Laporan Kasus Case

8/19/2019 Laporan Kasus Case

1/11

I. IDENTITAS PASIEN

Nama :JUSMAN Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki Warga Negara : Indonesia

Tempat/Tanggal Lahir : - Suku Bangsa : Minang

sia : 40 Tahun Status Pernikahan : Menikah

Peker!aan : Petani Tanggal "asuk : Januari 201

Alamat Pasien : Pasaman Timur Datang #iantar : !eluarga

Nama $rang Tua :

Alamat $rang Tua : Pasaman Timur

II. %IWA&AT PSIKIAT%I

Keluhan tama :

"aduh gelisah se#ak 2$ulan %ang lalu se$elum masuk rumah sakit&

%i'a(at )angguan Sekarang :

"aduh gelisah se#ak 2 $ulan se$elum masuk rumah sakit& Pasien Lari lari masuk ke

'utan dan memakan $uah ka%u di hutan ( )asien mendengar suara $isikan $isikan anak n%a

%ang sudah meninggal suara $isikan itu %ang selalu mem$a*a )asien ke hutan dan mengikuti

$isikan $isikan terse$ut()asien #uga melihat $a%angan anak n%a sedangkan keluarga %ang lain

tidak melihat $a%angan anak itu& +isikan terse$ut meminta )asien untuk mengikutin%a dan

menemanin%a kehutan hingga )asien menggali ku$ur anak n%a sendiri(sam)ai di ku$uran

terse$ut )asien han%a melihat $a%angan itu sa#a &Selama dua hari menghilang keluarga mulai

men,ari n%a dan #um)a )asien di ku$uran anak n%a itu& Pasien merasa dirin%a dikendalikan

sama anak n%a sehingga )asien selalu mudah marah dan mengikuti )erintah itu dan )asien

merasa dirin%a kuat selalu hingga sam)ai hari tidak tidur( teta)i disaat akti.itas )asien merasa

lemah& Pasien tidak )ernah menganggu mas%arakat sekitar(selalu sedih dan terkenang dari

maslah ke,il hingga sam)ai sekarang(mood )asien dalam 2 $ulan $elakangan ini masih

merasakan sedih hingga menangis karna masih terkenang anak n%a %ang sudah meninggal(mood

)asien hari sekarang )asien tidak merasakan sedih lagi($ahkan merasakan senang saat ini

karna tidak ada mendegar suara-suara lagi dan sudah di a,, )ulang& Pasien mengatakan dengar

$isikan terse$ut seiring dengan )erasaann%a %ang sedih&


2/11

%i'a(at )angguan Se*elumn(a :

- %i'a(at )angguan Psikiatri

Pasien Sakit Se#ak 2 tahun(di ra*at sudah ke kali di /SJ '+ Saanin Padang(

)ertama kali dira*at )asien di mer)ati selama 1 $ulan dan di gelatik $ulan )asien tidak

ingat $ulan a)a dia masuk ke rs# ini han%a ingat dalam 2 tahun $elakangan ini sa#a(dan

sekarang di ra*at di Nuri()asien tidak ingat ka)an-ka)an sa#a dia masuk ke /S %ang ingat

han%a 2tahun $elakangan ini& Pasien )ulang di #em)ut oleh keluargan%a& Setelah keluar dari

rumah sakit )asien kontrol ke )oli untuk menam$ah o$at($at %ang diminum se$an%ak

ma,am o$at()asien tidak tau o$atn%a a)a-a)a sa#a& Ta)i kira-kira 2$ulan %g lalu )asien )utus

o$at(karena alasan )asien merasa dirin%a sudah sem$uh&

+ K,n#isi "e#ik mum

!ondisi medik umum )asien $aik

+ Penggunaan -at Psik,akti #an Alk,h,l

Pasien merokok sehari $isa mengha$iskan 1 $ungkus

/i*a%at NAPA tidak ada&

III. %i'a(at Kehi#upan Pri*a#i

a. %i'a(at Prenatal #an Perinatal

!ehamilan diren,anakan dari kedua orang tuan%a( ,uku) $ulan( dan lahir normal di$antu

oleh dukun kam)ung&

*. %i'a(at "asa Kanak A'al 0+1 tahun2

Pertum$uhan dan )erkem$angan sesuai dengan anak seusian%a&

3. %i'a(at "asa Kanak Pertengahan 4+55 tahun2

Pertum$uhan dan )erkem$angan )asien sesuai dengan usian%a dan mudah $ergaul dengan

teman&

#. %i'a(at "asa Kanak Akhir #an %ema!a

Pertum$uhan dan )erkem$angan sesuai dengan usian%a( )asien mudah $ergaul dengan

teman dan lingkungann%a&

e. "asa De'asa

i. %i'a(at Pen#i#ikan

Pasien $ersekolah han%a sam)ai tamat sekolah asar


3/11

ii. %i'a(at Peker!aan

Pasien $eker#a se$agai )etani&

iii. %i'a(at Perka'inan

Pasien Sudah menikah teta)i 3erai

i6. Agama

Pasien $eragama islam

6. Akti6itas S,sial

Pasien mam)u $ergaul memiliki $an%ak teman&

6i. Situasi Kehi#upan Sekarang

Pasien ,uku) tenang( makan dan tidur ,uku)( $i,ara terarah& Pasien ingin segera )ulang

karena merasa keadaann%a sudah ,uku) $aik dan mem)rioritaskan tu#uann%a untuk

sem$uh dengan $ero$at teratur dan minum o$at teratur&

6ii. %i'a(at 7ukum

Pasien tidak )ernah terli$at masalah hukum

6iii. %i'a(at Psik,seksual

Pasien Sudah menikah teta)i +er)isah,erai5&

Pasien memiliki 6 orang anak( 1 meninggal&

i8. %i'a(at Keluarga

Pasien tinggal dengan !akakn%a&

!eluarga )asien Tidak ada %ang sakit se)erti ini&

8. Persepsi Pasien Tentang Diri #an Kehi#upann(a

Pasien mengetahui $ah*a dirin%a sakit( karena )asien se$elumn%a sudah $erulang kali

dira*at di /SJ Pro7& '+ Saanin Padang&

8i. Persepsi Keluarga Tentang Diri #an Kehi#upan Pasien

!eluarga menginginkan kesem$uhan )asien( sehingga keluarga mem$a*a )asien ke /SJ

Pro7& '+ Saanin Padang&

8ii. Impian9 antasi9 #an Nilai+nilai

Pasien ingin kem$ali $eker#a se$agai )etani&


4/11

I;. Status "ental

a. Deskripsi mum

Penampilan

Penam)ilan )asien( ra)ih( sesuai usia dan so)a( )asien $er)enam)ilan sesuai

umurn%a&

Perilaku #an Akti6itas ",t,rik

Pasien ,uku) tenang selama *a*an,ara %ang $erlangsung kurang le$ih 0 menit&

Sikap Terha#ap Pemeriksa

Sika) )asien koor)erati7 terhada) )emeriksa( )asien menerangkan dan men#a$arkan

#a*a$an n%a )ada )emeriksa dengan $aik dan detail&

*. ",,# #an Aek

",,# : 8utim

Aek : Luas

Keserasian : Serasi

3. Pem*i3araan

!oheren(Pasien $er,erita s)ontan( )ada saat *a*an,ara mimik senang dan sedih

sesuai ke#adian& Pasien men#a*a$ *a*an,ara dengan s)ontan( .olume ,uku)&

#. )angguan Persepsi

'allusinasi .isual 95& Pasiem mengaku melihat $a%angan anak n%a&

'allusinasi auditorik 95& Pasien #uga mendengar suara suara %ang dikatakan oleh

alm&anakn%a terse$ut& +a%angan terse$ut men%uruh )asien untuk mengikutin%a terus dan

menemanin%a terus&

e. Pikiran

Pr,ses #an Bentuk Pikir :

Isi Pikir : :aham ikendalikan %aitu )asien merasa dirin%a selalu

dikendalikan oleh anak n%a untuk mengikuti anakn%a sehingga sam)ai menggali ku$uran

anakn%a dan tidur di dalam ku$uran itu&

. Sens,rium #an K,gnisi

Kesa#aran : 3om)os mentis ,oo)erati7


5/11

$rientasi

+ Waktu : Tidak terganggu

+ Tempat : Tidak terganggu

+ $rang : Tidak terganggu

Da(a Ingat

+ Da(a ingat !angka pan!ang

+aik( Pasien da)at men,eritakan kehidu)an masa ke,iln%a

+ Da(a ingat !angka se#ang

+aik( )asien da)at men,eritakan ke#adian dalam 1 $ulan terakhir&

+ Da(a ingat !angka pen#ek

+aik( )asien da)at mengingat menu sara)an $e$era)a #am se$elumn%a

an akti.itas %ang ia ker#akan&

+ Da(a ingat segera

+aik( )asien da)at men%e$utkan kem$ali nama $enda %ang dise$ut )emeriksa&

K,nsentrasi #an Perhatian : !onsentrasi dan )erhatian )asien mudah

teralih

Kemampuan mem*a3a #an menulis : !emam)uan mem$a,a dan menulis

)asien $aik&

Kemampuan 6isu,spasial : Pasien mam)u menuliskan UNIA

se,ara ter$alik

Pikiran A*strak : Pasien mam)u men%amakan mana $uah

$uahan dan mana sa%uran( dari )ern%ataan %ang

di)a)arkan oleh )emeriksa

Intelegensia #an Kemampuan In,rmasi : Pasien mengetahui sia)a )residen&

g. Kemampuan Pengen#alian Impuls : Pasien hi)erakti7


6/11

h. Da(a Nilai #an Tilikan

- Da(a nilai s,sial #an u!i #a(a nilai

+aik )asien mau $erker#a sama )ada masa )era*atan5 dan u#i da%a nilai $aik )asien

mengatakan $ah*a $unuh diri adalah hal %ang tidak $aik5

- Penilaian realita

Terganggu

+ Tilikan

era#at 6( Pasien tahu $ah*a dirin%a sakit dan 7a,tor %ang $erhu$ungan dengan

)en%akitn%a&

i. Tara Dapat Diper3a(a

Alloanamnesa ; a)at di)er,a%a

Autoanamnesa ; a)at di)er,a%a

;. Pemeriksaan Diagn,stik Le*ih Lan!ut

Status Interna

- Kea#aan : +aik

+ Kesa#aran : 3om)osmentis

+ Status )i


7/11

Perkusi : Sonor diseluruh la)ang )aru

Auskultasi : @esikuler diseluruh la)ang )aru

o Jantung

Inspeksi : I,tus ,ordis tak terlihat

Palpasi : I,tus ,ordis tak tera$a

Perkusi : Jantung dalam $atas normal

Auskultasi : S1S2 tunggal( $ising #antung -5

+ A*#,men :

o Inspeksi : Simetris( tidak ,em$ung dan tidak ada s,a)oid

o Palpasi : Tidak ada n%eri tekan dan n%eri le)as( tidak tera$a masa( dan he)ar

dan lien tidak tera$a

o Perkusi : T%m)ani

o Auskultasi : +ising usus 95 normal

+ Ekstremitas :

o Atas : Tidak ada edema dan sianosis( )arese -5

o Ba'ah : Tidak ada edema dan sianosis( )arese -5

Status Neur,l,gis

+ Tan#a %angsangan "eningeal : !aku kuduk -5 $rudBinki 1( 2 -5

+ Ner6us I+=II : Tidak ada kelainan

+ )e!ala peningkatan TIK : Tidak ada

+ %elek isi,l,gis :

o Kpr : 995

o Apr : 995

o Bisep : 995

o Trisep : 995

+ %elek pat,l,gis

o Ba*inski : -5

o ),r#,n : -5

o >ha##,k : -5

o S3heer : -5


8/11

o 7,man : -5

",t,ri3

Sens,rik : $aik

+ Tan#a Eek Ekstrapirami#al :

o Trem,r : Tidak ada

o Akatisia : Tidak ada

o Bra#ikinesia : Tidak ada

o >ara Ber!alan : Tidak ada

o Keseim*angan : Tidak ada

o %igi#itas : Tidak ada

+ Pemeriksaan Penun!ang : +2

+ Pemeriksaan Psikiatri Tam*ahan :Tidak dilakukan )emeriksaan tam$ahan )ada

)asien&

;I. ,rmulasi Diagn,stik

+erdasarkan anamnesis( ri*a%at )er#alanan )en%akit dan )emeriksaan( )ada )asien iniditemukan adan%a )eru$ahan )ola )erilaku( )ikiran( dan )erasaan %ang se,ara klinis $ermakna

dan menim$ulkan suatu )enderitaan distress5 dan henda%adisa$ilit%5 dalam 7ungsi sosial

dengan demikian $erdasarkan PP"J III da)at disim)ulkan $ah*a )asien mengalami suatu

gangguan #i*a&

Aksis I

+erdasarkan amanesis ri*a%at )en%akit medis( )asien tidak )ernah mengalami trauma

ke)ala dan )en%akit lainn%a %ang se,ara 7isiologis da)at menim$ulkan dis7ungsi otak se$elum

menun#ukkan gangguan #i*a& leh karena itu( gangguan mental organi, da)at disingkirkan

?00-0C5

Pada )asien tidak ditemukan ri*a%at )emakaian NAPA sehingga didiagnosis

gangguan mental dan )erilaku aki$at )enggunaan Bat )sikoakti7 da)at disingkirkan ?10-1C5&

Pada Pasien ditemukan adan%a gangguan )rese)si halusinasi auditorik dan .isual(isi

)ikir :aham dikendalikan(emosi la$il(gangguan )roses 7ikir(keadaan gaduh gelisah( serta ge#ala

)sikotik %ang le$ih 1 $ulan& +erdasarkan ge#ala terse$ut maka )asien da)at di diagnosis dengan

skiBo7renia )aranoid&?20-2C5

555555

555555


9/11

Aksis II

ari ri*a%at ke)ri$adiaan )asien dida)atkan )ri$adi %ang matur dan tidak ada

retardasi mental&

Aksis III

Pada )asien ini tidak ditemukan kondisi medik umum %ang ,uku) $ermakna(

sehingga aksis III )ada )asien ini tidak ada diagnosis&

Aksis I;

“primary support group” Masalah karena $er,erai dengan istri dan kematian anak

Aksis ;

Pada aksis @( hu$ungan so,ial mengun#ungi teman( mengikuti masa orientasi(

dana,ara a,ara mas%arakat lainn%a5 masih da)at dilakukan terakhir minggu %ang lalu sehingga

$erdasarkan )enilaian "lo$al assessment o7 7un,tioning "A?5 s,ale )ada )asien dida)atkan

)ada nilai 0-61 dengan ge#ala sedang disa$ilitas sedang dalam 7ungsi( se,ara umum masih

$aik&

;II. ,rmulasi "ultiaksial

Aksis I : ?20& SkiBo7renia Paranoid

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis I; : Primar% su))ort grou)

Aksis ; : "AP 0-61

;III. Datar "asalah

a& $rgan,*i,l,gik

Tidak Ada

$& Psik,l,gik

Mood ; 8utim

A7ek ; Luas

:aham ; dikendalikan

Prese)si ;'alusinasi Auditorik dan @isual

,& S,si,kultural

Pasien "aduh gelisah karena kematian Anak n%a&

I=. Pr,gn,sis

Quo ad vitam : Ad Bonam


10/11

Quo ad functionam : Dubia ad Bonam

Quo ad sanation :dubia ad Bonam

=. Penatalaksanaan

A. Psik,terapi

a& !e)ada )asien

- Mem$erikan edukasi ke)ada )asien tentang )en%akit dan ge#ala Dge#ala %ang %ang ada

)ada )asien

- Mem$erikan in7ormasi tentang o$at( ,ara meminum o$at( man7aat )enggunaan o$at(

lama )engo$atan dan kontrol )engo$atan&

- Mem$erikan in7ormasi tentang e7ek sam)ing o$at

- Mem$erikan moti.asi ke)ada )asien semangat dalam men#alani kehidu)an&

- Menga#arkan )asien untuk teta) $eri$adah agar emosi dalam dirin%a ter#aga dan da)at

diatasi oleh )asien&

$& !e)ada keluarga )asien

- Mem$erikan edukasi dan in7ormasi )ada keluarga )asien tentang kondisi )asien(

)en%akit %ang diderita )asien( )er#alann )en%akit %ang diderita )asien serta )rognosis

%ang akan di,a)ai )asien

- Mem$erikan in7ormasi tentang o$at( ,ara minum o$at( man7aat )enggunaan o$at& Lama

)engo$atan dan kontrol )engo$atan dan agar keluarga da)at mendam)ingi )asien

dalam kontrol )engo$atann%a&

- Mem$erikan in7ormasi tentang e7ek sam)ing o$at %ang dida)atkan oleh )asien

- Mem$erikan edukasi ke)ada keluarga tentang )entingn%a hu$ungan dan dukungan

didalam keluarga terutama dalam )endam)ingan )engo$atan untuk men,egah

kekam$uhan )ada )asien

- Mem$eri edukasi )ada keluarga tentang )entingn%a moti.asi dari keluarga untuk

)en%em$uhan )asien&

+& armak,terapi

a& /is)eridon di$erikan 2 kali sehari 2 mg )er oral& osis ris)eridon da)at diturunkan

sam)ai ge#ala )ada )asien hilang&

$& Asam @al)roat di$erikan 2 kali 260 mg untuk mengatasi mani, )asien %ang

$erle$ihan&

,& Merlo)am di$erikan 1 kali 2 mg untuk anti an>ietas )asien&


11/11

=I. Diagn,sis *an#ing

SkiBoa7ekti7 Ti)e de)resi

=II. Analisa kasusPasien Laki laki $erusia 40 tahun( di$a*a ke I" /SJ Pro7&'+ Saanin Padang

dengan gaduh gelisah( )asien mendengar suara $isikan $isikan anak n%a %ang sudah meninggal(

Pasien merasa dirin%a dikendalikan sama anak n%a sehingga )asien selalu mudah marah dan

mengikuti )erintah itu dan )asien merasa dirin%a kuat selalu hingga sam)ai hari tidak tidur(

teta)i disaat akti.itas )asien merasa lemah& Pasien tidak )ernah menganggu mas%arakat

sekitar(selalu sedih dan terkenang dari maslah ke,il hingga sam)ai sekarang(mood )asien dalam

2 $ulan $elakangan ini masih merasakan sedih hingga menangis karna masih terkenang anak

n%a %ang sudah meninggal(mood )asien hari sekarang )asien tidak merasakan sedih

lagi($ahkan merasakan senang saat ini karna tidak ada mendegar suara-suara lagi dan sudah di

a,, )ulang& Pasien mengatakan dengar $isikan terse$ut seiring dengan )erasaann%a %ang sedih&

"e#ala terse$ut ter#adi se#ak 2 $ulan %ang lalu se$elum masuk rumah sakit& +erdasarkan ge#ala

terse$ut maka )asien da)at didiagnosis dengan SkiBo7renia Paranoid&

Laporan Kasus Case

Documents

Transcript of Laporan Kasus Case