Laporan Kasus Hemangioma Yahya
-
Upload
yahya-iryianto-butarbutar -
Category
Documents
-
view
63 -
download
11
description
Transcript of Laporan Kasus Hemangioma Yahya
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAJl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANASMF ILMU PENYAKIT MATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI – BOGOR
Nama : Yahya Iryianto Butarbutar Tanda Tangan
NIM : 11 2015 154 ........................................
dr. Pembimbing / Penguji : dr. Saptoyo Margosidi, Sp.M
.........................................
I. IDENTITAS
Nama : Tn. HC
Umur : 29 tahun
Agama : Budha
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Jl. Raya Cipayung Jadayat No 01 RT 04/03 Megamendung
Tanggal pemeriksaan : 14 April 2016
Pemeriksa : Yahya Iryianto Butarbutar
II. ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 14 April 2016
Keluhan utama: Terdapat benjolan pada mata sebelah kanan sejak 2 minggu
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien pertama kali merasakan munculnya benjolan pada mata sejak 2 minggu yang
lalu. Awalnya menurut pasien benjolan berukuran kecil yang lama-kelamaan semakin
membesar seperti saat ini. Benjolan muncul secara tiba-tiba. Pasien tidak merasakan
adanya rasa sakit pada benjolan atau pada mata. Menurut pasien benjolan pada matanya ini
dapat keluar dari dalam mata dan terlihat dari luar pada saat pagi hari. Kemudian benjolan
1
dapat masuk sendiri kedalam kelopak matanya pada saat siang hari. Tidak ada keluhan rasa
gatal pada benjolan atau mata. Pasien juga tidak mengeluhkan adanya gangguan
penglihatan. Tidak ada pengeluaran air mata dan kotoran mata yang berlebihan. Pasien
mengatkan tidak ada muncul kemerahan pada mata pasien. Pada mata kiri pasien tidak
terdapat keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis, asma, dan alergi.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga lain yang memiliki keluhan serupa.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital : TD 100/70 mmHg, HR 86x/menit
Kepala/Leher : Normocephali, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Mulut : Tidak dilakukan pemeriksaan
Thorax, Jantung : Tidak dilakukan pemeriksaan
Paru : Tidak dilakukan pemeriksaan
Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : Dalam batas normal
Status Ophtalmologi
KETERANGAN OD OS1. VISUS- Visus 20/20 20/20- Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan- Addisi - -- Distansia pupil Tidak dilakukan Tidak dilakukan2. KEDUDUKAN BOLA MATA- Ukuran Normal Normal- Eksoftalmus - -- Endoftalmus - -- Deviasi - -
2
- Gerakan Bola Mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah3. SUPERSILIA- Warna Hitam Hitam- Simetris Normal Normal4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR- Edema - -- Nyeri tekan - -- Ekteropion - -- Entropion - -- Blefarospasme - -- Trikiasis - -- Sikatriks - -- Punctum lakrimal Normal Normal- Fissure palpebral - -- Tes anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan5. KONJUNGTIVA SUPERIOR DAN INFERIOR- Hiperemis - -- Folikel - -- Papil - -- Sikatriks - -- Hordeolum - -- Kalazion + -6. KONJUNGTIVA BULBI- Sekret - -- Injeksi Konjungtiva - -- Injeksi Siliar - -- Injeksi Episklera - -- Perdarahan
Subkonjungtiva/kemosis- -
- Pterigium - -- Pinguekula - -- Nevus Pigmentosus - -- Kista Dermoid - -7. SKLERA- Warna Putih Putih- Ikterik - -- Nyeri Tekan - -8. KORNEA
3
- Kejernihan Jernih Jernih- Permukaan Rata Rata- Ukuran Normal Normal- Sensibilitas Baik Baik- Infiltrat - -- Keratik Presipitat - -- Sikatriks - -- Ulkus - -- Perforasi - -- Arcus senilis - -- Edema - -- Test Placido Tidak dilakukan Tidak dilakukan9. BILIK MATA DEPAN- Kedalaman Cukup Cukup- Kejernihan Jernih Jernih- Hifema - -- Hipopion - -- Efek Tyndall - -10. IRIS- Warna Coklat Coklat- Kripta - -- Sinekia - -- Kolobama - -11. PUPIL- Letak Tengah Tengah- Bentuk Bulat, isokor Bulat, isokor- Ukuran 3 mm 3 mm- Refleks Cahaya Langsung + +- Refleks Cahaya Tidak Langsung + +12. LENSA- Kejernihan Jernih Jernih- Letak Tengah Tengah- Test Shadow - -13. BADAN KACA- Kejernihan Jernih Jernih14. FUNDUS OCCULI- Batas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
4
- Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Ekskavasio Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Rasio arteri : vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- C/D rasio Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Eksudat Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Perdarahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Sikatriks Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Ablasio Tidak dilakukan Tidak dilakukan
15. PALPASI- Nyeri tekan - -- Masa tumor - -- Tensi Occuli Normal per palpasi Normal per palpasi- Tonometry Schiotz Tidak dilakukan Tidak dilakukan
16. KAMPUS VISI- Tes Konfrontasi Sesuai Pemeriksa Sesuai Pemeriksa
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Darah Lengkap
- Skin test
V. RESUME
Tn HC, 29 tahun, datang dengan keluhan adanya benjolan pada mata sejak 2
minggu yang lalu. Pasien tidak merasakan adanya rasa sakit pada benjolan atau pada mata.
Menurut pasien benjolan pada matanya ini dapat keluar dari dalam mata dan terlihat dari
luar pada saat pagi hari. Kemudian benjolan dapat masuk sendiri kedalam kelopak matanya
pada saat siang hari. Tidak ada keluhan rasa gatal pada benjolan atau mata. Pasien juga
tidak mengeluhkan adanya gangguan penglihatan. Tidak ada pengeluaran air mata dan
kotoran mata yang berlebihan. Pasien mengatakan tidak ada muncul kemerahan pada mata
5
pasien. Pada mata kiri pasien tidak terdapat keluhan. Tekanan Darah: 100/70 mmHg.
Pemeriksaan mata didapatkan visus OD 20/20 dan visus OS 20/20.
Pada pemeriksaan fisik didapati status generalis: dalam batas normal, status
ophtalmologi:
OD OS
Visus 20/20 20/20
TIO Normal per Palpasi Normal per Palpasi
Cts Tenang Tenang
Cti Benjolan Tenang
Cb Tenang Tenang
C Jernih Jernih
CoA Cukup Cukup
P Bulat, Ø 3mm, RC + Bulat, Ø 3mm, RC +
I Sinekia - Sinekia -
L Jernih Jernih
VI. DIAGNOSIS KERJA
- Suspect Hemangioma Cavernosum OD
VII. DIAGNOSIS BANDING
- Kalazion OD
- Hordeolum OD
VIII. PENATALAKSANAAN
Linkomisin Tab 500 mg 3x1 Natrium Diklofenak 25 mg 2x1 Cendo Xytrol ED 4x1
IX. PROGNOSIS
OD OS
Ad Vitam Bonam Bonam
6
Ad Fungsionam Bonam Bonam
Ad Sanationam Bonam Bonam
7
Gambar 1. Keadaan mata pasien