Laporan kasus pasien dengan Stroke

LAPORAN KASUS

I.  PENGKAJIAN

    A.  Indntitas Klien

         1.       Inisial Klien : Sunarmi

         2.       Umur : 70 tahun

         3.       Jenis Kelamin : Perempuan

         4.       Alamat : Patebon – Kendal

         5.       Agama : Islam

     B.  Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama

Anggota gerak bagian kanan lemas

2. Riwayat penyakit sekarang

3 hari yang lalu pasien jatuh , lalu sulit bicara, anggota gerak bagian kanan lemas.

          3.         Riwayat penyakit dahulu

Hipertensi sejak ± 5 tahun terakhir.

          4.         Riwayat pennyakit keluarga

Tidak ada keluarga klien yang menderita penyakit DM, hipertensi, jantung, dan

pernafasan.

     C.            Pengkajian Primer

                     1.         Airway

Tidak ada sumbatan jalan nafas

                     2.         Breathing

RR : 22x/mnt, menggunakan O2 kanul : 2 liter/mnt, SPO2 : 100

                     3.         Circulation

TD :195/93 mmhg, N : 85x/mnt, S : 36,5°c , Akral dingin

                     4.         Disability

GCS : 7

E : 3 , M : 3 , V : 1

    D.            Pengkajian Sekunder

                    1.         Kepala : bentuk mesocepal, rambut beruba , ikal , dan mudah dicabut

                    2.         Mata : congjtiva anemis habis

                    3.         Telinga : tidak ada serumen

                    4.         Hidung : tidak ada sekret, terpasang NGT

                    5.         Mulut : mukosa bibir lebab, gigi masih ada

                    6.         Leher : tidak ada pebesaran kelenjar tiroid

                    7.         Abdomen :

I : datar

Aa : bising usus 30x/mnt

Pa : hepar tak teraba

Pe : timpani

                    8.         Genetalia : bersih, terpasang DC

                    9.         extremitas

atas : akral tidak dingin, sianosal tidak, edema ,terpasang infus.

Bawah : akral dingin, sianosis tidak, edema tidak, varises tidak.

                  10.       Kulit

Warna : pucat pada bagian wajah

Akral : hangat

Turgor : jelek

     E.  Pemeriksaan penunjang

1.      Hasil laboratorium tanggal 22-3-2012

WBC

EY

MO

GR

LY%

MO%

GR%

RBC

HGB

HCT

MCV

MCH

MCHC

ROW

PLT

PCT

MPV

POW

11,3

1,6

0,2

9,5

14,1

1,8

84,1

5,21

11,6

33,6

64,4

22,2

34,5

19,7

226

0,160

7,1

12,6

10³/uL

10³/uL

10³/uL

10³/uL

%

%

%

10³/uL

g/dl

%

Fl

Pd

g/dl

%

10³/uL

%

Fl

Fl

(4,0 – 11,0)

(1,4 – 3,0)

(0,1 – 0,7)

(2,8 – 5,8)

(25,0 – 45,0)

(4 – 7)

(45 – 70)

(3,5 – 5,6)

(11 – 18)

(32 – 54)

(79 – 101)

(26 – 36)

(31 – 37)

(11,5 – 14,5)

(120 – 500)

(0,130 – 0,280)

(6- 17)

(11,5 – 14,5)

2.      Terapi medik

Inf. Rl 20x/mnt

Neurotom 3 x 1 gr

Cefotaxime 3 x 500mg

Metronidasol captopril 3 x 25 gr

Nifiditin 3 x 5 gr

Ranitidin 2,5 mg

3.      Diit sonde

      F.            Analisa Data

No Data fokus Etiologi Problem

1 DS : -

DO :

        Klien nampak

lemah dan pucat

        GCS : E.3 M.3

V.1 = 7

        N : 85x/mnt

        RR : 22x/mnt

        S : 36,5°c

        Tingkat

kesadaran apatis

        Pupil isokor

        Anggota gerak

bagian kanan

lemas

Peningkatan

TIK

Gangguan

perfusi

jaringan

cerebra

2 DS :

        Keluarga

mengatakan

bagian

punggung pasien

mengalami luka

DO :

        Trdapat luka

dipunggung

        Luka tidak

dalam

        Tidak terjadi

nekrosis

Kelemahan

fisik

Gangguan

intergritas

kulit

3 DS : - Ketidak Perubahan

DO :

        Klien diit

personde susu

200cc diberikan

tiap 4 jam

mampuan

menelan

pola nutrisi

    G.            Diagnosa Keperawatan

1.      Gangguan perfusi jaringan cerebra b.d peningkatan TIK

2.      Gangguan intergritas kulit b.d kelemahan fisik

3.      Perubahan pola nutrisi b.d ketidak mampuan menelan

    H.            Rencana Tindakan

No

dx

Tujuan Intervensi Rasional

1 Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

3x24jam

diharapkan

perfusi

jaringan

cerebra

adekuat

dengan KH :

        Tingkat

kesedaran

membaik

        TTV

normal

       Pantau

TTV

      

Kolaborasi

dengan ahli

fisioterapi

      

Pertahankan

tiarh baring

       Beri O2

sesuai

indikasi

       Beri

terapi sesuai

advice

dokter

    

Mengidentifika

si kstabilan

TTV

     Menurunkan

tekanan arteri

     Mencegah

perdarahan

otak

     Menurunkan

hipoksia

2 Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

3x24jam

diharapkan

tidak terjadi

kerusakan

kulit dengan

KH :

        Tidak ada

luka

         Kaji

kerusakan

kulit

         Hindari

pakaian

lembab

         Beri

salep kulit

       

Mengidentifika

si tingkat

kerusakan

        Mengurangi

resiko luka

menyebar

       

Menyembuhka

n luka

3 Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

3x24jam

diharapkan

nutrisi

terpenuhi

dengan KH :

        Pasien

tidak lemah

       

Kolaborasi

pemberian

anti emetik

       

Kolaborasi

dengan ahli

gizi

      Mengurangi

mual

        Memberikan

diit yang tepat

       I.            Implementasi

Tgl /

jam

No

dx

Implementasi Respon pasien

05/3-

2012

07.00 –

14.00

1        Memantau

TTV

        TD ;

145/93mmhg

MAP ; 104

S ; 36,5°c

09.00

0700 –

14.00

07.00

08.30

        Melakukan

kolaborasi dengan

ahli fisioterapi

(latihan rentang

gerak)

       

Mempertahankan

tirah baring

        Memberi O2

        Memberi terapi

sesuai advice

         Inj , neurotam

1gr

         Inf .

metronidasol 25gr

         Po. Captopril

25 gr

         Po. Nifiditin

5gr

N ; 85x/mnt

RR ; 22x/mnt

        Pasien diam

saja saat dilatih

        Pasien idur

terlentang

        02 masuk

melalui kanul

        Obat masuk

melalui infus

      Obat masuk

melalui selang

NGT

07.30

07.30 –

14.00

09.00

2       Mengkaji kulit

      Menghindri

pakaian lembab

      Memberi salep

kulit (salep fusilat)

      Tampak luka

dipugung, tidak

nekrosis

      Pasien

memakai baju

kering tidak

lembab

      Kulit diolesi

salep

09.00 3       Memberi obat anti

emetik (ranitidin

25mg)

      Diit susu 200cc

      Obat masuk

melalui IV

      Diit masuk

melalui selang

NGT

14.00 –

20.00

14.00 –

20.00

16.00

1       Memantau TTV

      Mempertahankan

tirah baring

      Memberi terapi

Inj . neorotam 1gr

Inf. Metronidasol

25mg

      TD ;

145/93mmhg

MAP ; 104

S ; 36,5°c

N ; 85x/mnt

RR ; 22x/mnt

      Pasien tidur

terlentang

      Obat masu

lewat selang

infus

14.00 –

20.00

2       Menghindari

pakaian lembab

      Pasien

memakai baju

kering tidak

lembab

16.00

15.00

3       Memberi obat anti

emetik

      Memberi diit susu

200cc

      Obat masuk

lewat selang IV

      Diit masuk

lewat selang

NGT

20.00 –

07.00

20.00-

1       Memantau TTV

      Mempertahankan

      TD ;

130/93mmhg

S ; 36,5°c

N ; 80x/mnt

RR ; 20x/mnt

07.00

24.00

tirah baring

      Memberi terapi

Inj. Neurotam 1gr

Inf, metronidasol

25mg

      Pasien tidur

terlentang

      Obat mask

lewat selang

20.00-

07.00

2       Menghindari

pakaian lembab

      Pasien

memakai

pakaian kering

24.00

20.00

3       Memberi obat anti

emetik

(inj.ranitidin

25mg)

      Memberi diit susu

200cc

      Obat masuk

lewat selang

      Susu masuk

lewat NGT

       J.            Evaluasi

tanggal No

dx

Evaluasi

06/3-

2012

1 S : -

O : klien nampak lemah

      TD 130/90mmhg

      N : 80x/mnt

      RR : 20x/mnt

      S : 36,8°c

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

06/3-12 2 S : keluarga mengatakan luka

sudah agak kering

O : luka sudah agak kering

Tidak ada perdarahan

A ; masaah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

06/3-12 3 S ; -

O : - diit susu 200cc masuk melalui

NGT

        Pasien sudah tidak lemas

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan ntervensi

    K.            Catatan Perkembangan

Setelah dilakukan tindakan selama 1x24jam pasien mengalami perkembagan sebagai berikut

        Kesadaran belum membaik

GCS ; 7

E ; 3 M ;3 V; 1

        Terapi masih dilanjutkan

        Pasien dipindah keruang Anggrek