LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M DENGAN GAGAL NAFAS DI

RUANG IGD RS PANTIWILASA CITARUM SEMARANG

Disusun oleh :

Narwastu Elia Purnama

Nim : P.17420110054

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

2013

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M DENGAN GAGAL NAFAS

DI RUANG IGD RUMAH SAKIT PANTIWILASA CITARUM SEMARANG

Pengkajian

Tanggal Pengkajian :15 Januari 2013 Praktikan : Narwastu Elia Purnama

Jam : 15.15 NIM : P.17420110054

Ruang : IGD

No. Reg : 419127

A. Identitas Klien

Nama : Ny. M

Umur : 85 tahun

Agama : Islam

Alamat  : jl. Banteng Utara VIII, Semarang

Tanggal Masuk : 15 januari 2013 pukul 15:17

Diagnosa Medis  : Gagal Nafas, BRPN, ARDS

Penanggung Jawab

Nama : Ny. S

Alamat : jl. Banteng Utara VIII, Semarang

Hubungan dengan pasien : anak

B. Riwayat Keperawatan

1. Keluhan Utama

Pasien datang dengan sesak nafas san kesullitan bernafas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 3 jam sebelum masuk rumah sakit pasien tersedak ketika

makan bubur kemudian pasien tidak dapat bernafas dan dibawa ke IGD

RS Pantiwilasa Citarum Semarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat penyakit stroke

Riwayat penyakit BRPN

Riwayat ARDS

C. Pengkajian Primer

1. Airways

Jalan nafas secret kental produktif, ada reflek batuk bila dilakukan isap

lendir

2. Breathing

ada nafas spontan dengan birama yang tidak teratur, pasien mengalami

sesak tanpa aktifitas, frekuensi pernafasan 42 kali dalam satu menit,

saturasi O2 89%, pasien di pasang ET no. 7

3. Circulation

TD: 160/100 mmHg, nadi : 140 x/menit, suhu: 36 oC,

D. Pengkajian sekunder

1. Kepala : Mesosefal, tidak ada hematom/luka pada kepala

2. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, pupil isokor 2 mm,

tidak ada hematom kelopak mata

3. Hidung : ada lendir kental saat dilakukan isap lendir

4. Telinga : Tampak bersih, tidak ada discharge

5. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, JVP meningkat

6. Thorak :

Paru

Inspeksi : Pengembangan tidak berirama

Palpasi : Sterm fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : Ronchi terdengar seluruh lapang paru

Jantung

Inspeksi : iktus cordis tak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba pada SIC 5, 2 cm LMCS

Perkusi : Suara pekak

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, gallops (-), murmur (-)

7. Abdomen

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Bising usus normal, 15 x/menit

Perkusi : Timpani

Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan lien

8. Ekstremitas : tidak edema ekstremitas atas dan bawah

9. Data Penunjang:

Laboratorium : tanggal 15 januari 2013

Hematologi

Darah rutin

Hemoglobin : 14,7 g/dL

Lekosit : 17,4 ribu/mmk

Eritrosit : 4,5 juta/mmk

Hematokrit : 27, 1%

Trombosit : 260 ribu/mmk

Differential Count

Eosinofil : 0 %

Basofil : 0 %

Neutrofil batang : 1 %

Neutrofil segmen : 84 %

Limfosit : 8 %

Monosit : 7 %

Golongan darah : A

Kimia Klinik

BGA laktat

Ph : 7,348

PCO2 : 25,6 mmHg

PO2 : 66,6 mmHg

BE.EC : -11,7 mmol/L

B.E : 9,4 mmol/L

HCO3 : 14,2 mmol/L

TCO2 : 15,0 mmol/L

SO2 : 92,3 %

02 CT : 15,2 V%

Laktat : 4 mmol/L

HCT : 35 %

Hb : 11,7 g/dL

NA+ : 133,5 mmol/L

K+ : 5,00 mmol/L

Ca++ : 0,64 mmol/L

A-aDO2 : 553,4 mmHg

PO2 / FIO2 : 74,1 mmHg

Analisa Data/Daftar Masalah

NO TGL/JAM DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI TTD

1

2

15/01/201

3

15:15

15/01/201

3

15:15

DS : pasien

datang dengan

keluhan

tersedak bubur

kemudian sulit

bernafas

DO : RR 42

x/menit,

Saturasi

Oksigen 89%

DS : pasien

sesak nafas

DO : RR 42

x/menit,

terdapat sekret

pada saluran

nafas

Gangguan

ventilasi spontan

Bersihan jalan

nafas tidak efektif

Kelelahan otot

pernafasan

sumbatan jalan

nafas dan

kurangnya

ventilasi

sekunder

terhadap retensi

lendir

Rencana Keperawatan

NO TGL/JAM DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI TTD

1

2

15/01/2013

15:30

15/01/2013

15:30

Gangguan ventilasi

spontan b.d

kelelahan otot

pernafasan

Bersihan jalan

nafas tidak efektif

b.d sumbatan jalan

nafas dan

kurangnya ventilasi

sekunder terhadap

retensi lendir

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

diharapkan

status respirasi

efektif

Kriteria hasil :

- Dapat

bernafas

spontan

dengan baik

- RR normal

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

diharapkan jalan

nafas efektif

Kriteria hasil :

- bunyi nafas

1. Monitor status

respirasi dan

oksigenasi

2. Beri bantuan

oksigen untuk

membantu

pernafasan

3. Pantau status

kesadaran

4. Monitor TTV

5. Kolaborasi

pemberian

bantuan O2 ET

1. Monitor

karakteristik

batuk dan

produksi

sputum

2. Observasi

perubahan pola

nafas dan

bersih

- sekret

berkurang

upaya bernafas

3. Lakukan

suction bila

produksi sekret

meningkat

Tindakan Keperawatan

NO TGL/JAM DP IMPLEMENTASI RESPON TTD

1 15/01/2013

15:35

1 1. memonitor

status respirasi

dan oksigenasi

2. memberi

bantuan oksigen

untuk

membantu

pernafasan

3. melakukan

pemantauan

status kesadaran

4. memonitor TTV

5. melakukakan

kolaborasi

pemberian

bantuan O2 ET

1. RR : 42 tidak

berirama

2. kesulitan

bernafas

spontan

Oksigen

masuk 10

liter/jam

dengan

oksigen

sungkup

3. pasien tidak

sadar

4. TD : 160/90,

RR : 42 tidak

berirama,

Nadi : 140,

2 15/1/2013

15:35

2 1. memonitor

karakteristik

batuk dan

produksi

sputum

2. mengobservasi

perubahan pola

nafas dan upaya

bernafas

3. Lakukan suction

bila produksi

sekret

meningkat

Suhu : 360C

5. Terpasang

ET no. 7

1. Produksi

sputum

banyak

2. Pasien sesak,

kesulitan

nafas, nafas

tidak

berirama

3. Suara nafas

mulai

membaik

Catatan Keperawatan

NO TGL/JAM DP EVALUASI TTD

1

2

15/01/2013

16:00

15/01/2013

16:00

1

2

S : pasien masih sulit bernafas, pasien

masih sesak

O : RR 38, saturasi oksigen 92,3 %

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan tindakan di ruangan

S : pasien masih sesak dan sulit

bernafas

O : tekanan darah 160/90, Nadi 140,

suhu 360C, RR : 38. Sekret sudah

berkurang

A : masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan tindakan di ruangan