_laporan Kasus Head Injury

7/26/2019 _laporan Kasus Head Injury

1/12

LAPORAN KASUS

ANAMNESIS

IDENTITAS PRIBADI

Nama : Tuan W.H

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 26 Tahun

Suku Bangsa : Indonesia

Alama : As!ama "oni# $%%

Saus : Belum menikah

&eke!'aan : TNI-A(

Tanggal )asuk : 2* Janua!i 2%$6

ANAMNESA

Keluhan Uama : )imisan dan saki ke+ala

Telaah : ,s me!u+akan !u'ukan da!i umah Saki Tena!a Bin'ai. ,s

mengalami ke/elakaan saa mengenda!ai se+eda moo! kemudian

e!'adi !auma +ada 0agian ke+ada dan 1a'ah. &ingsan 34 )ual

34 )unah -4.

ANAMNESE TRAKTUS

T!akus si!kulao!ius : No!mal

T!akus !es+i!ao!ius : No!mal

T!akus digesi5us : No!mal

T!akus u!ogenialis : No!mal


2/12

PEMERIKSAAN JASMANI

PEMERIKSAAN UMUM

Tekanan da!ah : $$%7% mmHg

Nadi : 76 8i

9!ekuensi na#as : 22 8i

Tem+e!au! : 37,20

Kuli dan geah 0ening: (BN

&e!sendian : (BN

KEPALA DAN LEHER

Benuk +osisi : No!mo/e+hali

&e!ge!akan :

Kelainan +an/a inde!a : - Hidung;+isaksis 34

- )aa&al+e0!a oedem 34 ,S Hemaome oedem

Wa'ah : 9!aku!


3/12

PERANGSANGAN MENINGEAL

Kaku kuduk : -4

Tanda Ke!ni> : -4

Tanda B!u


4/12

NERVUS III IV VI Okuli Dextra Okuli Sinistra

@e!akan 0ola maa :

Nisagmus :

&u+il :

Le0a! :

Benuk :

langsung : 34 34

idak langsung : 34 34

(e5iasi kon'ugasi : -4 -4

(olls ee +henomena : -4 -4

S!a0ismus : -4 -4

NERVUS V Kanan Kiri

)oo!ik

)em0uka maa dan menuu+ mulu : (BN (BN

,o massee! = em+o!alis : (BN Ne!i 34

Kekuaan gigian : (BN Lemah

Senso!ik

Kuli : No!mal

Sela+u lendi! : Tidak dilakukan +eme!iksaan

e#lek Ko!nea

Langsung : T!ans+a!an dan a5askule!

Tidak langsung : T!ans+a!an dan a5askule!

NERVUS VII

)oo!ik

)imik : (BN

Ke!u kening : (BN

)enuu+ maa : (BN )eniu+ sekuana : Lemah

)em+e!lihakan gigi : (BN

Te!a1a : (BN

Senso!ik

&enge/a+an 2C de+an lidah : (BN


5/12

NERVUS VIII Kanan Kiri

Audio!ius

&endenga!an : (BN (BN

Tes inne : 34 34 Tes We0e! : 34 34

Tes S/h1a0a/h : 34 34

?esi0ula!is

Nisagmus : (BN (BN

eaksi Kalo!i : Tidak dilakukan +eme!iksaan

?e!igo : -4

Tinnius : -4 -4

NERVUS I! !&alaum )ole : (BN

U5ula : (BN

(isa!ia : (BNe#lek munah : -4

NERVUS !I Kanan Kiri

)engangka 0ahu D No!mal No!mal9ungsi oo se!nokleidomasoideus : No!mal No!mal

NERVUS !II

Lidah T!emo! : -4

A!o+i : -4

9asikulasi : -4

SISTEM MOTORIK

Tonus oo : (BNKekuaan oo :

;S( :EEEEE EEEEE ;SS:EEEEEEEEEE

;I( : EEEEEEEEEE ;IS : EEEEEEEEEE

Sika+ Be!di!i-duduk-0e!0a!ing4 : (BN

GERAKAN SPONTAN ABNORMAL

T!emo! : -4

Kho!ea : -4

Balismus : -4


6/12

)ioklonus : -4

Aeosis : -4

TEST SENSIBILITAS

;kse!ose+i# : 34

&!o+iose+i# : 349ungsi ko!ikal unuk sensi0ilias :

Se!eognosis : 34

@!a#esesia : 34

RE"LEKS

RE"LEKS "ISIOLOGIS Kanan Kiri

Bi/e+s : 34 34

T!i/e+s : 34 34

adio+e!ios : 34 34

A& : 34 34 K& : 34 34

S!um+le : 34 34

RE"LEKS PATOLOGIS

Ba0insk : 34 34

,++enheim : 34 34

haddo/k : 34 34

@o!don : 34 34

S/hae#e! : 34 34

Ho##man-T!omne! : 34 34 Klonus luu : 34 34

Klonus kaki : 34 34

KOORDINASI

Lenggang : 34 34

Bi/a!a : 34 34

)enulis : 34 34

&e!/o0aan A+!aksia : 34 34 )imik : 34 34

Tes Telun'uk-Telun'uk : 34 34

Tes Telun'uk-Hidung : 34 34

(iadokhokinesia : 34 34

Tes Tumi-Luu : 34 34

Tes om0e!g : 34 34


7/12

VEGETATI"

?asomoo!ik : 34 34

Sudomoo!ik : 34 34

&ilo-e!eko! : 34 34

)iksi : 34 34

(e#ekasi : 34 34

VERTEBRA

BENTUK

No!mal : 34 34

S/oliosis : - 4 - 4

Hi+e!lo!dosis : - 4 - 4

PERGERAKAN

Lehe! : 34 34

&inggang : 34 34

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Lase>ue : - 4 - 4

!oss Lase>ue : - 4 - 4

Tes Lhe!mie : - 4 - 4

Tes Na#


8/12

T!emo! : - 4

9enomena e0ound : - 4

?e!igo : - 4

"UNGSI LUHUR

Kesada!an kualiai# : No!mal

Ingaan 0a!u : No!mal

Ingaan lama : No!mal

,!ienasi : No!mal

o (i!i : No!mal

o Tem+a : No!mal

o Waku : No!mal

o Siuasi : No!mal

Inelegensia : No!mal (aa +e!im0angan : No!mal

eaksi ;mosi : No!mal

DA"TAR "OLLO$ UP PASIEN

Senin %& Januari %'()

S : Ne!i ke+ala


9/12

, : T( : $$%7% mmHg

H : F6 Gi

: 2% Gi

Tem+: C6E%

?as : Ne!i 3C4

A : Head In'u! @S $E4 3 Hemaoma &al+e0!a

& : - In'eksi e#!iaGone $ g!$2 'am

- In'eksi aniidine $ am+ $2 'am

- In'eksi keo!olaG $ am+ F 'am

- &e!ilaG 2 G $

- Non#lamin 2 G $

Selasa %* Januari %'()

S : Ne!i ke+ala 34

, : T( : $2%F% mmHg

H : F6 Gi

: 2% Gi

Tem+: C6E%

?as : Ne!i 324



- In'eksi aniidine $ am+ $2 'am A##4

- In'eksi keo!olaG $ am+ F 'am K&4

- Na!ium (i/lo#ena/ 2 G E% mg

- &e!ilaG 2 G $


10/12

- Non#lamin 2 G $

Ra+u ,' Januari %'()

S : Ne!i ke+ala 34

, : T( : $2%7% mmHg

H : FE Gi

: 2* Gi

Tem+: C6%

?as : Ne!i 324



- In'eksi keo!olaG k+4

- Na!ium (iklo#enak 2 G E%mg

- Non#lamin 2 G $

Senin '( "e+ruari %'()

S : )imisan Ne!i ke+ala -4

, : T( : $2%7% mmHg

H : 7* Gi

: 2% Gi

Tem+: C6 %

?as : Ne!i 324

A : Head In'u! @S $E4 3 Hemaoma &al+e0!a3 ;+isaksis


- In'eksi aniidine $ am+ $2 'am


11/12

- In'eksi keo!olaG $ am+ F 'am

- &e!ilaG 2 G $

- Non#lamin 2 G $

- T!ansamin C G $

Selasa '% "e+ruari %'()

S : Ne!i ke+ala -4 1a'ah se0elah ki!i 0engkak

, : T( : $2%7% mmHg

H : 7E Gi

: 2* Gi

Tem+: C6%

?as : Ne!i 324

A : Head In'u! @S $E4 3 ;+isaksis

& : - In'eksi e#!iaGone 2 g!$2 'am a##4

- In'eksi Keo!olaG k+4

- Na (iklo#enak 2 G E% mg

- Non#lamin 2 G $

- T!ansamin C G $

- i+!o#loGa/in 2 G E%% mg

Ra+u ', "e+ruari %'()

S : Ne!i ke+ala 0e!ku!ang

, : T( : $%%7% mmHg


12/12

H : F% Gi

: 2% Gi

Tem+: C6E%

?as : Ne!i 3C4

A : Head In'u! @S $E4

& : - In'eksi keo!olak a##4

- Na (iklo#enak 2 G E% mg

- Non#lamin 2 G $ a##4

- T!ansamin C G $

- i+!o#loGa/in 2 G E%% mg

_laporan Kasus Head Injury

Documents

Transcript of _laporan Kasus Head Injury