LAPORAN KASUS PASIEN PSIKIATRI SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)

SUPERVISIORDr. Kartidjo, Sp. KJ

Tia Nur Rizkiana08310306

A. STATUS PSIKIATRI

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. En No. Med Rec : 14054963 Jenis Kelamin : Laki-laki TTL/Umur : Tasikmalaya, 15 Maret 1975 Status Material : Menikah Pendidikan Terakhir : SLTP Agama : Islam Pekerjaan : Tidak bekerja Penghasilan : Pasien = Rp. 0

(tidak bekerja) Yang menanggung (keluarga) ± 500.000/bulan

Alamat : Kp. Rancakuya 02/04 Sukamantri

Ciawi Kabupaten Tasikmalaya

Tanggal Periksa : 12 Mei 2014 Kebenaran Anamnesa : Dapat Dipercaya No. Kontak (Keluarga) : 082321931937 Penanggung : Istri (Ny .S) Pengantar : Istri (Ny. S)

B. ANAMNESA Keluhan Pertama

Berbicara sendiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesa :

Tidak didapatkan informasi dari pasien karena pasien selalu diam setiap diberikan pertanyaan.

Alloanamnesa (dari istrinya) :

Istri pasien menyatakan bahwa pasien sering bicara sendiri seoalah-olah sedang berbicara dengan orang-orang terdekat yang sudah meninggal, dan seperti berdakwah. Istri pasien juga mengeluhkan pasien terkadang tampak melamun, dan akhir-akhir ini pasien sulit tidur karena merasa gelisah, menurut pengakuan pasien terhadap istrinya kegelisahan pasien dikarenakan pasien merasa orang-orang jadi sering memperhatikannya seperti akan membahayakan dirinya. Terkadang pasien menganggap istri dan anak-anaknya adalah orang lain karena merasa bahwa istri dan anak-anaknya akan mencelakainya, karena kecurigaan pasien terhadap istrinya pasien sampai sempat memukul istrinya.  

Pasien sering merokok berlebihan, dalam sehari bisa sampai 3 bungkus rokok, pasien sering mengamuk saat istrinya melarang pasien untuk merokok lagi. Pasien juga sering marah-marah tanpa sebab. Menurut istri pasien perubahan perilaku pasien diawali sejak 3 tahun yang lalu dimana pasien mendalami ilmu kebatinan. Semakin pasien mendalami ilmu tersebut, pasien sering bersikap aneh seperti berbicara sendiri yang menurutnya sedang mengobrol dengan roh. 3 bulan yang lalu pasien meninngalkan rumah selama 2 minggu dengan tujuan tidak jelas, lalu pulang lagi ke rumah nya dan bercerita kepada istrinya bahwa pasien pulang jalan-jalan dari Jakarta.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat psikiatriMenurut keterangan istrinya pasien belum pernah mengalami gangguan mental ataupun gangguan jiwa sebelum mendalami ilmu kebatinan.

- Riwayat kondisi medic umumRiwayat kejang, epilepsi, trauma dan operasi disangkal oleh pasien. Pasien juga tidak pernah dirawat dirumah sakit akibat penyakit berat dan penyakit kronis. Kelainan cacat bawaan juga disangkal oleh pasien, pasien hanya pernah berobat jalan ke klinis karena sakit-sakit yang ringan.

- Riwayat pengobatan Sejak awal keluhan dirasakan 3 tahun yang lalu, pasien pernah berobat ke klinik dokter psikiatri. Namun pengobatan hanya bertahan 3 bulan, setelah itu pasien dimasukkan ke pesantren untuk diobati secara spiritual.

Riwayat Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama dengan pasien.  

Riwayat Hidup Pasien

- Masa Dalam Kandungan dan Persalinan Sulit dinilai

- Masa Bayi Sulit dinilai

- Masa Pra Sekolah Sulit dinilai

- Masa Sekolah dan PubertasSulit dinilai

- Masa Dewasa Pasien tergolong orang yang baik dan ramah

- Masa Perkawinan

Pasien tergolong suami yang baik, bertanggung jawab, dan sangat sayang dengan anak-anaknya, selama berumah tangga pasien tidak pernah melakukan kekerasan kepada istri dan anak-anaknya.

- Riwayat pelanggaran HukumPasien tidak pernah melanggar hukum

- Riwayat Penggunaan alkohol dan zat adiktif lain Rokok : (+) Perokok berat Alkohol : (-) pasien tidak mengkonsumsi alcoholNarkoba : (-) pasien tidak pernah mengkonsumsi

narkoba

Genogram

Laki-laki Perempuan Pasien

STATUS FISIK Keadaan Umum : Tidak tampak sakit Kesadaran : Compos mentis Vital Sign : - Tensi = 110/70 mmHg

- Nadi = 92 kali/menit - Respirasi = 23 kali/menit - Suhu = 36,7 0C

Kepala : DBN Leher : DBN Thorax : DBN Abdomen : DBN Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan Ekstremitas : DBN Status Neurologis :

› Reflek fisiologis : tidak dilakukan pemeriksaan› Reflek patologis : tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS PSIKIATRIKUS Penilaian Umum

Roman Muka : Hostile Kontak / Rapport : +/-

  Gangguan Kognitif/Kognisi

- Gangguan Persepsi : Ilusi : (-) Halusinasi : (+) Visual

- Gangguan Perhatian : Distractibility : (+) Aproseksia : (-) Hiperproseksia : (-)

- Gangguan Ingatan : Amnesia : (-) Paramnesia:(-)

Gangguan Kesadaran Kesadaran Compos mentis Gangguan Orientasi Waktu = Orientasi baik Tempat = Orientasi baik Orang = Orientasi baik Gangguan Pikiran Bentuk = Autistik Jalan = Sulit dinilai Isi = Waham curiga 

Gangguan KonasiHipoaktivitas

PenilaianNorma Sosial : BurukWaham : Waham curigaInsight of Illness : BurukTingkah Laku & Bicara : Hipoaktivitas , saat pemeriksaan pasien tidak bicara sama sekali

 Decorum : - Sopan Santun : buruk - Kerapihan : buruk - Kebersihan : buruk

USULAN PEMERIKSAAN

Usulan Lab : - Darah rutin ( hitung jumlah leukosit )

- Faal hati (SGOT, SGPT)

- Faal ginjal (ureum,

kreatinin)

PSIKODINAMIKA

Pasien merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara. Dari kecil pasien tinggal dan dirawat oleh ayah dan ibu kandungnya. Pasien hanya tamatan SLTP, dan menikah pada usia 20an. Dari pernikahannya pasien mempunyai 4 orang anak. Dalam berkeluarga pasien seorang suami dan ayah yang baik dan bertanggung jawab. Selama dalam masa pernikahanya tidak pernah mempunyai masalah yang berat apalagi sampai adanya kekerasan dalam rumah tangga.

Pasien bekerja sebagai supir dan 3 tahun terakhir berhenti bekerja karena ingin mendalami ilmu kebatinan. Sekarang pasien tidak bekerja dan hanya tinggal di rumah bersama istri dan anak-anaknya. Namun terkadang untuk beberapa waktu pasien tinggal di pesantren dekat kampungnya.

Sejak 3 tahun yang lalu, pasien mempelajari ilmu kebatinan, dan mendalaminya. Pasien belajar dari buku-buku kebatinan dan dari seorang ustad. Selama mendalami ilmu kebatinan, banyak orang-orang yang berkonsultasi kepada pasien, pasien terkenal sebagai orang pintar dalam melihat kebatinan seseorang di kampungnya. Semakin mendalami ilmu kebatinan, pasien semakin merasa bisa mengobati orang-orang sakit dengan ilmunya tersebut. Namun lama-kelamaan pasien jadi sering bicara sendiri yang menurutnya sedang berbicara dengan orang-orang yang sudah meninggal, hingga muncul gejala-gejala seperti sekarang ini.

Dikarenakan khawatir dengan keadaan pasien, pasien pernah dibawa berobat ke klinik dokter psikiatri oleh istrinya 3 tahun yang lalu, namun pengobatan tidak dilanjutkan dan hanya berjalan selama 3 bulan, istrinya lebih memilih mengobati pasien di pesantren secara spiritual, pasien tinggal di pesantren selama beberapa hari dalam seminggu, hal ini berlangsung selama 3 tahun. Namun sampai saat ini tidak ada perubahan yang lebih baik dari perilaku pasien, maka istrinya membawa pasien ke poli jiwa RSUD dr. Soekardjo Tasikmalaya.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid DD F25.0 Gangguan Skizoafektif

Tipe Manik Aksis II : Z 03.2 (Tidak Ada Diagnosis

Aksis II) Aksis III : Tidak ada diagnosis Aksis IV : Masalah psikososial tidak jelas Aksis V : GAF 50-41. Gejala berat

(serious), Disabilitas berat 

PENATALAKSANAAN

Farmakologi :R/ Clozapin 12,5mg No. XV

S.2.d.d.1/2

R/ Cetraline 50mg No. XVS.1.d.d.1-0-0

Terhadap keluarga :- Memberikan informasi dan penjelasan mengenai

kondisi pasien yang sebenarnya agar keluarga dapat membantu dan mendukung pengobatan pasien.

- Memberikan motivasi agar keluarga selalu sabar dan tetap memberikan support kepada pasien dan memperlakukan pasien sebagai bagian dari anggota keluarga dan tidak dijauhi.

PROGNOSA

Que ad vitam : Dubia ad bonam Quo ad functionam: Dubia ad malam Quo ad sanationam : Dubia ad

malam