Laporan Kasus Jiwa Ny. SS

download Laporan Kasus Jiwa Ny. SS

of 30

  • date post

    11-Nov-2015
  • Category

    Documents

  • view

    11
  • download

    4

Embed Size (px)

description

Laporan Kasus Jiwa Ny. SS

Transcript of Laporan Kasus Jiwa Ny. SS

Slide 1

LAPORAN KASUS

Ismail Gunawan1102010133

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JIWA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I RADEN SAID SUKANTOPERIODE 16 MARET 2015 18 APRIL 2015FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

Identitas PasienNama: Ny. SSJenis Kelamin: Perempuan Warga Negara: IndonesiaAgama : IslamPekerjaan: TKWStatus Pernikahan: Sudah MenikahTanggal Masuk RS: 8 April 2015Tanggal Pemeriksaan: 9 April 2015No. Rekam Medis: 75-04-54

Keluhan Utama :Pasien dibawa oleh keluarga dengan keluhan bingung

Keluhan Tambahan :Cepat marah

Riwayat Gangguan Sekarang (1)Pasien dibawa ke RS Polri oleh keluarganya pada tanggal 8 April 2015 dengan keluhan bingung dan cepat marahSejak beberapa tahun yang lalu pasien bekerja sebagai TKW di Abu Dhabi, pasien bekerja sebagai pembantu rumah tangga dan mengurusi nenek ( majikan ). Pasien mengungkapkan bahwa ia merasa nyaman dengan pekerjaannya, sampai suatu saat (pasien tidak ingat waktunya) pasien mendengar suara dari telepon yang diangkat oleh majikannya dan telepon dari anaknya dan mengatakan bahwa pasien merupakan orang yang tidak baik dan sebaiknya di berhentikan. Setelah peristiwa itu, pasien mengatakan sering dihubungi oleh anak majikannya. Pasien mengatakan pernah diajak kabur namun pasien menolaknya sehingga pasien diancam akan di bunuh. Anak majikannya sering mendatangi rumah majikanya sehingga pasien terus ketakutan.Riwayat Gangguan Sekarang (2)Dalam beberapa bulan terakhir pasien merasa cepat lelah, hilang minat terhadap yang ia sukai, dan merasa murung. Pasien juga sering mendengar suara suara yang mengancam akan membunuhnya. Pasien merasa tiba tiba ingin berteriak dan menangis.Di bangsal dahlia, saat pemeriksaan pasien masih masih mendengar suara suara yang mengancam ingin membunuhnya namun berkurang. Riwayat Gangguan SebelumnyaRiwayat Penyakit Medis UmumKelainan bawaan : Tidak didapatkan dataInfeksi : Tidak didapatkan dataTrauma: Tidak didapatkan dataLainnya : Tidak didapatkan data

Riwayat PsikiatriPasien belum pernah mengalami seperti ini sebelumnya

Riwayat penggunaan Zat PsikoaktifRiwayat minum alkohol berbagai macam jenisRiwayat obat-obatan terlarang (NAPZA) berupa Amfetamin jenis Methamfetamin ice dikenal sebagai shabu atau nama lainnya ice

Riwayat Kehidupan PribadiRiwayat Prenatal dan PerinatalPasien dikandung cukup bulan, dilahirkan secara normal dan berat badan lahir normal. Dirawat oleh orangtua.Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)Pasien menyatakan tumbuh kembang pasien sewaktu kecil baik (sesuai dengan masa tumbuh kembang seusianya).

Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-13 tahun)Pasien mengaku bahwa ia seseorang yang pendiam dan jarang bermain dengan teman-temannya

Riwayat masa remajaPasien mengaku masa remajanya seperti remaja lainnya, pasien mengaku seseorang yang pendiam diam dan jarang bergaul.

Riwayat Masa DewasaRiwayat PendidikanPasien berpendidikan terakhir SMP dan lulus

Riwayat PekerjaanPasien bekerja sebagai TKW di Abu Dhabi

Riwayat PernikahanPasien sudah menikahRiwayat Kehidupan BeragamaPasien beragama Islam. Dan akhir akhir ini pasien kurang taat dalam beribadah.

Riwayat Pelanggaran HukumPasien mengaku tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.Riwayat Sosial EkonomiPasien mengaku berasal dari keluarga dengan perekonomian rendah.

Situasi kehidupan sekarangPasien tinggal bersama suami dan keluarganya. Pasien ingin cepat pulang untuk bertemu suami dan anak anaknya.

Riwayat Keluarga (Genogram)Pasien merupakan anak kedua dari empat bersaudara. Pasien memiliki 1 kakak laki laki dan 2 adik perempuan. Pasien mempunyai 2 anak, anak pasien tinggal bersama mantan suami pasien. Genogram

Persepsi Pasien Tentang Diri dan KehidupannyaPasien mengaku bahwa merupakan orang yang rajin dalam bekerja.

Impian, Fantasi, dan Cita-cita PasienPasien mempunyai cita cita ingin berkerja di toko miliknya sendiri

STATUS MENTALDeskripsi UmumPenampilan Seorang perempuan berpenampilan cukup rapi sesuai dengan usianya, berkulit sawo matang. Perawatan diri cukup baik dan tampak bersih. Perilaku dan Aktivitas PsikomotorPada saat wawancara pasien terlihat tenang, dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan tidak agresif. Tidak ada psikomotor yang khasSikap terhadap pemeriksaSelama wawancara pasien menunjukkan sikap kooperatif dan dapat menjawab semua pertanyaan.

Mood dan AfekMood: HipotimAfek: IritatifEmpati : Dapat diraba rasakan oleh pemeriksaPembicaraan Pasien dapat berbicara dengan lancar ketika menjawab pertanyaan.Kecepatan bicara dan volume suara cukup.Artikulasi jelas.

Gangguan PersepsiHalusinasi : halusinasi auditorik (+)Ilusi : tidak adaDepersonalisasi : tidak adaDerealisasi : tidak ada

Proses BerpikirBentuk pikirKoherenArus PikirProduktivitas : MenurunKontinuitas : tidak tergangguHendaya bahasa : tidak tergangguIsi PikirPreokupasi: tidak adaWaham: tidak ada Obsesi kompulsi: tidak adaFobia: tidak adaIde bunuh diri: tidak ada

Kesadaran dan KognisiTaraf kesadaranKesadaran : Kompos MentisOrientasiWaktu : BaikTempat : BaikOrang : Baik

Daya IngatJangka panjang : BaikJangka sedang : BaikJangka pendek : BaikSegera : BaikKosentrasi dan PerhatianPasien nampak dapat berkonsentrasi, fokus pada pembicaraan dalam menjawab pertanyaan pemeriksa.Kemampuan Membaca dan MenulisPasien dapat membaca dan menulis sesuai permintaan.

Kemampuan VisuospasialPasien dapat berjalan dengan baik tanpa menabrak benda-benda yang ada disekelilingnyaPikiran AbstrakBaik (pasien dapat menceritakan gambaran tentang tempat dia tinggal)Kemampuan Menolong Diri SendiriBaik (pasien dapat mandi, makan dan minum sendiri)Pengendalian ImpulsBaik (pasien tidak menujukkan agresivitas selamam wawancara)

Daya Nilai dan TilikanDaya Nilai Sosial : BaikUji Daya Nilai : BaikPenilaian Realita : BaikTilikan : Tilikan 1

Taraf dapat DipercayaPemeriksa memperoleh kesan bahwa keseluruhan jawaban pasien dapat dipercaya.

Status GeneralisKeadaan Umum: BaikKesadaran: Compos mentisTekanan Darah: 110/70 mmHgNadi: 80x /menitSuhu: 36oCFrekuensi Nafas: 20x /menitKelainan khusus lainnya : Tidak ditemukan kelainan

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan NeurologisGlasgow Coma Scale : 15 (E4 M6 V5)Fungsi motorik dalam batas normalFungsi motorik dalam batas normalTidak ditemukan adanya kelainanIKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien dibawa ke RS Polri oleh keluarganya pada tanggal 8 April 2015 dengan keluhan bingung dan cepat marah.pasien mengatakan sering dihubungi oleh anak majikannya. Pasien mengatakan pernah diajak kabur namun pasien menolaknya sehingga pasien diancam akan di bunuh.

Dalam beberapa bulan terakhir pasien merasa cepat lelah, hilang minat terhadap yang ia sukai, dan merasa murung. Pasien juga sering mendengar suara suara yang mengancam akan membunuhnya. Pasien merasa tiba tiba ingin berteriak dan menangis.Pada status mental didapatkan Mood hipotim, afek iritatif, terdapat halusinasi auditorik.Tilikan ISetelah wawancara, pasien ditemukan adanya sindroma atau pola perilaku dan psikologi yang bermakna secara klinis dan menimbulkan penderitaan (distress) dan ketidakmampuan/hendaya (disability/ impairment) dalam fungsi serta aktivitasnya sehari-hari.Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa yang sesuai dengan definisi yang tercantum dalam PPDGJ III.

FORMULASI DIAGNOSTIKDiagnosis Aksis IPada pasien ini tidak ditemukan riwayat medis secara umum sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik dan fungsi intelektual juga tidak didapatkan kelainan sehingga diagnosis gangguan mental organik dapat disingkirkan. Pasien ini juga tidak didapatkan adanya riwayat oenggunaan zat.Berdasarkan data yang didapat pasin ini didiagnosa sebagai skizofrenia paranoid. Dari gambaran klinis dan status mental didapatkan :Psikiatri: TergangguGangguan persepsi: halusinasi auditorik (+)Isi Pikir: Waham KejaranTilikan : derajat IOnset: Lebih dari 1 bulan

Diagnostik Aksis IITidak didapatkan data yang bermakna untuk menentukan retardasi mental dan gangguan kepribadian.Diagnostik Aksis IIIPada pasien ini tidak ditemukan adanya kelainan pada keadaan medis secara umum.Diagnostik Aksis IVPada pemeriksaan ditemukan adanya stressor yang berupa masalah berkaitan dengan lingkungan pekerjaan namun tidak didapatkan keterangan stressor yang jelas

Aksis I: Skizofrenia ParanoidAksis II: Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis IIAksis III: Tidak ada kelainanAksis IV: Masalah lingkungan pekerjaanAksis V: GAF scale 50-41

EVALUASI MULTIAKSIALTERAPINon-Farmakoterapi Terapi SuportifFarmakoterapiRisperidon 2 x 2 mg

Quo ad Vitam: ad bonamQuo ad Functionam: ad bonamQuo ad Sanationam: dubia ad bonam

PROGNOSIS