kanan) dengan menyisakan jaringan tiroid masing-

masing 2–4 gram.

1

Near total tiroidektomi: ismolobektomi dekstra dgn subtotal

lobektomi sinistra dan sebaliknya, sisa jaringan tiroid masing-

masing 1–2 gram.

Total tiroidektomi: pengangkatan “seluruh” kelenjar tiroid.

II. SEJARAH

Tiroid

Pembesaran kelenjar tiroid, pertama kali disinggung oleh

Bangsa Yunani (2700 BC), disebut sebagai bronchoceles atau

hernias of the windpipe. Kemudian digunakan nama Latin yaitu tumid

guttur, dalam bahasa Perancis disebutgoitre atau goiter (Anglikan).

Hieronymus Fabricius (1619) mengatakan goiter muncul dari kelenjar

tiroid.Thomas Wharton (1656) mengenalkan namaglandular tiroideae

(tiroid glands) dalam literatur Adenographia.

Sebelumnya, dianggap dua struktur terpisah disebut laryngeal

glands. Selama abad ke-18, tiroid dianggap sebagai satu kesatuan.

Kata tiroiddiartikan sebagai kelenjar yang berdekatan dengan

kartilago tiroid. Albrecht von Haller (1776) mengklasifikasikan sebagai

ductless organ.Awalnya berperan sebagai aesthetic space filler pada

leher anterior, kemudianvascular filtration device berkaitan dengan

sirkulasi otak.Kuartal I abad ke-19 mulai berkembang teori hubungan

2

kelenjar tiroid dengan fungsi tubuh, seperti istilah hipertiroidisme oleh

Parry (1825), kemudian oleh Graves & Von Basedow.

Myxedema pertama kali diterangkan oleh Curling

(1850).Reverdin & Kocher melakukan observasi myxedema pada

tiroidektomi.George Murray (1890) terapi lowtiroid function dengan

ekstrak tiroid.Kendall (1914) melakukan isolasi hormon tiroid, namun

baru disintesis tahun 1927.

Operasi Tiroid

Meski tidak diketahui siapa pertama kali melakukan tiroidektomi,

Kocher adalah predominant innovator dalam pembedahan tiroid,

beliau melakukan100 operasi tiroid dengan angka komplikasi

rendah.Emil Theodor Kocher (1841-1917) melakukan tiroidektomi

dengan preservasi kelenjar paratiroid dan nervus rekuren laringeus.

Menurunkan mortalitas dari 50% menjadi kurang dari 1%. Billroth

(sebelum 1877) mengatakan “the recurrent laryngeal nerve must be

identified & isolated”.

Von Mikulicz sebagai muridnya mengatakan “finishing touches

of our modern operation”.Aulus Cornelius Celcus tahun 30 masehi

mencetuskan istilah Strumectomy, yaitu membuang struma. Paul of

Aegina (607-690) mengatakan operasi struma harus hati-hati, karena

dapat mengenai arteri carotis dan nervus reccurentes. Albucasis, di

Baghdad pada tahun 1000 dilakukan tiroidektomi pertama yang

berhasil.

Roger Frugardi (1170) memperkenalkan 2 benang seton,

dikencangkan dua kali sehari, tetapi angka kematianlebih dari

40%.Lorentz Heister (1683-1758), Jerman mempublikasikan

tiroidektomi pertama di dunia (1752) dalam “Chirurgie”.

William Stewart Halsted, murid dari Kocher mendapatkan Nobel Prize

untuk pekerjaannya dalam kelenjar tiroid.

3

1906 : Menyembuhkan tetani pasca tiroidektomi dengan suplemen

paratiroid sapi

1908 : Tetani hubungan dengan kalsium

1920 : Buku “The Operative Story of Goiter The Author’s Operation”

Kazuo shimizudari Jepang pada tahun 1999 memperkenalkan

minimally invasive tiroidectomy

III. EMBRIOLOGI

Kelenjar tiroid adalah kelenjar endokrin yang pertama kali

tampak pada fetus. Tonjolan kelenjar ini berkembang sejak minggu ke

3–4 dan berasal dari penebalan entoderm dasar faring, penebalan ini

akan tumbuh kearah kaudal dan disebut divertikulum tiroid.

Akibat bertambah panjangnya embrio dan pertumbuhan lidah

maka divertikulum ini akanmengalami desensus sehingga berada di

bagian anterior leher dan bakal faring. Divertikulum ini dihubungkan

dengan lidah oleh satu saluran yang sempit yaitu duktus

tiroglosusyang muaranya terdapat pada lidah yaitu foramen cecum.

Divertikulum ini berkembang cepat membentuk dua lobus yang

tumbuh ke lateral sehingga terlihat kelenjar tiroid terdiri dari dualobus

lateralis dengan bagian tengahnya disebut isthmus. Pada minggu ke-7

perkembangan embrional kelenjar tiroid mencapai posisinya yang

4

terakhir pada ventral dari trakea yaitu setinggi vertebra C5,6,7 dan

Th1, dan secara bersamaan duktus tiroglosus akan hilang (akhir

minggu ke-5).

Variasi bentuk dan ukuran tiroid :

IV. ANATOMI

Kelenjar tiroid terdiri dari dua lobus (kiri dan kanan)

dihubungkan melalui isthmus, dan kadang-kadang terdapat lobus

piramidalis, berwarna coklat terang, kenyal. Lokasinya terdapat pada

anterior leher, vertebra CV-TI, berat 15-20g, panjang 4-5cm, lebar

2cm, tebal 2-4cm. Tebal isthmus 2-6 mm. Dikelilingi dua kapsul, yaitu

true capsule dan false capsule (perithyroid sheath, surgical capsule).

Pada sisi posterior melekat erat pada trakea dan laring (Ligamentum

suspensorium dari Berry).

5

Struktur Penting

Ventral: platysma, false capsule, m.sternotiroid, m.sternohyoid

Strap muscles (sternotiroid, sternohyoid, omohyoid, thyrohyoid)

Superior: kartilago tiroid

Posterolateral: carotid sheath dan m.sternocleidomastoid

Posterior: menempel dengan membrana cricotiroid dan cartilago

cricoid melalui Ligamentum of Berry.

Kelenjar paratiroid (4 buah) yang terletak di posterolateral

superior dan inferior. Di superior terletak di antara true dan false

capsule setinggi cartilago cricoid. Di inferior terletak anterior dari

n.laryangeus reccurens

Fascia superficialis dan deep fascia.

6

Organ-Organ Berdekatan :

Posterior dari sisi medialnya terdapat kelenjar paratiroid,

N.rekuren laringeus dan esofagus.

Esofagus terletak di belakang trakea dan laring,

sedangN.rekuren laringeus terletak pada sulkus trakeo-

esofagus.

Pada sisi posterior melekat erat pada trakea dan laring

(Ligamentum suspensorium dari Berry).

Ekstensi posterior dari tiap lobus berupaTubercles of

Zuckerkandl, sangat penting, karena berhubungan dengan N.

rekuren larungeus.

7

Kompartemen Fascia

A. Superficial Fascia : membungkus platysma.

B. Deep Cervical Fascia :

1. Superficial (Anterior or Investing) Layer : membungkus otot

trapezius dan sternocleidomasteodeus (SCM), strap

(infrahyoid) muscles.

2. Pretracheal (Middle) Layer : membungkus glandula Tiroid &

trachea. Vasa yang mensuplai tiroid berada profunda dari

fascia ini.

3. Prevertebral (Posterior) Layer

C. Carotid Sheath

Strap Muscle

Pada sebelah anterior kelenjar tiroid ditutupi otot pretrakealis

(m.sternohyoid dan m.sternotiroid) kanan dan kiri yang bertemu

padamidline, otot ini diinervasi oleh cabang akhir nervus kranialis

hipoglossus desendens dan yang kaudal oleh ansa hipoglossi.

8

Vaskularisasi

Vaskularisasi arteri tiroid dibagi menjadi tiga, yaitu :

1. A. tiroidea superior cabang dari a.karotis eksterna dan memberi

darah sebesar 15-20%. Sebelum mencapai kelenjar tiroid,

bercabang dua menjadi ramus ventral yang akan beranastomose

dengan arteri yang sama dari pihak lain dan ramus dorsal, yang

akan beranastomose dengan ramus ascendens a.tiroidea

inferior. Berdekatan dengan cabang eksterna n. laryngeus

superior.

2. A. tiroidea inferior lanjutan dari trunkus tiroservikalis yang berasal

dari a.subklavia, dan memberikan darah paling banyak yaitu 76-

78%. Tepat pada kutub kaudal kelenjar tiroid, arteri akan

bercabang dua yaitu ramus anterior dan ramus posterior yang

beranastomose dg cabang a.tiroidea superior.

3. A.tiroidea ima (1,5-2,2%), arteri ini berjalan kearah isthmus,

merupakan percabangan dari a.brakiosefalika / anonyma(2%),

atau dari arkus aorta (0,36%) atau arteri mamaria interna dan

memberi darah 1-2%. Arteri ini tidak selalu ada, kalau ada kadang

cukup besar sehingga bisa membahayakan pada waktu

trakeostomi.

9

Suplai tambahan dapat dari : ascending cervical artery, tracheal,

pharyngeal, dan esophageal branches, dan arteri laryngeal inferior

yang menyertai N. rekuren laryngeus.

Vaskularisasi Vena

Drainase vena dari kelenjar tiroid berawal dari pleksus venosus yang

kemudian bergabung menjadi tiga percabangan yaitu :

1. V.tiroidea superior yang menuju ke vena jugularis interna atau

vena fasialis,

2. V.tiroidea media ke vena jugularis interna,

3. V.tiroidea inferior ke vena brakiosefalika/ anonyma.

Pembuluh Limfe

Tiroid mempunyai jaringan saluran getah bening yang menuju

KGB di daerah laring diatas isthmus (Delphian node), KGB

paratrakeal dekat n.rekuren, KGB bagian depan trakea.

Dan dari kelenjar tersebut bergabung alirannya diteruskan ke

KGB rantai jugular.

10

Persarafan

Persarafan tiroid dibagi menjadi dua :

1. Simpatis

Kelenjar tiroid mendapat inervasi saraf simpatik yang berasal dari

ganglion servikalis yang berjalan bersama dengan arteri, saraf ini

berperan dalam mengatur aliran darah sesuai kebutuhan produksi

hormon.

2. Parasimpatis

a. N. Laringeus Superior

11

Di belakang tiroid menyusuri sulkus trakeo-esofageal

sepanjang jugular chain, terdiri dari :

Cabang eksterna yang menginervasi m.krikotiroid & m.

constrictor pharyngeal inferior, yangakan menegangkan

korda vokalis dengan mendorong bagian depan kartilago

tiroid.

Cabang interna yang masuk membran tirohyoid dan

menginervasi mukosa laring (diatas plika vokalis).

b. N. Laringeus Inferior (Rekuren)

Menginervasi semua otot-otot laring kecuali m. krikotiroid.

Juga sensorik untuk mukosa laring dibawah level plika

vokalis.

Bila cedera dapat mengakibatkan denervasi

m.cricoarytenoid posterior (the only abductor of the vocal

folds)

N.rekuren laringeus inferior yang perjalanannya disebelah

kanan dan kiri berbeda; yang kanan langsung menyilang

dari lateral ke medial, sedang yang kiri masih turun dulu

sampai arkus aorta baru kemudian kembali ke kranial

melalui sulkus trakeo-esofageal.

Nervus Laringeus rekuren dalam perjalanannya kadang -

kadang terlihat, kadang – kadang tidak terlihat, sesuai

dengan variannya. Hal ini harus menjadi pegangan

operator, bahwa meskipun tidak terlihat, Nervus laringeus

rekuren sebenarnya terletak dalam sulkus

trakheoosefagus.

12

Kelenjar Paratiroid

Berwarna kekuning-kuningan, dengan diameter 4-7mm, mirip

jaringan lemak, biasanya ditemukan 4 buah, dua buah dikutub atas

tiroid dan dua buah dikutub bawah, berat keseluruhan 120-140mgr.

Untuk membedakan dengan lemak, di samping lokasi yang

13

menempel pada kelenjar tiroid, kelenjar paratiroid mempunyai massa

jenis yang lebih besar diandingkan dengan lemak, sehingga apabila

dimasukkan ke dalam air, kelenjar paratiroid akan tenggelam.

Suplai darah paling sering dari a. tiroidea inferior. Drainase

vena melalui vena tiroidea superior, media, & inferior. Bila

vaskularisasi terganggu, dapat dilakukan autograft kedalam m.

sternocleidomastoideus, strap muscles atau lengan bawah.

V. INDIKASI dan KONTRAINDIKASI OPERASI TIROID

Indikasi :

1. Suspek malignancy atau keganasan

2. Gejala kompresi atau penekanan ke organ sekitar

3. Hipertiroid

4. Kosmetik

Kontraindikasi :

Inoperable tumor (sudah ekstensi ke struktur organ lain: trachea,

esofagus, dll).

VI. TEKNIK OPERASI

1. Posisi penderita telentang, leher ekstensi dg ganjal bantal

dibawah pundak penderita, posisi meja sedikit “head up”, dg

sudut 20 derajat (reverse Trendelenburg).

14

2. Kepala diletakkan diatas donut baloon, yakinkan posisi dagu

sejajar dg long axis tubuh pada garis median.

3. Desinfeksi lapangan operasi dg batas lateral: tepi depan

m.trapezius, batas atas: bibir bawah, batas bawah: kosta 3.

4. Dibuat marker untuk insisi dg menggunakan silk 2-0 pada

lipatan kulit leher ± 2 jari diatas sternal notch (atau 1 cm

dibawah kartilago krikoid), memanjang sampai ke tepi anterior

sternokleidomastoid.

5. Insisi kulit, subkutis dan platysma, sekaligus menjadi satu flap,

untuk mencegah perdarahan, edema, dan perlengketan pasca

operasi.

15

6. Klem lurus (5 bh) pada

dermis untuk traksi.

Pertama kali flap atas.

Diseksi dapat dikerjakan

secara tumpul, atau

secara tajam

menggunakan kauter

atau skalpel.

16

7. Diseksi tumpul dengan jari atau kassa pada batas platysma

dengan loose areolar tissue dibawahnya, tepat superfisial dari

vena jugularis anterior. Diseksi dilakukan ke arah kaudal

(sampai sternal notch) dan kranial (sampai terlihat cartilago

tiroidea) dan dibuat flap yang difiksasi ke kain drapping.

8. Insisi fascia coli

superficialis secara

vertikal pada garis

tengah strap muscle

hingga batas bawah

sampai level sternal

notch, batas atasnya sampai cartilago tiroid.

9. Diseksi tumpul pertengahan strap muscles sampai fascia colli

profunda.

10. Strap muscle (m.sternohyoid

dan m.sternotiroid) diretraksi

ke kiri dan ke kanan.

11. Dilakukan pemisahan kelenjar

tiroid pada cleavage plane

(antara kel.tiroid dengan

m.sternokleidomastoideus).

17

12. Pada tumor yang besar dapat dilakukan pemotongan strap

muscle secara horizontal di 1/3 proksimalnya (seproksimal

mungkin) setelah sebelumnya v.jugularis anterior diligasi.

18

13. Dilakukan diseksi tumpul dan tajam mulai dari tiroid di bagian

tengah dengan mengidentifikasi v.tiroid media.

14. Vena tiroid media diligasi dan dipotong.

15. Profunda dari vena ini, kelj. Paratiroid & RLN dapat

diidentifikasi.

19

16. Diseksi dilanjutkan ke pool bawah dg mengidentifikasi arteri dan

vena tiroidea inferior, juga harus diidentifikasi dan preservasi

n.rekuren laringeus yang terletak di daerah sulkus trakeo-

esofageal, umumnya berjalan di antara bifurcatio arteri tiroidalis

inferior.

17. Ligasi a. tiroidea inferior distal dari suplai ke paratiroid.

18. Vena tiroidea inferior pada pool bawah tiroid diligasi dg silk 2/0

pada 2 tempat dan dipotong diantaranya.

19. Untuk melakukan subtotal lobektomi maka dengan

menggunakan klem lurus dibuat ‘markering’ pada jar tiroid

20

diatas n.rekuren dan kel.paratiroid atas bawah dan jaringan

tiroid disisakan sebesar satu ruas jari kelingking penderita (± 6-8

gram).

20. Identifikasi arteri dan vena tiroidea superior pada pool atas

tiroid, kemudian dibuat 2 (3) ligasi pada pembuluh darah tadi

dan dipotong diantaranya, yang diligasi betul-betul hanya

pembuluh darah saja.

21. Untuk hindari cedera n. laringeus superior : hindari kauter &

diseksi dari medial ke lateral.

22. Kelenjar paratiroid dilepaskan dari kel.tiroid, sambil dipreservasi

arteri yang memperdarahinya.

23. Diseksi dilanjutkan kearah isthmus (pada cleavage plane),

ligamentum Berry dan isthmus diklem dan dipotong.

24. Perhatian : a & v kecil (laryngeal inferior) yang biasanya

menembus posterior lig. Berry sisi cranial / pada lokasi RLN

memasuki m. krikotiroid à pressure / Gelfoam.

21

25. Dilakukan penjahitan “omsteking” (jahit ikat) CCG 3-0

(continuous interlocking) pada jaringan tiroid yang diklem tadi.

26. Kontrol perdarahan, terutama dilihat pada vasa tiroidea

superior.

27. Setelah klj. Tiroid terangkat à inspeksi apakah kelj. Paratiroid

ikut terangkat.

28. Cuci dg NaCl fisiologis (Shah : irigasi luka dengan Bacitracin

sol.)

29. Posisi leher dikembalikan dg mengambil bantal dibawah pundak

penderita.

30. Evaluasi ulang, rawat perdarahan.

31. Pasang drain Penrose (Shah) melalui celah pada luka atau

Redon no.12 yang ditembuskan ke kulit searah dg tepi sayatan

luka operasi, kemudian difiksasi dg silk 3/0.

32. Kalau kelenjar paratiroid terambil, sebelum menutup luka

operasi kelenjar paratiroid ditanam (replantasi) pada m. SCM,

strap muscles atau otot lengan bawah. Dipotong-potong setebal

1 mm dan ditanamkan dalam kantong-kantong secara terpisah.

22

33. Strap muscle diaproksimasikan dengan jahitan interrupted CCG

3-0.

34. Platysma didekatkan dan dijahit interrupted dg chromic 3/0.

35. Kulit dijahit secara subkutikular dgn benang sintetis 4/0.

36. Luka operasi ditutup dg kassa steril.

37. Pada waktu ekstubasi, perhatikan keadaan pita suara dg

melihat laring menggunakan laringoskop, adakah parese /

asimetri pada korda vokalisnya.

23

VII. KOMPLIKASI OPERASI

1. Komplikasi Awal :

a. Perdarahan

b. Paralise n.rekuren laringeus

c. Paralise n.laringeus superior

d. Trakeomalasia

e. Infeksi

f. Tetani hipokalsemia

g. Krisis tiroid (tiroid storm)

2. Komplikasi Lanjut :

a. Keloid

b. Hipotiroid

c. Hipertiroid yang kambuh

Penanganan Komplikasi :

1. Hipoparatiroidisme

a. Terjadi sekitar 0,6-2,8%

b. Klinis: baal-baal, baal ujung jari, gelisah, spasme carpopedal

(tetani)

c. Terapi :

10 cc Calcium Gluconas IV dilanjutkan pemberian kalsium oral

1,5-2 g per hari atau Calcitriol (Rocatrol) 0,25 – 10 microgram,

2 kali sehari.

2. Tiroid Storm

Dapat dicetuskan bila terdapat trauma atau stress

surgical.Mortalitas ±75% jika tidak ditangani dengan baik.

Gejala :

Febris

Delirium

24

Kejang

Diare

Muntah

Takikardia

Congestive heart failure

Berkeringat

Terapi :

Hentikan operasi / manipulasi tiroid

Oksigen

Bolus D 40% (large dose)

Beta bloker (propranolol) 40 – 60mg p.o. tiap 4 jam atau 2 mg

iv selama 4 jam

PTU 1200 – 1500 mg/ hari (200-250 mg/ 4 jam peroral)

Methimazole 120 mg/ hari (20 mg/ 4 jam peroral) atau

carbimazole 14-40 mg peroral

Lugolisasi (KI 5 gtt/ 6 jam)

Dexamethason 2 mg / 6 jam iv

Antipiretik

Koreksi elektrolit

Cegah hipotermi

VIII. EVALUASI PASCA OPERASI

Drain diobservasi produksinya, bila dalam 1 jam pertama

produksinya > 100 cc atau apabila sampai timbul gangguan nafas

maka perlu disiapkan re-open untuk eksplorasi dan hemostasis

Bila produksi < 10 cc / 24 jam, serous, drain bisa dilepas

25

Rawat luka pada hari ke-3 (atau pada saat lepas drain), evaluasi

infeksi nosokomial.

Penderita boleh pulang sehari setelah lepas drain.

Angkat jahitan hari ke-7, evaluasi infeksi nosokomial.

Pemberian Tyrax ( Tiroksin ) dilakukan pada pasien yang

dilakukan total tiroidektomi selama hidupnya, dengan tujuan

sebagai terapi substitusi dan supresi TSH endoen. Diberikan tiap

pagi sebelum aktifitas, dengan dosis 1,6 – 2,2 micro gram/kg

BB/hari. atau 100 micro gram/hari dalam bentuk tablet.

26