Laporan Kasus Kedokteran Keluarga
-
Upload
ali-uweys-syarahil -
Category
Documents
-
view
25 -
download
3
description
Transcript of Laporan Kasus Kedokteran Keluarga
LAPORAN KASUS KEDOKTERAN KELUARGA
BAB I
STATUS PENDERITA
A. PENDAHULUAN
Laporan ini diambil berdasarkan kasus yang diambil dari seorang penderita Vomiting
dan disertai penyakit jantung bawaan, berjenis kelamin Laki-laki, berusia 7 tahun, dimana
penderita merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Mengingat kasus ini masih ditemukan di
masyarakat khususnya di daerah Puskesmas Blooto, Kecamatan prajurit Kulon, Kabupaten
Mojokerto oleh karena itu penting kiranya bagi penulis untuk memperhatikan dan
mencermatinya untuk kemudian bisa menjadikannya sebagai pengalaman di lapangan.
B. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. A
Umur : 7 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : pelajar
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Alamat : Desa Trenggilis, Gang gotong royong RT 3 RW 2, Kecamatan Prajurit
Kulon, Kabupaten Mojokerto
Suku : Jawa
Tanggal periksa : 24 Oktober 2015
C. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : mual muntah
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien sekarang tidak ada keluhan. Tidak muntah, tidak mual. Nafsu makan sudah mulai
membaik, BAB dan BAK tidak ada keluhan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
- Kurang lebih 2 hari sebelum pasien dirawat di Puskesmas Blooto (4 hari), pasien
muntah lebih dari 10 kali dalam sehari, muntah tiap kali pasien makan dan minum,
muntah berjumlah kurang lebih ¼ aqua gelas tiap kali muntah. Muntah tidak berisi
makanan hanya cairan tidak disertai darah atau lendir. Menurut ibu pasien, 1 hari
sebelumnya pasien jajan di sekolahan, beli es dan jajan pentol, Pasien juga disertai
demam , dan badanya juga lemas.
- Ibu pasien mengatakan bahwa pasien memiliki penyakit jantung sejak lahir. Penyakit
jantung ini diketahui saat pasien opname di RSU Mojokerto. Saat pasien berusia 12
hari, pasien dirawat di HCU neonatus karena badannya berwarna kuning. Dari
pemeriksaan lebih lanjut, diketahui bahwa pasien menderita penyakit jantung bawaan
dan. Pasien telah melakukan pemeriksaan tambahan dan hasilnya menunjukkan
penyakit jantung bawaan. Oleh karena itu pasien rutin periksa ke poli anak RSU
dr.soetomo surabaya bagian kardiologi dan mendapatkan terapi bisoprolol 2 x 1 hari.
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya kadang tampak sesak nafas.
- Riwayat alergi makanan (-)
4. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat alergi makanan (-)
- Di keluarga juga ada yang sakit jantung ,yaitu kakek pasien.
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah anak kedua dari 2 bersaudara. Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan
kakak. Ayah pasien bekerja sebagai tukang bengkel. Ibu pasien sebagai ibu rumah
tangga. Kakak pasien berusia 13 tahun, sekarang duduk di kelas 6 SD. Pasien selalu
berada di bawah pengawasan kedua orang tuanya.
6. Riwayat Gizi.
Penderita makan sehari-hari biasanya antara 2-3 kali dengan sekali makan hanya 8-9
sendok. Pasien biasanya makan dengan lauk pauk seperti tahu dan tempe, pasien tidak
terlalu suka mengkonsumsi sayur, tetapi pasien suka mengkonsumsi buah-buahan. Pasien
termasuk anak yang susah makan, sehingga ibu pasien membelikan vitamin penambah
nafsu makan,tapi kadang pasien tidak mau minum, pasien juga mendapatkan susu dari
puskesmas terdekat,tetapi pasien jug susah dan bahkan kadang tidak mau sama sekali
untuk meminum nya Kesan status gizi kurang.
D. ANAMNESIS SISTEM
1. Kulit : warna kulit sawo matang, turgor kulit normal
2. Kepala : rambut kepala tidak rontok,
3. Mata : anemis (-), mata cowong (-)
4. Hidung : tersumbat (-), mimisan (-)
5. Telinga : keluar cairan (-)
6. Mulut : mulut kering (-)
7. Tenggorokan : dalam batas normal
8. Pernafasan : dalam batas normal
9. Kadiovaskuler : di temukan suara tambahan ( murmur (+) )
10. Gastrointestinal : mual (+), muntah (+), diare (-), nafsu makan menurun (+), nyeri perut
(-), BAB tidak ada keluhan
11. Genitourinaria : BAK lancar
12. Neuropsikiatri : Neurologik : kejang (-), lumpuh (-)
Psikiatrik : tidak menangis saat diperiksa
13. Muskuloskeletal : kaku sendi (-), nyeri tangan dan kaki (-), nyeri otot (-)
14. Ekstremitas : Atas : bengkak (-), sakit (-)
Bawah : bengkak (-), sakit (-)
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Tampak cukup baik, kesadaran compos mentis (GCS E4V5M6), status gizi kesan kurang.
2. Tanda Vital dan Status Gizi
Tanda Vital
Nadi :100 x/menit
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu :36,8 oC
Tensi : tidak dilakukan
Status gizi ( Kurva NCHS ) :
BB : ,20 kg
TB : 105 cm
Status Gizi Gizi kurang
3. Kulit
Warna : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-)
Kepala : rambut tidak mudah dicabut
4. Mata
Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek pupil (+/+)
5. Hidung
Nafas cuping hidung (-), sekret (-)
6. Mulut
Bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (-), tepi lidah hiperemis
(-)
7. Telinga
Nyeri tekan mastoid (-), sekret (-)
8. Tenggorokan
Tonsil membesar (-)
9. Thoraks
Simetris, retraksi (-)
- Cor :S1S2 tunggal irregular, murmur (+)
- Pulmo:
I : simetris, jejas (-)
P : nyeri tekan (-)
P : sonor (+/+)
A: suara nafas dasar vesikuler (+/+)
suara tambahan Rh (-/-), wh (-/-)
10. Abdomen
I :dinding perut sejajar dengan dinding dada, jejas (-)
P :supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tak teraba
P :timpani seluruh lapang perut
A :peristaltik (+) normal
11. Ektremitas: akral dingin oedem
- - - -
- - - -
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap
Leukosit : 9.900
Hemoglobin : 13.0
Erytrosit : 5.56
Hematokrit : 41
Trombosit : 296.000
G. RESUME
Pasien anak laki laki usia 7 tahun dengan keluhan utama muntah. Pasien muntah kurang
lebih 10 kali dalam sehari,sekali muntah ¼ gelas,pasien selau mual dan muntah tiap kali
makan dan minum, pasien juga mempunyai riwayat penyakit jantung bawaan.
Pasien sudah dirawat di Puskesmas Blooto selama 4 hari dan diperbolehkan pulang karena
keadaan sudah membaik.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak cukup baik, compos mentis,
status gizi kesan cukup. Tanda vital, N: 100 x/menit, RR: 24 x/menit, S:36,80C, BB: 20 kg, TB:
105 cm, status gizi kesan kurang.