LAPORAN KASUS NON PSIKOTIK.doc

7/28/2019 LAPORAN KASUS NON PSIKOTIK.doc

1/13

LAPORAN KASUS NON PSIKOTIK

ANXIETAS YTT (F41.9)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. H

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Sudah menikah

Umur : 36 tahun

Tempat/tgl lahir : Teppo, 20 Februari 1976

Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia

Suku bangsa : Bugis

Pekerjaan /sekolah : PNS

Alamat/ telepon : Desa Tungka, Pinrang / 085242382094

II. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan utama

Cemas

B. Riwayat gangguan sekarang

Pasien mengalami kecemasan sejak 2 bulan yang lalu, pasien sering

mengeluh banyak yang ia pikirkan, berkeringat dingin, sesak napas,

perasaan seperti tertekan di dada. Pasien juga sangat sulit untuk

menelan sehingga 2 bulan terakhir pasien hanya dapat mengkonsumsi

bubur, dan meminum air yang banyak untuk membantu menelan.

Pasien jadi sukar berkonsentrasi saat bekerja, hingga kadang harus

meninggalkan pekerjaannya. Dalam 4 bulan ini pasien sudah 2x

dirawat di RS dengan diagnosis Dyspepsia. Pasien mengaku kerap

mengkhawatirkan penyakitnya dan sekarang ditambah dengan

masalah pekerjaannya yang sering terbengkalai. Pasien bekerja di

sebuah department dengan jabatan sebagai bendahara.

1


2/13

Ketika gejala-gejala tersebut muncul, pasien berusaha untuk

menenangkan diri dengan meminum air putih dan beristirahat, namun

hal terebut tidak memberikan dampak/ perbaikan yang banyak.

C. Riwayat gangguan sebelumnya

- Gangguan psikiatri sebelumnya (-)

- Gangguan neurologis (-)

- Gangguan medis umum (+) dirawat 2x di RS WS dengan diagnosa

Dyspepsia

- Riwayat perawatan (-)

- Riwayat pembedahan (-)

- Riwayat penyalahgunaan zat (-)

D. Riwayat kehidupan pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir normal, cukup bulan, dibantu oleh bidan. Ibu pasien tidak

mengalami masalah kesehatan sebelum mengandung pasien. Pasien

merupakan anak yang diharapkan dan direncanakan.

2. Riwayat masa kanak awal (sejak lahir hingga usia 1-3 tahun)

Pertumbuhan fisik dan perkembangan motorik pasien sama dengan

anak sebayanya.

3. Riwayat masa kanak pertengahan 3-11 tahun

Pasien masuk SD Negeri di kampungnya pada usia 6 tahun dengan

prestasi yang biasa - biasa saja. Pasien mudah bergaul dan memiliki

cukup teman.

4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja usia (11-18 tahun)

Hubungan dengan teman-teman dan tetangga pasien baik. Pasien mudah

bergaul dan memiliki banyak teman. Pasien dikenal sebagai orang yang

rajin, tekun dan mudah bergaul. Setelah lulus dari bangku sekolah, pasien

melanjutkan pendidikannya sampai lulus sarjana S1.

5. Riwayat Masa Dewasa

2


3/13

Riwayat pekerjaan

Pasien lulus seleksi PNS dan mendapatkan penempatan di sebuahdepartemen dengan posisi sebagai Bendahara di kantornya.

Riwayat pernikahan

Pasien telah menikah pada tahun 1996 atas keinginan pasien sendiri,

dan telah dikaruniai 3 orang putri.

E. Riwayat kehidupan keluarga

Pasien merupakan anak ke-5 dari 7 bersaudara (,,,,,,).Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga baik. Tidak terdapat

riwayat keluarga dengan gangguan yang sama.

F. Situasi sekarang

Pasien tinggal di Pinrang bersama suami dan ketiga putrinya. Pasien

masih mampu beraktivitas dan bekerja.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien merasa terganggu dengan gejala-gejala yang dia alami hingga

ingin diobati.

III. AUTOANAMNESIS ( 14 Mei 2012 jam 11.30 WITA)

DM : Selamat siang ibu

P : Siang dok

DM : Perkenalkan nama saya fitri, dokter muda yang bertugas disini. Ibu

namanya siapa?

P : Nama saya H

DM : Berapa umur ibu sekarang?

P : 36 tahun dok

DM : Bapak ini suaminya ibu?

P : Iye, ini suamiku

DM : Ibu sudah punya anak?

3


4/13

P : Iya, yang palin tua SMA mi dok

DM : Kalau begitu, apa keluhannya sampai datang kesini ibu?

P : Selalu ka rasa cemas, khawatir begitu

DM : Apa yang ibu cemaskan?

P : Selalu ka sakit-sakit dok, dari bulan Januari 2x mi saya masuk RS

DM : Sakit apa bu?

P : Maag saja dok, tapi parah sekali mi waktu bulan Januari itu

DM : Memang ibu punya maag dari dulu ya?

P : Iya memag selalu ka maag, tapi akhir-akhir ini kayak tambah parah.

Saya khawatir sekali dok, selalu kupikir sakit ku, sampai nda enak

sekali q rasa.

DM : Kalau mulai cemas begitu, apa yang ibu rasa?

P : Keringat dingin ka dok, keringat semua badanku, napasku sesak

kurasa, dan dada ku kayak tertekan, seperti ada yang tindis

DM : Apa ada lagi yang ibu rasa?

P : Ini dok, tenggorokanku, saya tidak tahu, tidak bisa lewat makanan

Dua bulan ini saya cuma makan bubur, trus saya harus minum air

untuk bantu ka telan

DM : Tapi masih bisa ji beraktivitas?

P : Iya dok, tapi kalau kerja, kadang nda bisa ka

DM : Ibu kerja apa? Kenapa tidak bisa kerja?

P : Saya bendahara dok, PNS ka, suka ka ijin kalau mulai ku rasa tidak

enak, biar bisa ka istirahat. Tapi malah tambah kepikiran ka

pekerjaanku, terbengkalai semua dok.

DM : Oh jadi ibu sekarang mencemaskan pekerjaan ta juga

P : begitu mi dok

DM : Apa ibu pernah lihat bayangan-bayangan atau dengar suara-suara

yang aneh?

P : Tidak pernah dok

DM : Adakah masalah di rumah, dengan suaminya ibu mungkin? Atau

dengan anak-anak?

4


5/13

P : Tidak ji dok, baik ji suamiku

DM : Kalau boleh tahu, siapa yang sarankan ki ke Poli Jiwa?

P : Suamiku j i dok, katanya kalau masalah begini t idak bisa ke Poli

Umum

DM : Oh begitu, suami ibu sudah betul ya. Ngomong-ngomong apa ibu

masih ingat nama saya?

P : Masih, dokter fitri kan?

DM : Ibu tahu arti orang dibilang panjang tangan?

P : Suka mencuri dok

DM : Kalau ringan tangan?

P : Suka menolong

DM : Iya ibu betul. Kalau begitu ibu terimakasih atas informasinya. Rajin

diminum obatya ya ibu. Semoga cepat sembuh.

P : Iye makasih dok

STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum:

1

.

Penampilan : Tampak seorang wanita usia paruh baya,

memakai baju warna gelap lengan panjang,

celana panjang hitam. Wajah tampak sesuai

dengan usianya, perawakan sedang dan kesan

cukup terawat.2

.

Kesadaran : Baik

3

.

Perilaku dan

aktivitas

psikomotor

: Cukup tenang

4

.

Pembicaraan : Lancar, spontan, intonasi suara biasa

5

.

Sikap terhadap

pemeriksa : KooperatifB. Kesadaran Afektif perasaan dan empati, perhatian :

1. Mood : Cemas

5


6/13

2. Afek : Appropriate

3. Empati : Dapat dirasakan

C. Fungsi intelektual (kognitif )

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : sesuai taraf

pendidikan

2. Daya konsentrasi : Baik

3. Orientasi (waktu, orang,tempat): Baik

4. Daya ingat

- Jangka panjang : Baik

- Jangka sedang : Baik

- Jangka pendek : Baik

5. Pikiran abstrak : baik

6. Bakat kreatif : Tidak ada

7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan persepsi

1

.

Halusinasi : Tidak ada

2

.

Ilusi : Tidak ada

3

.

Depersonalisasi : Tidak ada

4

.

Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berfikir

1. Arus pikiran

a. Produktivitas : cukup

b. Kontinuitas : relevan dan koheren

6


7/13

c. Hendaya berbahasa : tidak ada

2. Isi pikiran

a) Preokupasi : memikirkan penyakitnya

b) Gangguan isi pikiran : tidak ada

F. Pengendalian impuls : Cukup

G. Daya nilai :

1. Norma sosial : Baik

2. Uji daya nilai : Baik

3. Penilaian realitas : Baik

H. Tilikan (insight)

Derajat VI ( Pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan perlu mendapat

pengobatan)

I. Taraf dapat dipercaya :

dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan fisik :

Status internus

T = 120/80 mmHg

N = 80x /menit

S = 36,6oC

P = 20x/ menit

Pemeriksaan Fisis : Nyeri Tekan (+) daerah epigastrium

7


8/13

Status Neurologis :

1. Kesadaran : GCS : E4M6V52. Rangsang meninges : Kaku puduk (-), kernig sign (-)

3. Refleks patologis (-) pada keempat ekstremitas

4. Sensorik dan motorik ekstremitas atas dan bawah tidak terdapat

kelainan

Laboratorium : (-)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNASeorang wanita berumur 36 tahun datang ke Poliklinik Jiwa dengan

keluhan sering merasa cemas, sudah dialami 2 bualn ini. Pasien juga

mengeluh banyak yang ia pikirkan, dan ada gangguan menelan, sehingga

dalam 2 bulan terakhir ini pasien hanya dapat makan bubur dan harus

minum banyak air untuk membantu menelan, pasien juga sering

berkeringat dingin, sesak napas dan rasa tertekan pada dada. Pasien jadi

sukar berkonsentrasi saat bekerja, sehingga terkadang harus meninggalkan

pekerjaannya. Pada 2 bulan terakhir, pasien pernah 2x dirawat di RS

diagnosis Dyspepsia. Pasien mengaku mengkhawatirkan penyakitnya dan

sekarang ditambah dengan masalah pekerjaannya yang sering

terbengkalai. Pada status mental didapatkan kesadaran baik, perilaku dan

aktivitas psikomotor tampak cemas. Pembicaraan spontan, lancer dan

intonasi biasa. Mood cemas dan afek appropriate. Pengetahuan umum dan

kecerdasan sesuai tingkat pendidikan. Daya konsentrasi baik, orientasi dan

daya ingat baik, komunitas relevan dan koheren, pengendalian impuls

cukup. Tilikan derajat VI.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Gejala-gejala yang diperlihatkan oleh pasien dapat pula dijumpai pada :

1) Gangguan Anxietas Fobik (f40)

Menurut PPDGJ III, criteria diagnostic untuk Gangguan Anxietas Fobik :

8


9/13

Anxietas dicetuskan oleh adanya situasi atau objek yang jelas ( dari luar

individu itu sendiri), yang sebenarnya pada saat kejadian ini tidakmembahayakan. Kondisi lain (dari diri individu itu sendiri) seperti perasaan

takut akan adanya penyakit (nosofobia).

Sebagai akibatnya objek atau situasi tersebut dihindari atau dihadapi dengan

rasa terancam.

Secara subjektif, fisiologik dan tampilan perilaku, anxietas fobik tidak

berbeda dari anxietas yang lain dan dapat dalam bentuk yang ringan sampai

berat (serangan panik). Anxietas fobik seringkali berbarengan (coexist) dengan depresi. Suatu

episode depresif seringkali memperburuk keadaan anxietas fobik yang ada

sebelumnya

Perbedaan anxietas ytt (F41.9) dengan anxietas fobik (F40)

- Pada anxietas fobik, objek ketakutannya jelas dan sebenarnya tidak

membahayakan diri pasien, sedangkan pada anxietas ytt, objek ketakutan

atau hal yang dicemaskan dapat beragam,

- Pada anxietas fobik, serangan hanya datang bila pasien berada di dekat atau

pada objek yang ditakutinya, sedangkan pada anxietas ytt, pasien dapat

mengalami kecemasan pada saat kapanpun pasien memikirkan hal yang

dikhawatirkannya.

- Biasanya anxietas fobik diawali dengan trauma pada masa kecil pasien.

VII.EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

Dari autoanamnesis dan pemeriksaan status mental ditemukan adanya

keluhan cemas disertai berkeringat dingin, sesak napas, rasa tertekan di

dada, gangguan menelan sehingga menimbulkan penderitaan (distress)

dan hendaya (disability) bagi pasien sehingga dapat dikategorikan sebagai

gangguan jiwa. Dari pemeriksaan status mental tidak didapatkan adanya

hendaya berat seperti halusinasi dan waham sehingga dikategorikan

9


10/13

sebagai gangguan jiwa non psikotik. Dari status internus dan neurologis

tidak ditemukan kelainan sehingga kelainan mental organic dapat

disingkirkan. Dari autoanamnesis didapatkan gejala seperti kecemasan,

berkeringat dingin, sesak napas, rasa tertekan pada dada selama 2 bulan.

Berdasarkan PPDGJ III diagnosis dapat diarahkan pada Gangguan

Anxietas YTT (f41.9)

Aksis II

Dari data yang dikumpulkan belum mencukupi untuk diarahkan ke salah

satu ciri kepribadian. Sehingga pasien ini dikatakan memiliki kepribadian

yang tidak khas.

Aksis III

Dyspepsia

Aksis IV

Pasien memikirkan penyakit dan pekerjaannya

Aksis V

GAF scale 70-61 berupa gejala ringan menetap, disabilitas ringan dalam

fungsi secara umum masih baik.

VIII. DAFTAR MASALAH :

1. Organobiologik : Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang

bermakna namun diduga terdapat

ketidakseimbangan neurotransmitter, maka pasien

2. Psikologik : Ditemukan adanya hendaya ringan dalam fungsi

psikis sehingga memerlukan psikoterapi untuk

menghilangkan gangguan anxietas

3. Sosiologik : Ditemukan adanya hendaya ringan dalam

pekerjaan maka pasien membutuhkan sosioterapi

10


11/13

IX. RENCANA TERAPI

- Psikofarmakoterapi :

Alprazolam 0,5mg 0-1/2-0

- Psikoterapi Suportif :

1. Ventilasi

Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan

dan isi hati serta perasaan pasien sehingga pasien merasa lega.

2. Konseling

Memberikan penjelasan dan pengertian pada pasien sehingga dapat

membantu pasien dalam memahami dan menghadapi penyakitnya dan

menjelaskan manfaat pengobatan, efek samping yang mungkin timbul

selama pengobatan serta membersupportagar pasien dapat dapat atau

mau meminum obat secara teratur.

3. Sosioterapi

Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang

disekitarnya sehingga dapat menerima keadaan pasien dan

memberika n dukungan moral serta menciptakan lingkungan yang

baik agar dapat membantu pasien dalam penyembuhan.

X. PROGNOSIS

Bonam

Faktor pendukung

- Keinginan untuk sembuh tinggi

- Stressor jelas

- Dukungan keluarga baik

- Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama

11


12/13

XI. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA

Menurut buku Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa

(PPDGJ III) untuk mendiagnosis gangguan anxietas terdapat ketentuan gejala

utama yang mencakup unsure-unsur berikut :

a) Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk,

sulit konsentrasi, dsb)

b) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat

santai)

c) Overaktivitas autonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung

berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut

kering dsb.)

Pada pasien ini ditemukan gejala-gejala anxietas, seperti kecemasan

(rasa khawatir akan penyakitnya dan sulit berkonsentrasi saat bekerja) dan

overaktivitas otonom (jantung berdebar-debar dan keringat dingin, namun

tidak memenuhi untuk gangguan cemas menyeluruh, gangguan campuran

anxietas dan depresi, gangguan anxietas campuran, dan gangguan anxietas

lainnya maka diagnosis pasien berdasarkan PPDGJ III digilongkan sebagai

Anxietas ytt f41.9

Pada pasien ini, psikofarmaterapi yang diberikan adalah Alprazolam

0,5mg 0-1/2-0. Alprazolam merupakan obat anxietas golongan

benzodiasepnine. Benzodiazepine terbagi atas 2 golongan berdasarkan

mekanisme kerjanya, yaitu golongan kerja lama dan kerja singkat.

Alprazolam termasuk dalam golongan benzodiazepine kerja lama.

Benzodiazepine mempengaruhi neurotransmitter kunci dalam otak

yang disebut Gamma-amino butyric acid (GABA). Neurotransmitter ini

memiliki efek penghambatan pada neuron motorik, sehingga kehadiran

GABA memperlambat atau menghentikan aktivitas neuronal. Benzodiasepine

meningkatkan aktivitas GABA, efektif memperlambat impuls saraf di seluruh

tubuh. Tindakan alami GABA ditambah dengan benzodiazepine yang dengan

demikian memberikan pengaruh tambahan penghambatan pada neuron.

12


13/13

XII.FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit, serta melihat

efektifitas obat yang diberikan dan kemungkinan efek samping yang terjadi.

13

LAPORAN KASUS NON PSIKOTIK.doc

Documents

Transcript of LAPORAN KASUS NON PSIKOTIK.doc