TIROIDEKTOMI
I. PENGERTIAN
Ada beberapa istilah yang berhubungan dengan tiroidektomi yang
biasa digunakan :
Tiroidektomi : pengangkatan kelenjar tiroid.
Lobektomi : pengangkatan satu lobus kelenjar tiroid.
Ismolobektomi : pengangkatan satu lobus kelenjar tiroid beserta
isthmusnya.
Subtotal tiroidektomi: mengangkat sebagian besar tiroid kedua
lobus (kiri-kanan) dengan menyisakan jaringan tiroid masing-
masing 2–4 gram.
1
Near total tiroidektomi: ismolobektomi dekstra dgn subtotal
lobektomi sinistra dan sebaliknya, sisa jaringan tiroid masing-
masing 1–2 gram.
Total tiroidektomi: pengangkatan “seluruh” kelenjar tiroid.
II. SEJARAH
Tiroid
Pembesaran kelenjar tiroid, pertama kali disinggung oleh
Bangsa Yunani (2700 BC), disebut sebagai bronchoceles atau
hernias of the windpipe. Kemudian digunakan nama Latin yaitu tumid
guttur, dalam bahasa Perancis disebutgoitre atau goiter (Anglikan).
Hieronymus Fabricius (1619) mengatakan goiter muncul dari kelenjar
tiroid.Thomas Wharton (1656) mengenalkan namaglandular tiroideae
(tiroid glands) dalam literatur Adenographia.
Sebelumnya, dianggap dua struktur terpisah disebut laryngeal
glands. Selama abad ke-18, tiroid dianggap sebagai satu kesatuan.
Kata tiroiddiartikan sebagai kelenjar yang berdekatan dengan
kartilago tiroid. Albrecht von Haller (1776) mengklasifikasikan sebagai
ductless organ.Awalnya berperan sebagai aesthetic space filler pada
leher anterior, kemudianvascular filtration device berkaitan dengan
sirkulasi otak.Kuartal I abad ke-19 mulai berkembang teori hubungan
2
kelenjar tiroid dengan fungsi tubuh, seperti istilah hipertiroidisme oleh
Parry (1825), kemudian oleh Graves & Von Basedow.
Myxedema pertama kali diterangkan oleh Curling
(1850).Reverdin & Kocher melakukan observasi myxedema pada
tiroidektomi.George Murray (1890) terapi lowtiroid function dengan
ekstrak tiroid.Kendall (1914) melakukan isolasi hormon tiroid, namun
baru disintesis tahun 1927.
Operasi Tiroid
Meski tidak diketahui siapa pertama kali melakukan tiroidektomi,
Kocher adalah predominant innovator dalam pembedahan tiroid,
beliau melakukan100 operasi tiroid dengan angka komplikasi
rendah.Emil Theodor Kocher (1841-1917) melakukan tiroidektomi
dengan preservasi kelenjar paratiroid dan nervus rekuren laringeus.
Menurunkan mortalitas dari 50% menjadi kurang dari 1%. Billroth
(sebelum 1877) mengatakan “the recurrent laryngeal nerve must be
identified & isolated”.
Von Mikulicz sebagai muridnya mengatakan “finishing touches
of our modern operation”.Aulus Cornelius Celcus tahun 30 masehi
mencetuskan istilah Strumectomy, yaitu membuang struma. Paul of
Aegina (607-690) mengatakan operasi struma harus hati-hati, karena
dapat mengenai arteri carotis dan nervus reccurentes. Albucasis, di
Baghdad pada tahun 1000 dilakukan tiroidektomi pertama yang
berhasil.
Roger Frugardi (1170) memperkenalkan 2 benang seton,
dikencangkan dua kali sehari, tetapi angka kematianlebih dari
40%.Lorentz Heister (1683-1758), Jerman mempublikasikan
tiroidektomi pertama di dunia (1752) dalam “Chirurgie”.
William Stewart Halsted, murid dari Kocher mendapatkan Nobel Prize
untuk pekerjaannya dalam kelenjar tiroid.
3
1906 : Menyembuhkan tetani pasca tiroidektomi dengan suplemen
paratiroid sapi
1908 : Tetani hubungan dengan kalsium
1920 : Buku “The Operative Story of Goiter The Author’s Operation”
Kazuo shimizudari Jepang pada tahun 1999 memperkenalkan
minimally invasive tiroidectomy
III. EMBRIOLOGI
Kelenjar tiroid adalah kelenjar endokrin yang pertama kali
tampak pada fetus. Tonjolan kelenjar ini berkembang sejak minggu ke
3–4 dan berasal dari penebalan entoderm dasar faring, penebalan ini
akan tumbuh kearah kaudal dan disebut divertikulum tiroid.
Akibat bertambah panjangnya embrio dan pertumbuhan lidah
maka divertikulum ini akanmengalami desensus sehingga berada di
bagian anterior leher dan bakal faring. Divertikulum ini dihubungkan
dengan lidah oleh satu saluran yang sempit yaitu duktus
tiroglosusyang muaranya terdapat pada lidah yaitu foramen cecum.
Divertikulum ini berkembang cepat membentuk dua lobus yang
tumbuh ke lateral sehingga terlihat kelenjar tiroid terdiri dari dualobus
lateralis dengan bagian tengahnya disebut isthmus. Pada minggu ke-7
perkembangan embrional kelenjar tiroid mencapai posisinya yang
4
terakhir pada ventral dari trakea yaitu setinggi vertebra C5,6,7 dan
Th1, dan secara bersamaan duktus tiroglosus akan hilang (akhir
minggu ke-5).
Variasi bentuk dan ukuran tiroid :
IV. ANATOMI
Kelenjar tiroid terdiri dari dua lobus (kiri dan kanan)
dihubungkan melalui isthmus, dan kadang-kadang terdapat lobus
piramidalis, berwarna coklat terang, kenyal. Lokasinya terdapat pada
anterior leher, vertebra CV-TI, berat 15-20g, panjang 4-5cm, lebar
2cm, tebal 2-4cm. Tebal isthmus 2-6 mm. Dikelilingi dua kapsul, yaitu
true capsule dan false capsule (perithyroid sheath, surgical capsule).
Pada sisi posterior melekat erat pada trakea dan laring (Ligamentum
suspensorium dari Berry).
5
Struktur Penting
Ventral: platysma, false capsule, m.sternotiroid, m.sternohyoid
Strap muscles (sternotiroid, sternohyoid, omohyoid, thyrohyoid)
Superior: kartilago tiroid
Posterolateral: carotid sheath dan m.sternocleidomastoid
Posterior: menempel dengan membrana cricotiroid dan cartilago
cricoid melalui Ligamentum of Berry.
Kelenjar paratiroid (4 buah) yang terletak di posterolateral
superior dan inferior. Di superior terletak di antara true dan false
capsule setinggi cartilago cricoid. Di inferior terletak anterior dari
n.laryangeus reccurens
Fascia superficialis dan deep fascia.
6
Organ-Organ Berdekatan :
Posterior dari sisi medialnya terdapat kelenjar paratiroid,
N.rekuren laringeus dan esofagus.
Esofagus terletak di belakang trakea dan laring,
sedangN.rekuren laringeus terletak pada sulkus trakeo-
esofagus.
Pada sisi posterior melekat erat pada trakea dan laring
(Ligamentum suspensorium dari Berry).
Ekstensi posterior dari tiap lobus berupaTubercles of
Zuckerkandl, sangat penting, karena berhubungan dengan N.
rekuren larungeus.
7
Kompartemen Fascia
A. Superficial Fascia : membungkus platysma.
B. Deep Cervical Fascia :
1. Superficial (Anterior or Investing) Layer : membungkus otot
trapezius dan sternocleidomasteodeus (SCM), strap
(infrahyoid) muscles.
2. Pretracheal (Middle) Layer : membungkus glandula Tiroid &
trachea. Vasa yang mensuplai tiroid berada profunda dari
fascia ini.
3. Prevertebral (Posterior) Layer
C. Carotid Sheath
Strap Muscle
Pada sebelah anterior kelenjar tiroid ditutupi otot pretrakealis
(m.sternohyoid dan m.sternotiroid) kanan dan kiri yang bertemu
padamidline, otot ini diinervasi oleh cabang akhir nervus kranialis
hipoglossus desendens dan yang kaudal oleh ansa hipoglossi.
8
Vaskularisasi
Vaskularisasi arteri tiroid dibagi menjadi tiga, yaitu :
1. A. tiroidea superior cabang dari a.karotis eksterna dan memberi
darah sebesar 15-20%. Sebelum mencapai kelenjar tiroid,
bercabang dua menjadi ramus ventral yang akan beranastomose
dengan arteri yang sama dari pihak lain dan ramus dorsal, yang
akan beranastomose dengan ramus ascendens a.tiroidea
inferior. Berdekatan dengan cabang eksterna n. laryngeus
superior.
2. A. tiroidea inferior lanjutan dari trunkus tiroservikalis yang berasal
dari a.subklavia, dan memberikan darah paling banyak yaitu 76-
78%. Tepat pada kutub kaudal kelenjar tiroid, arteri akan
bercabang dua yaitu ramus anterior dan ramus posterior yang
beranastomose dg cabang a.tiroidea superior.
3. A.tiroidea ima (1,5-2,2%), arteri ini berjalan kearah isthmus,
merupakan percabangan dari a.brakiosefalika / anonyma(2%),
atau dari arkus aorta (0,36%) atau arteri mamaria interna dan
memberi darah 1-2%. Arteri ini tidak selalu ada, kalau ada kadang
cukup besar sehingga bisa membahayakan pada waktu
trakeostomi.
9
Suplai tambahan dapat dari : ascending cervical artery, tracheal,
pharyngeal, dan esophageal branches, dan arteri laryngeal inferior
yang menyertai N. rekuren laryngeus.
Vaskularisasi Vena
Drainase vena dari kelenjar tiroid berawal dari pleksus venosus yang
kemudian bergabung menjadi tiga percabangan yaitu :
1. V.tiroidea superior yang menuju ke vena jugularis interna atau
vena fasialis,
2. V.tiroidea media ke vena jugularis interna,
3. V.tiroidea inferior ke vena brakiosefalika/ anonyma.
Pembuluh Limfe
Tiroid mempunyai jaringan saluran getah bening yang menuju
KGB di daerah laring diatas isthmus (Delphian node), KGB
paratrakeal dekat n.rekuren, KGB bagian depan trakea.
Dan dari kelenjar tersebut bergabung alirannya diteruskan ke
KGB rantai jugular.
10
Persarafan
Persarafan tiroid dibagi menjadi dua :
1. Simpatis
Kelenjar tiroid mendapat inervasi saraf simpatik yang berasal dari
ganglion servikalis yang berjalan bersama dengan arteri, saraf ini
berperan dalam mengatur aliran darah sesuai kebutuhan produksi
hormon.
2. Parasimpatis
a. N. Laringeus Superior
11
Di belakang tiroid menyusuri sulkus trakeo-esofageal
sepanjang jugular chain, terdiri dari :
Cabang eksterna yang menginervasi m.krikotiroid & m.
constrictor pharyngeal inferior, yangakan menegangkan
korda vokalis dengan mendorong bagian depan kartilago
tiroid.
Cabang interna yang masuk membran tirohyoid dan
menginervasi mukosa laring (diatas plika vokalis).
b. N. Laringeus Inferior (Rekuren)
Menginervasi semua otot-otot laring kecuali m. krikotiroid.
Juga sensorik untuk mukosa laring dibawah level plika
vokalis.
Bila cedera dapat mengakibatkan denervasi
m.cricoarytenoid posterior (the only abductor of the vocal
folds)
N.rekuren laringeus inferior yang perjalanannya disebelah
kanan dan kiri berbeda; yang kanan langsung menyilang
dari lateral ke medial, sedang yang kiri masih turun dulu
sampai arkus aorta baru kemudian kembali ke kranial
melalui sulkus trakeo-esofageal.
Nervus Laringeus rekuren dalam perjalanannya kadang -
kadang terlihat, kadang – kadang tidak terlihat, sesuai
dengan variannya. Hal ini harus menjadi pegangan
operator, bahwa meskipun tidak terlihat, Nervus laringeus
rekuren sebenarnya terletak dalam sulkus
trakheoosefagus.
12
Kelenjar Paratiroid
Berwarna kekuning-kuningan, dengan diameter 4-7mm, mirip
jaringan lemak, biasanya ditemukan 4 buah, dua buah dikutub atas
tiroid dan dua buah dikutub bawah, berat keseluruhan 120-140mgr.
Untuk membedakan dengan lemak, di samping lokasi yang
13
menempel pada kelenjar tiroid, kelenjar paratiroid mempunyai massa
jenis yang lebih besar diandingkan dengan lemak, sehingga apabila
dimasukkan ke dalam air, kelenjar paratiroid akan tenggelam.
Suplai darah paling sering dari a. tiroidea inferior. Drainase
vena melalui vena tiroidea superior, media, & inferior. Bila
vaskularisasi terganggu, dapat dilakukan autograft kedalam m.
sternocleidomastoideus, strap muscles atau lengan bawah.
V. INDIKASI dan KONTRAINDIKASI OPERASI TIROID
Indikasi :
1. Suspek malignancy atau keganasan
2. Gejala kompresi atau penekanan ke organ sekitar
3. Hipertiroid
4. Kosmetik
Kontraindikasi :
Inoperable tumor (sudah ekstensi ke struktur organ lain: trachea,
esofagus, dll).
VI. TEKNIK OPERASI
1. Posisi penderita telentang, leher ekstensi dg ganjal bantal
dibawah pundak penderita, posisi meja sedikit “head up”, dg
sudut 20 derajat (reverse Trendelenburg).
14
2. Kepala diletakkan diatas donut baloon, yakinkan posisi dagu
sejajar dg long axis tubuh pada garis median.
3. Desinfeksi lapangan operasi dg batas lateral: tepi depan
m.trapezius, batas atas: bibir bawah, batas bawah: kosta 3.
4. Dibuat marker untuk insisi dg menggunakan silk 2-0 pada
lipatan kulit leher ± 2 jari diatas sternal notch (atau 1 cm
dibawah kartilago krikoid), memanjang sampai ke tepi anterior
sternokleidomastoid.
5. Insisi kulit, subkutis dan platysma, sekaligus menjadi satu flap,
untuk mencegah perdarahan, edema, dan perlengketan pasca
operasi.
15
6. Klem lurus (5 bh) pada
dermis untuk traksi.
Pertama kali flap atas.
Diseksi dapat dikerjakan
secara tumpul, atau
secara tajam
menggunakan kauter
atau skalpel.
16
7. Diseksi tumpul dengan jari atau kassa pada batas platysma
dengan loose areolar tissue dibawahnya, tepat superfisial dari
vena jugularis anterior. Diseksi dilakukan ke arah kaudal
(sampai sternal notch) dan kranial (sampai terlihat cartilago
tiroidea) dan dibuat flap yang difiksasi ke kain drapping.
8. Insisi fascia coli
superficialis secara
vertikal pada garis
tengah strap muscle
hingga batas bawah
sampai level sternal
notch, batas atasnya sampai cartilago tiroid.
9. Diseksi tumpul pertengahan strap muscles sampai fascia colli
profunda.
10. Strap muscle (m.sternohyoid
dan m.sternotiroid) diretraksi
ke kiri dan ke kanan.
11. Dilakukan pemisahan kelenjar
tiroid pada cleavage plane
(antara kel.tiroid dengan
m.sternokleidomastoideus).
17
12. Pada tumor yang besar dapat dilakukan pemotongan strap
muscle secara horizontal di 1/3 proksimalnya (seproksimal
mungkin) setelah sebelumnya v.jugularis anterior diligasi.
18
13. Dilakukan diseksi tumpul dan tajam mulai dari tiroid di bagian
tengah dengan mengidentifikasi v.tiroid media.
14. Vena tiroid media diligasi dan dipotong.
15. Profunda dari vena ini, kelj. Paratiroid & RLN dapat
diidentifikasi.
19
16. Diseksi dilanjutkan ke pool bawah dg mengidentifikasi arteri dan
vena tiroidea inferior, juga harus diidentifikasi dan preservasi
n.rekuren laringeus yang terletak di daerah sulkus trakeo-
esofageal, umumnya berjalan di antara bifurcatio arteri tiroidalis
inferior.
17. Ligasi a. tiroidea inferior distal dari suplai ke paratiroid.
18. Vena tiroidea inferior pada pool bawah tiroid diligasi dg silk 2/0
pada 2 tempat dan dipotong diantaranya.
19. Untuk melakukan subtotal lobektomi maka dengan
menggunakan klem lurus dibuat ‘markering’ pada jar tiroid
20
diatas n.rekuren dan kel.paratiroid atas bawah dan jaringan
tiroid disisakan sebesar satu ruas jari kelingking penderita (± 6-8
gram).
20. Identifikasi arteri dan vena tiroidea superior pada pool atas
tiroid, kemudian dibuat 2 (3) ligasi pada pembuluh darah tadi
dan dipotong diantaranya, yang diligasi betul-betul hanya
pembuluh darah saja.
21. Untuk hindari cedera n. laringeus superior : hindari kauter &
diseksi dari medial ke lateral.
22. Kelenjar paratiroid dilepaskan dari kel.tiroid, sambil dipreservasi
arteri yang memperdarahinya.
23. Diseksi dilanjutkan kearah isthmus (pada cleavage plane),
ligamentum Berry dan isthmus diklem dan dipotong.
24. Perhatian : a & v kecil (laryngeal inferior) yang biasanya
menembus posterior lig. Berry sisi cranial / pada lokasi RLN
memasuki m. krikotiroid à pressure / Gelfoam.
21
25. Dilakukan penjahitan “omsteking” (jahit ikat) CCG 3-0
(continuous interlocking) pada jaringan tiroid yang diklem tadi.
26. Kontrol perdarahan, terutama dilihat pada vasa tiroidea
superior.
27. Setelah klj. Tiroid terangkat à inspeksi apakah kelj. Paratiroid
ikut terangkat.
28. Cuci dg NaCl fisiologis (Shah : irigasi luka dengan Bacitracin
sol.)
29. Posisi leher dikembalikan dg mengambil bantal dibawah pundak
penderita.
30. Evaluasi ulang, rawat perdarahan.
31. Pasang drain Penrose (Shah) melalui celah pada luka atau
Redon no.12 yang ditembuskan ke kulit searah dg tepi sayatan
luka operasi, kemudian difiksasi dg silk 3/0.
32. Kalau kelenjar paratiroid terambil, sebelum menutup luka
operasi kelenjar paratiroid ditanam (replantasi) pada m. SCM,
strap muscles atau otot lengan bawah. Dipotong-potong setebal
1 mm dan ditanamkan dalam kantong-kantong secara terpisah.
22
33. Strap muscle diaproksimasikan dengan jahitan interrupted CCG
3-0.
34. Platysma didekatkan dan dijahit interrupted dg chromic 3/0.
35. Kulit dijahit secara subkutikular dgn benang sintetis 4/0.
36. Luka operasi ditutup dg kassa steril.
37. Pada waktu ekstubasi, perhatikan keadaan pita suara dg
melihat laring menggunakan laringoskop, adakah parese /
asimetri pada korda vokalisnya.
23
VII. KOMPLIKASI OPERASI
1. Komplikasi Awal :
a. Perdarahan
b. Paralise n.rekuren laringeus
c. Paralise n.laringeus superior
d. Trakeomalasia
e. Infeksi
f. Tetani hipokalsemia
g. Krisis tiroid (tiroid storm)
2. Komplikasi Lanjut :
a. Keloid
b. Hipotiroid
c. Hipertiroid yang kambuh
Penanganan Komplikasi :
1. Hipoparatiroidisme
a. Terjadi sekitar 0,6-2,8%
b. Klinis: baal-baal, baal ujung jari, gelisah, spasme carpopedal
(tetani)
c. Terapi :
10 cc Calcium Gluconas IV dilanjutkan pemberian kalsium oral
1,5-2 g per hari atau Calcitriol (Rocatrol) 0,25 – 10 microgram,
2 kali sehari.
2. Tiroid Storm
Dapat dicetuskan bila terdapat trauma atau stress
surgical.Mortalitas ±75% jika tidak ditangani dengan baik.
Gejala :
Febris
Delirium
24
Kejang
Diare
Muntah
Takikardia
Congestive heart failure
Berkeringat
Terapi :
Hentikan operasi / manipulasi tiroid
Oksigen
Bolus D 40% (large dose)
Beta bloker (propranolol) 40 – 60mg p.o. tiap 4 jam atau 2 mg
iv selama 4 jam
PTU 1200 – 1500 mg/ hari (200-250 mg/ 4 jam peroral)
Methimazole 120 mg/ hari (20 mg/ 4 jam peroral) atau
carbimazole 14-40 mg peroral
Lugolisasi (KI 5 gtt/ 6 jam)
Dexamethason 2 mg / 6 jam iv
Antipiretik
Koreksi elektrolit
Cegah hipotermi
VIII. EVALUASI PASCA OPERASI
Drain diobservasi produksinya, bila dalam 1 jam pertama
produksinya > 100 cc atau apabila sampai timbul gangguan nafas
maka perlu disiapkan re-open untuk eksplorasi dan hemostasis
Bila produksi < 10 cc / 24 jam, serous, drain bisa dilepas
25
Rawat luka pada hari ke-3 (atau pada saat lepas drain), evaluasi
infeksi nosokomial.
Penderita boleh pulang sehari setelah lepas drain.
Angkat jahitan hari ke-7, evaluasi infeksi nosokomial.
Pemberian Tyrax ( Tiroksin ) dilakukan pada pasien yang
dilakukan total tiroidektomi selama hidupnya, dengan tujuan
sebagai terapi substitusi dan supresi TSH endoen. Diberikan tiap
pagi sebelum aktifitas, dengan dosis 1,6 – 2,2 micro gram/kg
BB/hari. atau 100 micro gram/hari dalam bentuk tablet.
26
Top Related