I. IDENTITAS PASIENNama: Ny. AUsia: 65 tahunJenis kelamin: PerempuanAgama: IslamPendidikan: SMAStatus: Sudah MenikahPekerjaan: tidak bekerjaAlamat: jakarta Bahasa: IndonesiaII. Riwayat PsikiatriAnamnesis pasien dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 4 juni 2015 pukul 11.00 WIB di poliklinik Jiwa RSUP Persahabatan.A. Keluhan UtamaPasien datang ke poli psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta Timur untuk kontrol karena obat yang digunakan sudah habis, dan merasa sulit tidur.Riwayat Gangguan SekarangPasien datang ke poliklinik psikiatri RSUP Persahabatan ingin kontrol karena obat sudah habis. Pasien merasa sulit tidur jika tidak mengkonsumsi obat, baru sehari kemarin pasien tidak minum obat karena obat habis. Pasien mengatakan dengan mengkonsumsi obat pasien merasa jauh lebih baik dan bisa tidur dengan cukup.

Pasien merasakan hal seperti ini berawal dari 4-5 bulan yang lalu, pasien mengalami sulit tidur lebih dari 3 kali selama sebulan, pasien juga merasa tidurnya tidak cukup, aktivitas siangnya tidak terganggu namun apabila tidak tidur pasien merasa pusing. Pasien mengalami masalah dalam keluarga terutama dengan keponakan pasien yang tinggal berdekatan, keponakan dan pasien selalu bertengkar karena masalah rumah yang bocor akibat pembangunan rumah ponakan, sehingga hal itu yang menjadi pikiran pasien. Selain itu juga yang menajadi pikiran pasien adalah mengenai penyakit diabetes yang dialaminya pasien memikirkan mengenai pengobatan DM yang harus dijalaninya terus menerus. Sehingga pasien menjadi sulit tidur sehingga konsul ke poliklinik jiwa, sejak saat itu pasien merasa pola tidur membaik setelah mengkonsumsi obat. Pasien dilakukan wawancara dan pemeriksaan dapat menjawab dengan baik dan tepat. Pasien diberikan pertanyaan seputar hitung-hitungan yaitu 100-7 dan 93-7 pasien dapat menjawab pertanyaan tersebut dengan tepat. Pasien mengetahui dengan baik orientasi waktu pasien mengawatakan saat itu siang hari tanggal 4 juni 2015, orientasi tempat pasien mejawab dengan tepat lokasi di RS Persahabatan, orientasi orang dan situasi yaitu dokter dan sedang diwawancarai. Pasien juga ditanyakan mengenai memori jangka panjang, pasien dapat mengingat lokasi sekolah saat itu, lalu pasien juga ditanyakan ingatan janggka pendek pasien dapat menjawab bahwa pasien kesini naik angkot, pasien juga ditanyakan daya ingat jangka pendek pasien dapat mengingat 3 benda yang pemeriksa sebutkan. Pasien tidak pernah mengokonsumsi zat psikoaktif dan mengkonsumsi alkohol. Pasien menyangkal suka mendengar suara suara bisikan yang sumbernya suaranya tidak ada. Pasien juga menyangkal suka melihat sesuatu hal yang sebenarnya tidak ada atau tidak terlihat oleh orang lain. Pasien menyangkal suka mencium bau bauan yang sumber tidak ada, begitupun pasien menyangkal ada sesuatu yang meraba tubuhnya. Pasien menyangkal saat ditanyakan apakah ada yang seolah olah mengontrol dirinya atau ada yang membaca pikirannya. Pasien juga mengatakan saat ditanyakan apakah ketika pasien bercermin merasa dirinya berbeda dengan dirinya yang dulu pasien menyakngal. Begitu juga perubahan terhadap lingkungan pasien menyangkal adanya perubahan.Tidak terliahat afek elevasi, tidak ada peningkatan aktivitas mental, juga peningkatan aktivitas psikomotor. Pada pasien ini juga tidak terlihat afek depresis, pasien tidak merasa kehilangan minat atapun energi, pasien masih dapat beraktivitas.Pasien mengatakan bahwa pasien bersekolah SD SMP SMA berlokasi di Jakarta. Pasien juga diberikan suatu problematik apakah yang pasien lakukan jika melihat anak kecil ingin menyebrang, pasien menjawab bahwa dirinya akan menolong anak kecil tersebut untuk menyebrang. Pasien juga diberikan pribahasa lalu pasien menjawab art pribahasa tersebut. Hubungan pasien dengan tetangga cukup baik, pasien masih suka bersosialisasi dengan teman. Pasien tinggal suaminya dalam satu rumah, milik sendiri, namum pasien mengatakan rumahnya sangat sederhana, saat ini aktivitas pasien tidak ada, pasien masih suka mengikuit majelis talim. Masalah ekonomi meurut pasien tidak ada, pasien memenuhi kebutuhan sehari hari dari hasil pensiunan suami. Saat ditanya perasaan pasien saat ini pasien mengatakan bahwa pasien merasa biasa saja. Pasien beraktivitas dengan normal, keseharian tidak bekerja saat ini. Saat ditanya 3 keinginan pasien menjawab ingin sehat, umroh, dan rumah yang layak. Biaya pengobatan pasien didapatkan melalui ASKES.Saat pasien dianamnesis pasien koooeratif, mampu menjawab pertanyaan dengan benar dan spontan dengan artikulasi yang jelas. Pasien datang sesua usia pasien berpakaian cukup rapih dengan kemeja dan celana bahan. Pasien dilahirkan dengan proses normal ditolong oleh dokter tumbuh kembang pasien sesuai usianya. Pasien mnyelesaikan pendidikannya samapai SMA, tidak ada masalah dalam pendidikan baik secara akademik maupun diluar akademik , pasien masih bisa bersosialisasi dengan teman sekolahnya.B. Riwayat gangguan Sebelumnya1. Riwayat gangguan psikiatriTidak ada2. Riwayat gangguan medicDiabetes melitus dan jantung3. Riwayat penggunaan zat psiko aktif/ alkoholTidak adaC. Riwayat kehidupan pribadi1. Riwayat prenatalSelama persalinan pasien seluruhnya berjalan normal tidak ada penyulit2. Riwayat masa kanak-kanak dan remajaPasien tumbuh baik dan tidak terdapat masalah 3. Riwayat masa akhir anak-anakTidak ada masalah pasien saat usia remaja4. Riwayat pendidikan Pendidikan terakhir pasien SMA5. Riwayat pekerjaan Ibu rumah tangga6. Hubungan dengan keluargaHubungan pasien dengan keluarga cukup baik.D. Riwayat keluarga Dikeluarga tidak ada yang memilki keluhan serupaE. Riwayat situasi sosial sekarangPasien adalah seorang perempuan usia 65 tahun, sudah menikah dan memiliki 3 anak kandung, pasien tinggal di rumah milik sendiri bersama suami. Pasien tidak bekerja, untuk memenuhi kebutuhan sehari hari berasal dari gaji pensiun suami, dan pasien mengatakan cukup. Saat ini hubungan pasien dengan keponakan sudah baik. Hubungan dengan keluarga lain juga tidak ada masalah. Pasien mengatakan rumah yang di tempatinya saat ini tidak layak. Pasien selama ini berobat menggunakan ASKES. F. Presepsi pasien tentang dirinya dan kehidupan3 keiinginan pasien yaitu :1. Ingin sehat 2. Ingin umroh3. Ingin punya rumah layak

III. STATUS MENTALA. Deskripi Umum1. Pasien perempuan 65 tahun, tampak sesuai usia, berpkaian cukup rapih, sikap pasien sopan sepanjang dilakukan wawancaa. Pasien juga menjawab pertanyaan dengan baik dan benar.2. Kesadaran Kedadaan umum: compos mentisKontak psikis: dapat dilakukan., cukup wajar3. Perilaku dan aktivitas psikomotorCara berjalan: baikAktifitas psikomotor: kooperatif, kontak mata baik, gerakan involunter tidak ada, menjawab pertanyaan dengan cukup baik.4. PembicaraanKuatitas: baik, dapat menjawab pertanyaan dokter dengan benarKualitas:bicara sopan, volume bicara normal. Artikulasi jelas, pembicaraan terarah5. Sikap terhadap pemeriksaKooperatifB. KADAAN AFEKTIF1. Mood: biasa saja2. Afek: luas3. Keserasian: mood dan afek serasi4. Empati: pemeriksa dapat merabarasakan perasaan pasienC. Fungsi Kognitif1. Taraf pendidikan , pengetahuan umum, kecerdasan Taraf pendidikan : pasien tamat SMA Pengetahuan umum :Baik, pasien dapat menjawab dengan baik siapa yang menjadi presiden saat ini, siapa gubernur saat ini. Kecerdasan : baik, pasien dapat menjawab pertanyaan menghiting yang di tanyakan oleh pemeriksa. 100-7=932. Daya konsentrasi Baik pasien dapat mengikuti wawancara dari awal sampai akhir dengan selesai. Pasien mampu menjawab perrtanyaan dengan cukup baik3. Orientasi Orientasi waktu: dapat mnegetahui waktu saat anamnesa Tempat: dapat mengethaui tempat saat dilakukan anamnesis Orang : mengetahui orang sekitar pasien Siatuasi: mengetahui situasi saaat itu4. Daya ingat Jangka panjangBaik, pasien dapat menjelaskan dimana pasien menempuh SD SMP SMA Jangka pendekSaat pasien ditanyakan ke rumah sakit naik apa pasien dapat menjawab dengan cepat. SegeraPasien dapat mengulang menyebutkan 3 benda yang disebutkan pemeriksa Hendaya : tidak ada 5. Pikiran abstrakPasien diberikan pertanyaan arti dari pribahasa air susu dibalas dengan air tuba, pasien menjawab dengan benar6. Kemampuan menolong diri sendiriBaik dapat mengerjakan aktifitas harian seperti mandi makan tanpa bantuan orang lain. D. Gangguan persepsi 1. Halusinasi: pada pasien ini tidak didapatkan adanya halusinasiIlusi : tidak ada2. Depersonalisasi dan derealisasiTidak terdapat depersonalisasi dan tidak ada derealisasiE. Proses pikir1. Alur pikir Produktivitas Baik pasien dapat menjawab dengan spontan jika diajukan pertanyaan KontinuitasKoheren Hendaya Tidak terdapat hendaya bahasa2. Isi pikiran Gangguan pikiran : tidak terdapat waham pada pasien iniF. Pengendalian impuls Pengendalian impuls pasien saat wawancara cukup baik

G. Daya nilai1. Norma sosial: kemampuan pasien bersosialisasi cukup baik, pasien masih berkumpul dengan tetangga dan ikut pengajian2. Uji daya nilai :saat pasien diajukan pertanyaan apakah yang dilkaukan jika bertemu dengan seorang anak kecil yang ingin menyebrang, pasien menjawab dirinya akan memebantu anak tersebut utnuk menyebrang.3. Penilaian ralitas: baik, tidak terdapat gangguan dalam menilai realita karen pada pasien tidak ditemukan adanya waham dan halusinasiH. TilikanTilikan derajat 4, pasien sadar dirinya sakit itdak bisa tidur karena cemas memikirkan banyak hal. Namun, pasien tidak bisa untuk tidak meikirkan hal tersebut untuk mengurangi keluhannya.I. Taraf dapat dipercayaPemeriksa mendapat kesan menyeluruh bahwa jawaban serta respon pasien dalam menjawab dan menanggapi isi wawancara dapat dipercaya, pasien konsisten dengan jawaban.J. Presepsi pemeriksa terhadap pasienPasien adalah seorang perempuan usia 65 tahun, pasien memiliki permasalahan sulit tidur, sudah berlangsung 4-5 bulan lalu awalnya pasien sulit untuk memulai tuntuk tidur dan sulit untuk mempertahankan tidurnya. Pasien merasa bahwa kulaitas tidurnya kurang. Sampai saat ini penyakti DM yang diderita masih menjadi pikiran baginya. Pasien tau dirinya sakit dan ingin sembuh. Pada pasien tidak ada waham dan halusinasi.

IV. PEMERIKSAAN FISIKA. Status generalis1. Keadaan umum: baik2. Tanda vital: Tekanan darah: 150/90mmHgNadi: 88x/menitFrekuensi pernapasan: 18x/menit suhu: 36,7c3. Bentuk badan: kesan dalam batas normal4. Sistem kardiovaskular : kesan dalam batas normal5. Sistem musculosceletal: kesan dalam batas normal6. Sistem gastrointestinal: kesan dalam batas normal7. Sistem urogenital: kesan dalam batas normal8. Gangguan khusus : kesan dalam batas normalB. Status neurologisSaraf kranial: kesan dalam batas normalSaraf motorik : kesan dalam batas normalSensibilitas : kesan dalam batas normalSusunan saraf vegetative : kesan dalam batas normalFungsi luhur : kesan dalam batas normalGangguan khusus : kesan dalam batas normalV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien perempuan 65 tahun datang karena obat sudah habis, tidak bisa tidur Pasien tidak memiliki masalah dalam fungsi kognitif, kesadaran, daya ingat, dan orientasi Pasien dilahirkan normal dan tidak ada penyulit selama kehamilan maupun persalinan Pasien tidak ada riwayat penggunaan NAPZA atau mengkonsumsi alkohol Pasien tidak mendengar bisikan yang tidak jelas sumber suaranya, tidak pernah meliha bayangan hiatam atau putih yang orang lain tidak bisa melihatnya, pasien juga tidak pernah mencium bau bau yang sumbernya tidak ada. Pasien tidak pernah merasa seperti ada yang jalan ditubuhnya. Pasien juga tidak merasa bahw apikirannya dapat dibaca oleh orang lain atau sepeti apa yang dipikirkan disedot oleh orang lain, pasien tidak mernah merasa saat menonton tv orang didalam tv seperti mengejeknya, tidak pernah merasa dikontrol. Pasien menyakal adanya perubahan didalam dirinya yang sekarang dengan dirinya yang dulu dan Pasien mengatakan bahwa tidak perubahan pada lingkungan. Mood pasien eutimia, afeknya luas Pasien terlihat kooperatif dan sopan sepanjang anamnesa, melakukan kontak mata dengan pemeriksa Dikeluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa Pasien memiliki hubungan sosial denga tetangga yang cukup baik, dan suka mengikuti pengajian Pasien menempuh pendidikan SD SMP SMA, dulu saat di sekolah juga banyak memiliki teman Keadaan umum baik Pemeriksaan status generalis didapatkan pemeriksaan tekakan darah terjadi peningkatan tekanan darah, pada status neuroligis pasien masih dalam batas Normal Pasien adalah seorang perempuan usia 65 tahun, sudah menikah dan memiliki 3 anak kandung, pasien tinggal di rumah milik sendiri bersama suami. Pasien tidak bekerja, untuk memenuhi kebutuhan sehari hari berasal dari gaji pensiun suami, dan pasien mengatakan cukup. Saat ini hubungan pasien dengan keponakan sudah baik. Hubunga dengan keluarga lain juga tidak ada masalah. Pasien mengatakan rumah yang di tempatinya saat ini tidak layak. Pasien selama ini berobat menggunakan ASKES. Pada pasien ini didapatkan gejala yang ringan dengan disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.VI. FORMULSI DIAGNOSTIKDari hasil anamnesis dan pemeriksaan terhadap pasien ditemukan kumpulan gejala dan perilaku yang menimbulkan penderitaan dan disabilitas, sehingga pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.Diagnosis Aksis I Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, tidak ditemukan penyakit yang menyebabkan disfungsi otak, sehingga pasien bukan penderita gangguan mental organic (F.0) Berdasarkan hasil anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi obat psikoaktif dan minum alkohol, sehingga pasien ini bukan penderita gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F.I) Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita, karena tidak ada waham ataupun halusinasi pasien ini bukan penderita gangguan psikotik (F.23) Pada pasien ini tidak ada peningkatan afek, peningkatan aktivitas psikomotor atau aktivitas mental, bukan termasuk gangguan manik. Pada pasien ini juga tidak terlihat memiliki afek depresi , tidak ada penurunan minat, atau pun merasa kehilangan energi, pasien ini bukan termasuk gangguan depresi. Karena tidak terdapat kriteria depresi dan manik pada pasien ini bukan penderita gangguan suasana perasaan (F30) Pada pasien inti tidak ditemuakn adanya keluhan kecemasan, panik, stres berat, fobia, atau keluahn lain , sebingga pada pasien ini bukan menderita gangguan neurotik (F.4) Pada pasien ini ditemukan adanyakesluta tidur, yaitu pasien sulit memulai untuk tidur dan mempertahankan tidurnya, hal ini dirasakan sudah 4-5 bulan. Keadaan ini yang membuat pasien merasa kualitas tidurnya buruk sehingga mempengaruhi aktivitas pasien. Maka pasien ini menderita insomnia non organik (F51.0)Diagnosis Aksis II Tumbuh kembang normal, pasien dapat bersosialisasi dengan teman sebaya saat SD SMP SMA sehingga pasien tidak terdapat gangguan kepribadian. Pasien juga tmemiliki fungsi kognitif yang baik sehingga pada pasien tidak terdapat retardasi mental, karena tidak ada gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi mental dapat di peroleh bahwa aksis II tidak ada diagnosis.Diagnosis Aksis IIIPada anamnesis didapatkan adanya riwayat deiabete melitus dan jantung dan pemeriksaan fisis didapatkan adanya peningkatan tekanan darah, sehingga diagnosis aksis III adalah hipertensi dan diabetes melitusDiagnosis Aksis IVPasien mengatakan saat ini tinggal dirumah yang tidak layak.. Diagnosis Aksis IV pasien memiliki masalah perumahan.Diagnosis Aksis VPada pasien ini mengalami beberapa gejala ringan, disabilitas ringan dalam beberapa fungsi, secara umum masih baik. maka Aksis V didapatkan GAF scale 70-61VII. Evaluasi MultiaksialAkasis I: insomnia non organikAksis II: tidak ada diagnosisAksis III: DM dan hipertensiAksis IV: masalah perumahanAksis V: GAF scale 70-61VIII. Daftar problemOrganobiologik: DM, hipertensiMasalah psikologis : sulit tidurSosial ekonomi: tidak adaIX. PrognosisPrognosis kearah baik: Pasien patuh minum obat disabilitas ringan pasien rutin kontrol memiliki keiinginan untuk sembuh dan sehat respon terapi baikPrognosis ke arah buruk : pasien sering memirkirkan penyakitnya tilikan 4Kesimpulan Ad vitam : dubia ad bonamAd fuctionam: dubia ad bonamAd sanationam: dubia ad bonamX. Terapi Psikofarmaka : Lorazepan 1x mg Sertalin 1x mgPsikoterapi : Pada pasien di eduakasi utnuk kontrol rutin dan teratur minum obat Ajarkan untuk melakukan sleep higiene Menyarankan agar pasien tidak terlalu memikirkan masalahnya

Daftar Pustaka1. Maslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan kedua. PT Nuh Jaya. Jakarta. 20132. Elvira, Sylvia., dkk. Buku Ajar Psikiatri. FK UI. Badan Penerbit FK UI. Jakarta. 20133. Maslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Ed 3. PT Nuh Jaya. Jakarta. 2007

16