LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. S

Umur : 31 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Kedung dowo 1/5 kudus

Tanggal : 4 Mei 2015

B. ANAMNESA (Autoanamnesa)

Keluhan Utama

Keluhan Obyektif : terdapat ruam kemerahan bersisik di punggung

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien Ny. S umur 31 tahun datang pertama kali ke poli kulit kelamin RSUD

DR.LUKMONOHADI KUDUS dengan keluhan utama terdapat ruam kemerahan

yang bersisik. Keluhan ini sudah dirasakan kira-kira 1 bulan sebelum masuk rumah

sakit. Pasien mengatakan bercak tersebut tidak nyeri, tidak panas, tidak terasa tebal

hanya dirasakan gatal. Semakin gatal apabila dalam keadaan stres, pasien mengaku

akhir-akhir ini mengalami sulit tidur, pasien mengatakan terdapat masalah yang tidak

bisa diceritakan, dan apabila digaruk-garuk kulitnya mengelupas berwarna putih

seperti ketombe. Gatalnya sangat mengganggu aktifitasnya sehari-hari. Pasien

mengobati keluhannya dengan membeli obat di apotik, tapi tidak ada perubahan

bahkan semakin gatal. Riwayat minum alkohol, merokok dan obat disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat keluhan serupa : Disangkal

Riwayat Alergi

- Obat : Disangkal

- Makanan : Disangkal

Riwayat Hipertensi : Disangkal

Riwayat DM : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluhan serupa : Disangkal

Riwayat Alergi

- Obat : Disangkal

- Makanan : Disangkal

Riwayat Hipertensi : Disangkal

Riwayat DM : Disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Ibu pasien tidak bekerja hanya ibu rumah tangga. Biaya pengobatan

ditanggung oleh Jamkesmas (BPJS). Kesan ekonomi cukup.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis

Keadaan umum : kompos mentis, tampak sakit ringan.

Tekanan Darah : Tidak dilakukan

Nadi : Tidak dilakukan

Suhu : Tidak dilakukan

BB : Tidak dilakukan

Respirasi rate : Tidak dilakukan

2. Status Dermatologis

Inspeksi :

• Regio : Punggung

• Distribusi : generalisata

• Efloresensi primer : Plakat eritema

• Warna : eritematosa

• Ukuran : plakat

• Jumlah : multiple

• Efloresensi sekunder : skuama

• Konfigurasi : diskret

Palpasi : Tetesan lilin : (+)

Auspitz : (+)

Kobner : (+)

Auskultasi : (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Histopatologi

a. Epidermis menebal parakeratosis dan akantosis

b. Abses munro pada stratum spinosum terdapat kelompok leukosit

c. Papilomatosis dan vasodilatasi di subepidermis

E. DIAGNOSA BANDING

1. Psoriasis Vulgaris

2. Morbus Hansen

3. Tinea Corporis

F. DIAGNOSA KERJA

Psoriasis Vulgaris

G. PENGOBATAN

Terapi Medikamentosa

Terapi Topikal

R/Bethametasone dipropionate 0,05% 10gr

Salisilat Acid 2% 5gr

M.f.ungt in da pot no : I

s.u.e

Pengobatan Sistemik

R/ Metotreksat 2,5mg tab No : XXIV

S.1.d.d. 2 tab (interval 12 jam, 1 minggu minum 3x)

Terapi non medikamentosa

Konsul dengan psikiatri

H. PROGNOSIS

Ad vitam : Dubia ad Bonam

Ad functionam : Dubia ad Bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam

Ad kosmestikam : Dubia ad bonam

I. EDUKASI

Hindari faktor pencetus (stres)

Minum obat dengan teratur

Jika obat habis segera kontrol

J. RESUME

Telah dilakukan pemeriksaan ny.S umur 31 tahun dengan keluhan utama terdapat

ruam kemerahan yang bersisik. Keluhan ini sudah dirasakan kira-kira 1 bulan sebelum masuk

rumah sakit. Pasien mengatakan bercak tersebut tidak nyeri, tidak panas, tidak terasa tebal

hanya dirasakan gatal. Semakin gatal apabila dalam keadaan stres, pasien mengaku akhir-

akhir ini mengalami sulit tidur, pasien mengatakan terdapat masalah yang tidak bisa

diceritakan, dan apabila digaruk-garuk kulitnya mengelupas berwarna putih seperti ketombe.

Gatalnya sangat mengganggu aktifitasnya sehari-hari. Pasien mengobati keluhannya dengan

membeli obat di apotik, tapi tidak ada perubahan bahkan semakin gatal. Riwayat minum

alkohol, merokok dan obat disangkal.

Dari pemeriksaan obyektif didapatkan lesi berada di punggung plakat eritema dengan

skuama bentuk lesi tidak teratur dengan penyebaran diskret. Dilakukan palpasi dan

didapatkan tetesan lilin (+), Auspitz (+) dan Kobner (+) dan diusulkan dilakukan

pemeriksaan histopatologi dengan diharapkan didapatkan Epidermis menebal parakeratosis

dan akantosis, Abses munro pada stratum spinosum terdapat kelompok leukosit ,

Papilomatosis dan vasodilatasi di subepidermis.

Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan obyektif didapatkan diagnosis kerja psoriasis

vulgaris. Pengobatan yang diberikan adalah topikal diberikan bethametasone dipropionate

0,05% 10gr dicampur dengan salisilat acid 2% 5gr dijadikan unguentum, metroteksat 3x2,5

interval 12 jam dan dikonsulkan kebagian psikiatri. Edukasi ke pasien bahwa penyakit ini

adalah autoimun dan bersifat kronik dan residif sehingga dapat kembali sakit seperti ini jadi

pasien harus menghindari faktor pencetus antara lain menghindari stres. Prognosis pasien ini

adalah ad vitam: dubia ad bonam , ad functionam : dubia ad Bonam, ad sanationam : dubia ad

bonam, ad kosmestikam : dubia ad bonam.

DOKUMENTASI