BAGIAN KULIT KELAMIN LAPORAN

KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN DESEMBER 2014

UNIVERSITAS HALU OLEO

HERPES ZOSTER THORACOLUMBAL

Oleh :

Andi Mey Pratiwi, S.Ked

K1A20066

PEMBIMBING :

dr Hj. Rohana Sari Suaib, Sp.KK

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA

BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI BAHTERAMAS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALU OLEO

KENDARI

2014

BAB I

PENDAHULUAN

Definisi

Herpes zoster atau shingles merupakan manifestasi klinis karena reaktivasi

virus varisela zoster (VZV). Masa inkubasi Varicella zoster 10-21 hari. Selama

terjadi infeksi varisela, VZV meninggalkan lesi di kulit dan permukaan mukosa

menuju ujung saraf sensorik. Kemudian menuju ganglion dorsalis. Dalam

ganglion, virus memasuki masa laten dan tidak mengadakan multiplikasi lagi.

Reaktivasi terjadi jika sistem imun tubuh menurun. Karakteristik penyakit ini

ditandai dengan adanya ruam vesikular unilateral yang berkelompok dengan nyeri

yang radikular sekitar dermatom.1,2,3

Epidemologi

Insiden tersering pada daerah yang beriklim tropis, dengan puncak kejadian

yaitu pada musim semi, karena sangat menular sehingga hampir sebagian besar

populasi telah terinfeksi varicella selama hidup mereka. Paling sering pada masa

kanak-kanak. Re-aktivasi virus akan terjadi setelah penderita mendapat varisela.

Kadang-kadang varisela ini berlangsung subklinis. Tetapi ada pedapat yang

menyatakan bahwa kemungkinan transmisi virus secara aerogen dari pasien yang

sedang menderita varisela atau herpes zoster.1,2

2

Insiden terjadinya herpes zoster meningkat sesuai dengan pertambahan umur

dan biasanya jarang mengenai anak-anak. Insiden herpes zoster berdasarkan usia

yaitu sejak lahir-9 tahun : 0,74/1000, usia 10-19 tahun : 1,38/1000, usia 20-29 tahun :

2,58/1000. Di Amerika Serikat Herpes Zoster jarang terjadi pada anak-anak, dimana

lebih dari 66% mengenai usia lebih dari 50 tahun, kurang dari 10% mengenai usia 20

tahun, dan 5% mengenai usia dibawah 15 tahun. Walaupun Herpes zoster merupakan

penyakit yang sering dijumpai pada orang dewasa, namun dapat juga mengenai bayi

yang baru lahir apabila ibunya menderita Herpes Zoster pada saat kehamilan. Dari

hasil penelitian ditemukan Herpes Zoster sekitar 3% pada anak. Biasanya ditemukan

pada anak-anak dengan immunokompromis dan menderita penyakit keganasan.3

Etiopatofisiologi

VZV merupakan virus yang menular selama 1-2 hari sebelum lesi kulit

muncul, dapat ditularkan melalui jalur respirasi, dan menimbulkan lesi pada

orofaring, lesi inilah yang memfasilitasi penyebaran virus melalui jalur traktus

respiratorius. Pada fase ini, penularan terjadi melalui droplet kepada membran

mukosa orang sehat misalnya konjungtiva. Masa inkubasi berlangsung sekitar 14

hari, dimana virus akan menyebar ke kelenjar limfe, kemudian menuju ke hati

dan sel-sel mononuclear. VZV yang ada dalam sel mononuklear mulai

menghilang 24 jam sebelum terjadinya ruam kulit; pada penderita

imunokompromise, virus menghilang lebih lambat yaitu 24-72 jam setelah

timbulnya ruam kulit. Virus-virus ini bermigrasi dan bereplikasi dari kapiler

3

menuju ke jaringan kulit dan menyebabkan lesi makulopapular, vesikuler, dan

krusta. Infeksi ini menyebabkan timbulnya fusi dari sel epitel membentuk sel

multinukleus yang ditandai dengan adanya inklusi eosinofilik intranuklear.

Perkembangan vesikel berhubungan dengan peristiwa “ballooning”, yakni

degenerasi sel epitelial akan menyebabkan timbulnya ruangan yang berisi oleh

cairan. Penyebaran lesi di kulit diketahui disebabkan oleh adanya protein ORF47

kinase yang berguna pada proses replikasi virus. VZV dapat menyebabkan

terjadinya infeksi diseminata yang biasanya berhubungan dengan rendahnya

sistem imun dari penderita.4

Infeksi VZV pada ganglion dorsalis merupakan akibat penjalaran lesi

mukokutan melalui akson sel neuron pada infeksi primer atau disebabkan oleh

penularan dari sel mononuklear terinfeksi sebelum terjadinya ruam-ruam pada

kulit.4

Gejala Klinis

Daerah yang paling sering terkena adalah daerah torakal, walaupun daerah-

daerah lain tidak jarang. Sebelum timbul gejala kulit, terdapat gejala prodromal. Baik

sistemik (demam, pusing, dan malaise), maupun gejala prodromal lokal (nyeri oto-

tulang, gatal, pegal, dan sebagainya). Beberapa hari sebelum lesi kulit timbul, pasien

biasanya merasa nyeri di lokasi yang terkena. Lesi kulit dapat juga muncul tanpa

4

didahului rasa nyeri, atau bahkan tidak disertai rasa nyeri . Pada keadaan tertentu

dapat juga terjadi nyeri tanpa lesi kulit di tempat tersebut.4,5

Pada awalnya erupsi berupa papul dan plak eritem yang dalam beberapa jam

akan menjadi vesikel. Vesikel-vesikel baru terus terbentuk selama beberapa hari,

biasanya 1-5 hari, dipengaruhi usia pasien, beratnya penyakit, dan imunitas pasien.

Vesikel baru menandakan aktivitas replikasi virus. Vesikel selanjutnya dapat berubah

menjadi bula, vesikel hemoragik, pustul, krusta, lalu menyembuh.6

Lokasi penyakit ini adalah unilateral dan bersifat dermatomal sesuai dengan

persarafan. Pada susunan saraf tepi jarang timbul kelainan motorik, tetapi pada

susunan sarap pusat kelainan ini sering karena struktur ganglion kranialis

memungkinkan hal tersebut. Hiperestesi pada daerah yang terkena memberikan gejala

yang khas.6

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis klinis biasanya sudah cukup memadai untuk menentukan diagnosis

herpes zoster. Namun beberapa pemeriksaan penunjang yang bias dilakukan untuk

memastikan diagnosis adalah : Tes TZanck, Biospi kulit, Titer Antibodi, Pewarnaan

immunofluoresensi dari cairan vesikel dan mikroskop elektron.3

Penatalaksanaan

5

Asiklovir, famsiklovir, dan valasiklovir adalah agen antiviral yang telah

diakui untuk penanganan terhadap infeksi varicella. Nukleotida ini telah

menggantikan vidarabin dan IFN-α, yang merupakan antivirus pertama yang

diketahui memiliki efek klinis untuk mengatasi infeksi primer dan rekurens dari

VZV.5

Asiklovir hanya terfosforilasi ketika bertemu dengan timidin kinase dari

virus, obat ini cenderung inaktif di dalam tubuh kecuali bila tersensitisasi dengan

sel yang terinfeksi VZV atau yang telah memiliki enzim virus. Setelah terjadi

penggabungan antara asiklovir dengan timidine kinase, maka selular kinase akan

memetabolisme monofosfat menjadi trifosfat yang bersifat kompetitif inhibitor dan

menjadi rantai terminasi DNA virus polimerase. Konsentrasi yang biasanya

diperlukan untuk menginhibisi VZV adalah sekitar 1 hingga 2 mg/ml Obat

lainnya adalah famsiklovir yang merupakan diasetil, 6-deoksi ester penciclovir, yang

merupakan analog dari guanosin nukleotida. Metabolisme dari obat ini dimulai dari

uptake di sel usus dan diselesaikan di hati. Cara kerjanya serupa dengan asiklovir.5

Valasiklovir adalah asiklovir dengan derivat valin ester yang

memungkinkan absorbsi secara oral lebih baik dari asiklovir biasa, valasiklovir

berubah kembali menjadi asiklovir pada saat proses absorbsi dan memiliki cara

kerja yang sama terhadap VZV dengan derivat asiklovir biasa. Selain itu, terdapat

pula BvaraU yang merupakan nukleosida lain yang juga memiliki kemampuan

tinggi untuk menginhibisi aktivitas VZV in vitro. Untuk mereka yang mengalami

6

resistensi terhadap asiklovir maka dapat diberikan foskarnet sebagai

penggantinya.5

Pemberian asetaminofen untuk mengurangi perasaan tidak nyaman akibat

demam; antipruritus seperti difenhidramin 1,25 mg/kg setiap 6 jam atau hidroksin

0,5 mg/kg setiap 6 jam. Topikal dan antibiotik sistemik dapat diberikan untuk

mengatasi superinfeksi bakteri.5

Komplikasi

Neuralgia pascaherpetika adalah komplikasi tersering herpes zoster. Kurang dari

seperempat pasien masih merasakan nyeri 6 bulan setelah lesi herpes zoster muncul,

bahkan ada yang masih merasakan nyeri setelah 1 tahun. Pasien mengeluhkan nyeri

seperti terbakar atau nyeri tumpul yang terus menerus dengan atau tanpa nyeri tajam

(seperti disayat) paroksismal. Keduanya dapat muncul spontan dan dapat diperberat

hanya dengan sentuhan ringan seperti kontak kulit dengan pakaian atau seprai atau

karena terkena hembusan angin. Aktivitas fisik, perubahan suhu dan emosi dapat

mengeksaserbasi nyeri. Kualitas hidup pasien dapat sangat terpengaruh sampai

mengalami depresi.7

BAB II

7

STATUS PASIEN

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. T

Umur : 49 Tahun

Alamat : Pohara, Sampara

Pekerjaan : Pengembala sapi

Tanggal Masuk RS : 22 Desember 2014

2. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Terdapat Gelembung berisi air pada perut dan

punggung

Anamnesis Terpimpin : Pasien Masuk RSUB dengan keluhan timbul

gelembung berisi cairan pada perut dan punggung bagian belakang. Keluhan ini

muncul sejak 5 Hari SMRS, Awalnyaa muncul di daerah punggung, sedikit dan

berukuran kecil-kecil, Lama kelamaan semakin banyak, menyebar pada perut.

Pasien juga mengeluh nyeri, terasa panas. Pasien juga mengeluh nyeri perut

bersamaan dengan timbulnya gelembung tersebut. riwayat demam disangkal oleh

pasien.

Riwayat demam (-) Riwayat Terkena Cacar Air (-), Riwayat keluarga

yang terkena cacar air (+). Riwayat mengonsumsi obat-obatan sebelumnya (-).

8

3. STATUS DERMATOLOGIS

Effloresensi berupa Vesikel berkelompok dengan dasar eritema,Bulla, erosi,

ekskoriasi, Krusta terdapat Herpes zoster hemoragik pada Regio TorakoLumbal.

Gambar 1. Herpes zoster pada region lumbal

9

Gambar 2. Herpes zoster pada region Torakal

Gambar 3. Herpes Zoster

10

Gambar 4. Vesikel pada Regio Brachium

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

-

5. RESUME

Seorang Pasien Masuk RSUB dengan keluhan timbul gelembung

berisi cairan pada perut dan punggung bagian belakang. Keluhan ini muncul

sejak 5 Hari SMRS, Awalnyaa muncul di daerah punggung, sedikit dan

berukuran kecil-kecil, Lama kelamaan semakin banyak, menyebar pada perut.

Pasien juga mengeluh nyeri, terasa panas. Pasien juga mengeluh nyeri perut

bersamaan dengan timbulnya gelembung tersebut. riwayat demam disangkal

oleh pasien

11

Riwayat demam (-) Riwayat Terkena Cacar Air (-), Riwayat keluarga

yang terkena cacar air (+). Riwayat mengonsumsi obat-obatan sebelumnya (-).

Pada pemeriksaan fisis keadaan pasien sakit sedang, tampak lesi

berupa vesikel yang berkelompok dengan dasar yang eritema, selain itu juga

tampak bulla, yang kemudian pecah, terkelupas dan membentuk krusta.

Diantara vesikel yang berisi Air juga tampak vesikel yang berisi darah.

Tempat predileksi lesi tersebut pada region Thorakolumbal.

Pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan Penunjang dikarenakan

pasien meminta untuk Pulang Paksa.

6. DIAGNOSIS BANDING

Herpes Simpleks

7. DIAGNOSIS KERJA

Herpes Zoster Thoracolumbal

8. TERAPI

a. Antiviral

Acyclovir : 5 x 800 mg (7 hari)

b. Antibiotik Sistemik

Cefadroxyl : 2 x 500 mg

c. Antipiretik, analgetik

Paracetamol : 3 x 500 mg

12

BAB III

PEMBAHASAN

Seorang Pasien Masuk RSUB dengan keluhan timbul gelembung

berisi cairan pada perut dan punggung bagian bawah. Keluhan ini muncul

sejak 5 Hari SMRS, Awalnyaa muncul di daerah punggung, sedikit dan

berukuran kecil-kecil, Lama kelamaan semakin banyak, menyebar pada perut.

nyeri, dan terasa panas. Pasien juga mengeluh nyeri perut bersamaan dengan

timbulnya gelembung tersebut. Hal ini sesuai dengan gejala klinis pada

Herpes Zoster yaitu Timbul eritema yang dalam waktu singkat menjadi

vesikel yang berkelompok dengan dasar kulit yang eritematosa dan edema.

Vesikel ini berisi cairan jernih kemudian menjadi keruh, menjadi pustul dan

krusta,hal ini sesuai dengan gejala klinis yang didapatkan pada pasien.

Vesikel yang pecah sehingga terjadi erosi, ekskoriasi, dan krusta Lesi tersebut

terjadi pada regio Thorakolumbal dan bersifat unilateral, hal ini sesuai dengan

lokalisasi terjadinya Herpes Zoster secara unilateral dan sifat dermatomal

sesuai dengan tempat persarafan.1

Sebelum lesi tersebut muncul biasanya didahului oleh gejala

prodromal baik itu sistemik maupun lokal, Gejala sistemik berupa demam,

pusing, dan malaise sedangkan gejalan lokal berupa nyeri otot, nyeri tulang

dan gatal. Hal ini sesuai dengan keluhan pasien beberapa hari sebelum

13

timbulnya gelembung pasien merasa nyeri tulang dan sendi namun riwayat

demam disangkal oleh pasien. 4

Herpes Zoster umumnya disebabkan karena Re-aktivasi dari Varicella

Zoster Virus yaitu setelah terkena varicella, namun, pasien juga menyangkal

pernah menderita Cacar Air sebelumnya, namun tidak menutup kemungkinan

bahwa pasien belum pernah menderita varisela, dikarenakan pasien lupa

apakah pernah menderita varisela sewaktu kecil.2

Pada kasus didiagnosa banding dengan Herpes Simpleks

Herpes simpleks

Herpes simpleks adalah infeksi akut yang disebabkan oleh virus herpes

simpleks (virus herpes hominis) tipe I atau tipe II yang ditandai oleh adanya

vesikel berkelompok diatas kulit yang sembab dan eritematosa pada daerah

dekat mukokutan, sedangkan infeksi dapat berlangsung baik primer maupun

rekurens.1

VHS tipe I dan II merupakan virus herpes hominis yang merupakan

virus DNA. Pembagian tipe I dan II berdasarkan karakteristik pertumbuhan

pada media kultur, antigenic marker dan lokasi klinis (tempat predileksi).1

14

Gambar 5. Herpes Simpleks cutaneus

Gambar 6. Herpes Simpleks tipe II

15

Infeksi Virus Herpes Simpleks (VHS) berlangsung dalam 3 tingkat, yaitu :

1. Infeksi Primer

2. Fase Laten

3. Infeksi Rekurens

Tempat predileksi VHS tipe I didaerah pinggang ke atas terutama di

daerah mulut, dan hidung, biasanya dimulai pada usia anak-anak. Infeksi

primer oleh VHS tipe II mempunyai tempat predileksi di daerah pinggang

ke bawah, terutma di daerah genital, juga dapat menyebabkan herpes

genitaalis. Juga dapat menyebabkan herpes meningitis dan infeksi

neonatus.1

Kelainan klinis yang dijumpai berupa vesikel yang berkelompok di

atas kulit yang sembab dan eritematosa, berisi cairan jernih dan kemudian

menjadi seropurulen, dapat menjadi krusta dan kadang-kadang mengalami

ulserasi yang dangkal, biasanya sembuh tanpa sikatriks. Pada perbaan

tidak terdapat indurasi. Kadang-kadang terdapat infeksi sekunder sehingga

memberi gambaran yang tidak jelas.1

Penatalaksanaan Herpes Simpleks sampai saat ini belum ada terapi

yang memberikan penyembuhanradikal, artinya tidak ada pengobatan yang

dapat mencegah episode rekurens secara tuntas. Pada lesi yang dini dapat

digunakan obat topical berupa salap/krim yang mengandung preparat

idoksuridin (stoxil viruguent, viruguent-P).

16

Preparat Asiklovirn (Zovirax) yang dipakai secara topical tampaknya

memberikan masa depan yang lebih cerah. Dosisnya 5 X 200 mg sehari

selama 5 hari. Pengobatan parenteral dengan asiklovir terutama ditujukan

kepada penyakit yang lebih berat atau jika tiimbul komplikasi pada alat

dalam.

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Adhi D, Mochtar H, et al.Vitiligo. Dalam : Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin.

Edisi VI. Badan penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Jakarta.2011. h. 296-98

2. World Health Organization. Varicella and herpes zoster vaccines : WHO

Position paper june 2014.

3. Daili, Emmy S Sjamsoe, Menaldi Sri Linuwih, Wisnu I Made. 2009. Penyakit

Kulit Yang Umum Di Indonesia. Jakarta: PT. Medical Multimedia Indonesia.

4. Lubis DR. Varisela dan Herpes Zoster : Departemen Ilmu Kesehatan Kulit

dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara 2009.

5. Kurniawan M, Dessy N Et Al, Varisela Zoster Pada Anak. Fakultas

Kedokteran Universitas Pelita Harapan Departemen Patologi Klinik.

Medicines Vol 3 No 1 Februari 2009.

6. Herpes Zoster: Epidemiology, Clinical Features. ARTICLE. Volume 35 :

Number 5 : Oktober 2012

7. Wijaya L, Regina. Neuralgia Pascahepatika, Departemen SMF ilmu kesehatan

kulit dan kelamin. fakultas kedokteran RS Atmajaya, Jakarta. Indonesia Vol

39. th 2012.

18