laporan kasus ca cervix

BAB I

REKAM MEDIK

I. IDENTIFIKASI

a. Nama : Ny. Ririn Khairiah

b. Umur : 42 Tahun

c. Jenis Kelamin : Perempuan

d. Alamat : Luar kota

e. Agama : Islam

f. Status : Menikah

g. Bangsa : Indonesia

h. MRS : 18 Mei 2011

II. ANAMNESIS (autoanamnesis)

Anamnesis Umum

a. Riwayat perkawinan

Kawin 1 kali, menikah pada usia 15 tahun lamanya 24 tahun.

b. Riwayat Obstetri

P8A3

Anak pertama : Laki-laki, Meninggal

Anak kedua : Abortus

Anak ketiga : Perempuan, Meninggal

Anak keempat : Abortus

Anak kelima : Abortus

Anak keenam : Perempuan, Meninggal

Anak ketujuh : Laki-laki, 14 tahun

Anak kedelapan : Perempuan 13 tahun

c. Riwayat haid

Menarche umur 13 tahun. Haid teratur 28 hari, lamanya 7 hari, darah haid

biasa, sakit waktu haid tidak ada.

d. Nafsu makan : menurun

e. Miksi dan defekasi tidak ada keluan

1

f. Riwayat penyakit yang pernah diderita

DM tidak ada

Penyakit jantung tidak ada

Hipertensi tidak ada

Anamnesis Khusus

Keluhan utama: Perdarahan dari kemaluan

RPP : Sejak ± 1 tahun yang lalu os mengeluh sering keluar darah dari kemaluan,

tidak terus menerus, terjadi terutama setelah berhubungan suami istri. Os

juga mengeluh sering keluar cairan putih kekuningan dan berbau dari

kemaluan. Nafsu makan biasa, BAB dan BAK tidak ada keluhan. Os tidak

berobat.

± 3 bulan yang lalu os mengeluh perdarahan semakin sering dari

kemaluan, nafsu makan menurun, BAB dan BAK biasa. Os berobat ke

SPOG di Lubuk Linggau dan dinyatakan os menderita sakit kanker leher

rahim, os kemudian dirujuk ke RSMH. Os lalu dirawat di RSMH selama

11 hari dan ada perbaikan, lalu os pulang. Setelah satu minggu pulang,

perdarahan dari kemaluan terjadi kembali, lalu os kembali berobat ke

RSMH dan dirawat kembali.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status present

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Konjungtiva pucat : (+)/(+), ikterus (-)

Kesadaran : kompos mentis

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 90x/menit

Pernapasan : 22 x/menit

Temperatur : 36,5 ºC.

Hati dan limpa tidak teraba

Edema -/-, varises -/-, refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-

2

Payudara hiperpigmentasi -/-.

Jantung : gallop (-), murmur (-).

Paru-paru : bising nafas vesikuler normal, ronkhi -/-, wheezing -/-.

Keadaan gizi sedang.

Berat badan : 50 kg

Tinggi badan : 152 cm

Tipe badan : astenikus.

b. Status ginekologis

Pemeriksaan luar : Abdomen; datar, lemas, simetris, fundus uteri

tidak teraba, massa (-), nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-).

Inspekulo : Portio berdungkul-dungkul eksofilik, rapuh, mudah

berdarah, ukuran 6x5 cm, infiltrasi 1/3 distal (+), flour (-), fluksus

(+) darah tak aktif.

Pemeriksaan dalam :

o Serviks : portio berdungkul-dungkul, eksofitik, ukuran

5x6x6 cm, rapuh, mudah berdarah, CUT normal.

o Adnexa parametrium kanan-kiri tegang, cavum douglas tak

menonjol.

o Rectal toucher : tonus sphingter ani baik, mukosa licin,

massa intra lumen (-), CUT normal, ampula recti kosong,

adnexa parametrium kanan-kiri tegang, CFS kanan 0%, dan

CFS kiri 0%.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

A. Darah

Hematologi (Tanggal 14 Mei 2011):

Hb: 6,9 g/dL, Ht: 17%, leukosit:11800/mm3, trombosit: 237.000/mm3

Eritrosit 2.190.000/mm3, LED 86 mm/jam, Retkulosit 1,2%, Diff Count

0/4/3/71/16,6, CT 1 menit, BT 8 menit.

3

Kimia klinik (Tanggal 14 Mei 2011):

BSS: 108 mg/dl, ureum: 22 mg/dL, kreatinin: 0,6 mg/dL, protein total: 7,1

g/dL, albumin: 3,1 g/dL, globulin: 4,0 mg/dL, bilirubin total: 0,38 mg/dl,

bilirubin direk: 0,11, bilirubin indirek: 0,27, SGOT: 21 U/I, SGPT: 14 U/I,

ALP 50 U/I, LDH 223 U/I, GGT 5 U/I, Natrium: 138 mmol/L, Kalium: 3,6

mmol/ L.

Urinalisis (Tanggal 14 Mei 2011)

Sel epitel (+), Leukosit 10-15 LPB, Eritrosit 8-10 LPB, Silinder: Granula

(+), Bakteri (+), Protein (+) trace, Glukosa (-), Keton (-), darah (+++),

urobilirubin (-), nitrit (-).

B. Patologi jaringan

Kesan : Moderate differentiated squamous sel carcinoma pada serviks,

dengan serbukan PMN dan sel radang limfoplamasitik, dijumpai

angioinvasif.

C. Rontgen Thoraks

Kesan : normal thoraks

D. BNO IVP

Kesan : Kedua ginjal, ureter, dan buli normal

V. DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis kerja : Karsinoma serviks stadium III B+ anemia berat

VI. PROGNOSIS

a. Quo ad vitam : malam

b. Quo ad functionam : malam

4

VII. PENATALAKSANAAN

Perbaikan keadaan umum

IVFD RL dan NaCl = 2 : 1 gtt XX/m

Rencana transfusi hingga Hb > 10 gr/dl

Ceftriaxone 2x1 g

Asam Traneksamat 3x1 amp

R/ USG abdomen

R/ Kemoterapi

VIII. FOLLOW UP

Tanggal 18-5-2011Keluhan Perdarahan dari kemaluanStatus present Keadaan umum : sedang

Kesadaran : compos mentisTekanan darah : 120/80 mmHgNadi : 88 x/menitRespirasi : 20 x/menit Temperatur : 36,5oC.

Status ginekologi

Diagnosis

Pemeriksaan Luar : abdomen datar, simetris, lemas, fundus uteri tidak teraba, nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-), massa (-)

Ca Cervix Stadi Carsinoma serviks stadium IIIB dengan anemia berat.

Penatalaksanaan

o Observasi tanda vitalo Perbaiki keadaan umumo IVFD RL : NaCl = 2:1 gtt xx/menito Transfusi hingga Hb > 10 g/dl o Ceftriaxone 2 x 1 gramo Transamin 3 x 1 ampulo Cek Creatinin Clearance Test o R/ USG abdomeno R/ Kemoterapi

5

Tanggal 19-5-2011 jam 07.00 wibKeluhan Perdarahan dari kemaluan berkurangStatus present Keadaan umum: sedang


Status ginekologi

Diagnosis

Pemeriksaan Luar : abdomen datar, simetris, lemas, fundus uteri tidak teraba, nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-), massa (-)

Ca Cervix Stadi Carsinoma serviks stadium IIIB dengan anemia berat.Penatalaksanaan

o Observasi tanda vitalo Perbaiki keadaan umumo IVFD RL : NaCl = 2:1 gtt xx/menito Transfusi hingga Hb > 10 g/dl o Ceftriaxone 2 x 1 gramo Transamin 3 x 1 ampulo R/ USG abdomeno R/ kemoterapi

Tanggal 20-5-2007 jam 7.00 wibKeluhan Perdarahan dari kemaluan berkurangStatus present Keadaan umum : sedang


Status ginekologi

Diagnosis

Pemeriksaan Luar : abdomen datar, simetris, lemas, fundus uteri tidak teraba, nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-), massa (-), perdarahan tak aktif

Ca Cervix Stadi Carsinoma serviks stadium IIIB dengan anemia berat

Penatalaksanaan

o Observasi tanda vitalo IVFD RL : NaCl = 2:1 gtt xx/menito Transfusi hingga Hb > 10 g/dl o Ceftriaxone 2 x 1 gramo Transamin 3 x 1 ampulo R/ USG abdomen

6

R/ kemoterapi

BAB II

PERMASALAHAN

1. Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat?

2. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat?

3. Apakah faktor predisposisi karsinoma serviks pada pasien ini?

4. Apakah prognosis pada pasien ini?

7

BAB III

ANALISIS KASUS

I. Diagnosis

Penegakan diagnosa pada kasus ini didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis diketahui bahwa penderita mempunyai

keluhan perdarahan dari kemaluan. Perdarahan pada umumnya terjadi segera sehabis

senggama (perdarahan kontak), namun pada tingkat klinik yang lebih lanjut perdarahan

spontan dapat terjadi. Pada kasus ini didapatkan pendarahan dari kemaluan yang terjadi

diluar senggama dimana 75-80% pendarahan yang terjadi diluar senggama merupakan

salah satu gejala khas pada karsinoma serviks stadium lanjut.

Dari hasil pemeriksaan fisik pada tanggal 20 Mei 2011, dari status ginekologis

penderita didapatkan

Hal ini menunjang diagnosa karsinoma serviks dimana pada stadium IIIB tumor

ini telah meluas sampai ke dinding pelvis dan pada rektal toucher tidak didapatkan daerah

bebas tumor (CFS 0%).

Pemeriksaan luar : Abdomen; datar, lemas, simetris, fundus uteri

tidak teraba, massa (-), nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-).




Pemeriksaan dalam :

o Serviks : portio berdungkul-dungkul, eksofitik, ukuran

5x6x6 cm, rapuh, mudah berdarah, CUT normal.

o Adnexa parametrium kanan-kiri tegang, cavum douglas tak

menonjol.

o Rectal toucher : tonus sphingter ani baik, mukosa licin,

massa intra lumen (-), CUT normal, ampula recti kosong,

adnexa parametrium kanan-kiri tegang, CFS kanan 0%, dan

CFS kiri 0%.

8

II. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium :

Laboratorium :

A. Darah

Hematologi (Tanggal 14 Mei 2011):

Hb: 6,9 g/dL, Ht: 17%, leukosit:11800/mm3, trombosit: 237.000/mm3

Eritrosit 2.190.000/mm3, LED 86 mm/jam, Retkulosit 1,2%, Diff Count

0/4/3/71/16,6, CT 1 menit, BT 8 menit.

Kimia klinik (Tanggal 14 Mei 2011):

BSS: 108 mg/dl, ureum: 22 mg/dL, kreatinin: 0,6 mg/dL, protein total: 7,1

g/dL, albumin: 3,1 g/dL, globulin: 4,0 mg/dL, bilirubin total: 0,38 mg/dl,

bilirubin direk: 0,11, bilirubin indirek: 0,27, SGOT: 21 U/I, SGPT: 14 U/I,

ALP 50 U/I, LDH 223 U/I, GGT 5 U/I, Natrium: 138 mmol/L, Kalium: 3,6

mmol/ L.

Urinalisis (Tanggal 14 Mei 2011)

Sel epitel (+), Leukosit 10-15 LPB, Eritrosit 8-10 LPB, Silinder: Granula

(+), Bakteri (+), Protein (+) trace, Glukosa (-), Keton (-), darah (+++),

urobilirubin (-), nitrit (-).

B. Patologi jaringan

Kesan : Moderate differentiated squamous sel carcinoma pada serviks,

dengan serbukan PMN dan sel radang limfoplamasitik, dijumpai

angioinvasif.

C. Rontgen Thoraks

Kesan : normal thoraks

D. BNO IVP

9

Kesan : Kedua ginjal, ureter, dan buli normal

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan hemoglobin berkisar 6,9 g/dl yang

menunjukkan bahwa adanya pendarahan. Dari hasil patologi anatomi dinyatakan

Moderate differentiated squamous sel carcinoma pada serviks, dengan serbukan PMN

dan sel radang limfoplamasitik, dijumpai angioinvasif.

III. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan yang diberikan bagi penderita karsinoma serviks stadium IIIB

merupakan suatu terapi paliatif, berupa radiasi eksterna (teletherapy) dan radiasi interna

(brachytherapy) ditambah dengan brakytherapy intrakaviter dengan konkruens

kemoterapi.

Radiasi eksterna ditujukan pada kelenjar getah bening dan penjalaran parametrium

dinding panggul. Untuk mengurangi efek samping, digunakan sinar energi megavolt,

misalnya Co 60 dengan dosis fraksinasi 200cGy/ hr. Radiasi eksternal diberikan dengan

target primer berupa tumor dan uterus sedangkan target sekunder berupa KGB pelvis dan

KGB iliaka komunis. Target volume pada terapi ini adalah tumor primer, kelenjar limfe

pelvis dan iliaka komunis.

Radiasi interna merupakan radiasi dosis tinggi yang ditujukan pada tumor primer

serviks. Hal ini dilakukan dengan cara memasang sumber radiasi terhadap intrauterin dan

vagina (intrakaviter) dengan tetap mempertahankan radiasi pada rektum dan vesika

urinaria dipertahankan dalam dosis toleransi. Pemasangan radiasi interna dilaksanakan

dengan 2 metode, berupa metode konvensional (metode paris, sockholm, manchester dan

implantasi interstitiel) serta metode afterloading. Konkruen kemoradiasi yang

dilaksanakan berupa sisplastin dengan dosis 50 mg / m2 selama pemberian radiasi

eksterna.

IV. Faktor Predisposisi

Kejadian karsinoma serviks berhubungan erat dengan sejumlah faktor ekstrinsik,

berupa usia koitus yang sangat muda (kurang dari 16 tahun). Insidennya meningkat

dengan tingginya paritas, sosioekonomi rendah, higiene seksual jelek, aktifitas seksual

yang sering berganti pasangan dan kebiasaan merokok.

10

Faktor-faktor predisposisi yang mungkin antara lain adalah :

1) Coitus pertama usia sangat muda yaitu kurang dari 16 tahun;

2) Asap rokok sebagai sumber radikal bebas menyebabkan menurunnya jumlah

anti oksidan yang tersedia dalam tubuh untuk membantu menanggulangi

kelainan-kelainan dalam tubuh;

3) Sosial ekonomi yang rendah (pasien dan keluarga berprofesi sebagai

petani/berkebun) sedikit banyak berpengaruh terhadap pengetahuan

masyarakat tentang penyakit menular sexual; dan

4) Higiene daerah kemaluan kurang.

V. Prognosis

Five years survival rates pada penderita Ca.Cervix stadium IIIB adalah berkisar

antara 30-40% sehingga pada pasien ini prognosis baik untuk quo ad vitam maupun

untuk quo ad functionamnya adalah malam, karena setelah tindakan yang telah

dilakukan, tidak ada kemungkinan kembalinya fungsi organ seperti semula.

11

BAB IV

KESIMPULAN

1. Diagnosis karsinoma serviks stadium IIIB sudah tepat pada kasus ini, karena pada

pemeriksaan klinis didapatkan:

o hasil anamnesis yaitu keluhan os berupa sering keluar darah dari kemaluan

dan pendarahan terjadi diluar senggama.

o pemeriksaan fisik berupa pemeriksaan ginekologis dengan hasil sebagai

berikut:




Pemeriksaan dalam :

Serviks : portio berdungkul-dungkul, eksofitik, ukuran 5x6x6

cm, rapuh, mudah berdarah, CUT normal.

Adnexa parametrium kanan-kiri tegang, cavum douglas tak

menonjol.

Rectal toucher : tonus sphingter ani baik, mukosa licin, massa

intra lumen (-), CUT normal, ampula recti kosong, adnexa

parametrium kanan-kiri tegang, CFS kanan 0%, dan CFS kiri

0%.

Hasil pemeriksaan ini menunjukkan adanya perluasan tumor ke dinding

samping pelvis.

o Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hemoglobin pasien ini rendah.

Pemeriksaan penunjang (Patologi Anatomi) dengan kesan Moderate

differentiated squamous sel carcinoma pada serviks, dengan serbukan

PMN dan sel radang limfoplamasitik, dijumpai angioinvasif.

12

2. Penatalaksanaan penderita pada kasus ini sudah tepat, yaitu perbaikan keadaan

umum sebagai persiapan untuk melaksanakan kemoterapi.

3. Faktor predisposisi karsinoma serviks pada kasus ini adalah coitus pertama pada

usia muda yaitu kurang dari 16 tahun, golongan sosial ekonomi rendah dan higiene

daerah kemaluan tidak baik, serta os merupakan perokok pasif.

4. Prognosis pada pasien ini adalah malam baik untuk quo ad vitam maupun untuk quo

ad functionam.

13

BAB V

TINJAUAN PUSTAKA

A. EPIDEMIOLOGI

Kanker serviks uteri merupakan kanker pada wanita nomor dua tersering di

seluruh dunia, yaitu 15% dari semua kanker pada wanita. Di negara berkembang

merupakan kanker yang terbanyak yaitu 20-39% dari semua kanker pada wanita.Di

negara maju frekuensinya hanya berkisar antara 4-6%. Di Indonesia, diantara tumor

ganas ginekologik, kanker serviks masih menduduki tingkat pertama. Prevalensi umur

penderita berkisar antara 30-60 tahun, terbanyak umur 45-50 tahun. Periode laten pada

fase prainvasive menjadi invasive sekitar 10 tahun, hanya 9% dari penderita berumur

35 tahun yang menunjukan keganasan serviks uteri pada saat terdiagnosis, sedangkan

53% dari karsinoma insitu terdapat pada wanita dibawah umur 35 tahun.1

B. ETIOLOGI

Kejadiannya berhubungan erat dengan sejumlah faktor ekstrinsik, diataranya :

jarang ditemukan pada perawan, coitarche diusia sangat muda (16 tahun), multi paritas

dengan jarak persalinan terlalu dekat, sosial ekonomi rendah, higien seksual jelek,

merokok, serta jarang ditemukan pada wanita yang suaminya disirkumsisi.2

Seiring dengan berkembangan biomolekuler, tampak bahwa HPV anogenital

beperan penting dalam patogenesis kanker serviks. Pada 90-95 % kanker serviks telah

dibuktikan adanya hubungan dengan HPV resiko tinggi. Pada saat ini diketahui terdapat

70 macam tipe HPV. Yang dimaksud dengan HPV tipe “high risk” adalah HPV tipe

16,18,31, 33, 39, 45, 51, 52, 56 dan 58. Tipe 16 dan 18 merupakan tipe HPV onkogen

yang dapat menyebabkan instabilitas kromosomal, terjadinya mutasi dalam DNA dan

gangguan regulasi pertumbuhan. Sedangkan HPV tipe 6, 11, 42, 43 dan 44 disebut “low

risk” yang merupakan tipe non-onkogen.1

14

C. PATOLOGI

Karsinoma serviks timbul dibatasi antara epitel yang melapisi ektoserviks

(portio) dan endoserviks kanalis serviks yang disebut skuamo kolumnar junction (SCJ).

Pada wanita muda SCJ terletak diluar OUE, sedang pada wanita diatas 35 tahun,

didalam kanalis serviks.3

Tumor dapat tumbuh :

1.Eksofitik. Mulai dari SCJ kearah lumen vagina sebagai massa proliferatif yang

mengalami infeksi sekunder dan nekrosis.

Endofitik. Mulai dari SCJ tumbuh kedalam stroma serviks dan cenderung

infitratif membentuk ulkus

2.Ulseratif. Mulai dari SCJ dan cenderung merusak struktur jaringan pelvis dengan

melibatkan fornices vagina untuk menjadi ulkus yang luas. Serviks normal secara

alami mengalami metaplasi/erosi akibat saling desak kedua jenis epitel yang

melapisinya. Dengan masuknya mutagen, portio yang erosif (metaplasia skuamos)

yang semula faali berubah menjadi patologik (diplatik-diskariotik) melalui

tingkatan NIS-I, II, III dan KIS untuk akhirnya menjadi karsinoma invasive.

Sekali menjadi mikroinvasive, proses keganasan akan berjalan terus.

D. PENYEBARAN

Penyebaran karsinoma serviks terjadi melalui 3 jalan yaitu perkontinuitatum ke

dalam vagina, septum rektovaginal dan dasar kandung kemih. Penyebaran secara

limfogen terjadi terutama paraservikal dalam parametrium dan stasiun-stasiun kelenjar

di pelvis minor, baru kemudian mengenai kelenjar para aortae terkena dan baru terjadi

penyebaran hematogen (hepar, tulang).

Secara limfogen melalui pembuluh getah bening menuju 3 arah :

1. fornices dan dinding vagina

2. korpus uteri

3. parametrium dan dalam tingkatan lebih lanjut menginfiltrasi septum

rektovagina dan kandung kemih.

15

Penyebaran limfogen ke parametrium akan menuju kelenjar kelenjar limfe regional

melalui ligamentum latum, kelenjar iliaka, obturator, hipogastrika, parasakral,

paraaorta, dan seterusnya ke trunkus limfatik di kanan dan vena subklvia di kiri

mencapai paru, hati, ginjal, tulang serta otak.3

E. DIAGNOSIS

Diagnosis kanker serviks tidaklah sulit apalagi tingkatannya sudah lanjut. Yang

menjadi masalah adalah bagaimana melakukan skrining untuk mencegah kanker

serviks, dilakukan dengan deteksi, eradikasi, dan pengamatan terhadap lesi prakanker

serviks. Kemampuan untuk mendeteksi dini kanker serviks disertai dengan kemampuan

dalam penatalaksanaan yang tepat akan dapat menurunkan angka kematian akibat

kanker serviks.2,3,4

a. Keputihan.

Keputihan merupakan gejala yang paling sering ditemukan, berbau busuk

akibat infeksi dan nekrosis jaringan.

b. Pendarahan kontak merupakan 75-80% gejala karsinoma serviks. Perdarahan

timbul akibat terbukanya pembuluh darah, yang makin lama makin sering

terjadi diluar senggama.

c. Rasa nyeri, terjadi akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf.

d. Gejala lainnya adalah gejala-gejala yang timbul akibat metastase jauh.

Tiga komponen utama yang saling mendukung dalam menegakkan diagnosa

kanker serviks adalah :

1. Sitologi.

Bila dilakukan dengan baik ketelitian melebihi 90%. Tes Pap sangat

bermanfaat untuk mendeteksi lesi secara dini. Sediaan sitologi harus

mengandung komponen ektoserviks dan endoserviks.

2.Kolposkopi.

Kolposkopi adalah pemeriksaan dengan menggunakan kolposkop, yaitu suatu

alat seperti mikroskop bertenaga rendah dengan sumber cahaya di dalamnya.

Pemeriksaan kolposkopi merupakan pemeriksaan standar bila ditemukan pap

smear yang abnormal. Pemeriksaan dengan kolposkopi, merupakan

16

pemeriksaan dengan pembesaran, melihat kelainan epitel serviks, pembuluh

darah setelah pemberian asam asetat. Pemeriksaan kolposkopi tidak hanya

terbatas pada serviks, tetapi pemeriksaan meliputi vulva dan vagina. Tujuan

pemeriksaan kolposkopi bukan untuk membuat diagnosa histologik, tetapi

untuk menentukan kapan dan dimana biopsi harus dilakukan.

3.Biopsi

Biopsi dilakukan di daerah abnormal di bagian yang telah dilakukan

kolposkopi. Jika kanalis servikalis sulit dinilai, sampel diambil secara konisasi.

F. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan karsinoma serviks dibagi berdasarkan stadium5

1. Karsinoma serviks mikroinvasive

Histerektomi totalis

2. Stadium IA1

Total Abdominal Histerektomi (TAH)/Total Vaginal Histerektomi (TVH).

Bila disertai Vaginal Intra Epitelial Neoplasma (VAIN) dilakukan

pengangkatan vaginal cuff.

3. Stadium IA2

Histerektomi radikal tipe 2 dan limfe adenektomi pelvis

4. Ca invasive

Biopsi untuk konfirmasi diagnosis

5. Stadium IB1 – IIA < 4cm

Jika mempunyai prognosis baik dapat dikontrol dengan operasi dan radio

terapi

6. Stadium IB2 – IIA >4cm

Kemoradiasi primer

Histerektomi radikal primer + limfadenektomi + radiasi neoadjuvan

Kemoterapi neo adjuvan

7. Ca serviks stadium lanjut meliputi stadium IIB, III, IV A

17

Pengobatan terpilih adalah radioterapi lengkap yaitu radiasi eksterna

dilanjutkan intrakaviter radioterapi. Terapi variasi yang sering diberikan

khemoradiasi, khemoterapi yang sering diberikan antara lain cisplatinum,

pachitaxel, docetaxel, fluorourasil, gemcitabine

8. Stadium IV B

Pengobatan yang diberikan bersifat paliatif, radioterapi paliatif yang diberikan

Radioterapi, Kemoterapi, dan Radikal Histerektomi

Adapun alasan untuk memilih salah satu terapi diatas adalah berdasarkan

keuntungan dan kerugian masing-masing terapi.

Kemoterapi

Merupakan bentuk pengobatan kanker dengan menggunakan obat sitostatika

yaitu suatu zat-zat yang dapat menghambat proliferasi sel-sel kanker.6

Prinsip kerja obat kemoterapi (sitostatika) terhadap kanker :

Sebagian besar obat kemoterapi (sitostatika) yang digunakan saat ini bekerja terutama

terhadap sel-sel kanker yang sedang berproliferasi, semakin aktif sel-sel kanker tersebut

berproliferasi maka semakin peka terhadap sitostatika hal ini disebut Kemoresponsif,

sebaliknya semakin lambat proliferasinya maka kepekaannya semakin rendah. Hal ini

disebut Kemoresisten.7,8

Obat kemoterapi ada beberapa macam, diantaranya adalah :

1) Obat golongan Alkylating agent, platinum Compouns, dan Antibiotik

Anthrasiklin obst golongsn ini bekerja dengan antara lain mengikat DNA di inti

sel, sehingga sel-sel tersebut tidak bisa melakukan replikasi.

2) Obat golongan Antimetabolit, bekerja langsung pada molekul basa inti sel, yang

berakibat menghambat sintesis DNA.

3) Obat golongan Topoisomerase-inhibitor, Vinca Alkaloid, dan Taxanes bekerja

pada gangguan pembentukan tubulin, sehingga terjadi hambatan mitosis sel.

4) Obat golongan Enzim seperti, L-Asparaginase bekerja dengan menghambat

sintesis protein, sehingga timbul hambatan dalam sintesis DNA dan RNA dari

sel-sel kanker tersebut.

18

Pola pemberian kemoterapi 5,6

1) Kemoterapi Induksi

Ditujukan untuk secepat mungkin mengecilkan massa tumor atau

jumlah sel kanker, contoh pada tomur ganas yang berukuran besar (Bulky

Mass Tumor) atau pada keganasan darah seperti leukemia atau limfoma,

disebut juga dengan pengobatan penyelamatan.

2) Kemoterapi Adjuvan

Biasanya diberikan sesudah pengobatan yang lain seperti

pembedahan atau radiasi, tujuannya adalah untuk memusnahkan sel-sel

kanker yang masih tersisa atau metastase kecil yang ada (micro metastasis).

3) Kemoterapi Primer

Dimaksudkan sebagai pengobatan utama pada tumor ganas,

diberikan pada kanker yang bersifat kemosensitif, biasanya diberikan dahulu

sebelum pengobatan yang lain misalnya bedah atau radiasi.

4) Kemoterapi Neo-Adjuvan

Diberikan mendahului/sebelum pengobatan/tindakan yang lain seperti

pembedahan atau penyinaran kemudian dilanjutkan dengan kemoterapi lagi.

Tujuannya adalah untuk mengecilkan massa tumor yang besar sehingga

operasi atau radiasi akan lebih berhasil guna.

Cara pemberian obat kemoterapi6,8

1) Intra vena (IV)

Kebanyakan sitostatika diberikan dengan cara ini, dapat berupa bolus

IV pelan-pelan sekitar 2 menit, dapat pula per drip IV sekitar 30 – 120 menit,

atau dengan continous drip sekitar 24 jam dengan infusion pump upaya lebih

akurat tetesannya.

2) Intra tekal (IT)

19

Diberikan ke dalam canalis medulla spinalis untuk memusnahkan

tumor dalam cairan otak (liquor cerebrospinalis) antara lain Metrotexat,

Ara.C.

3) Radiosensitizer, yaitu jenis kemoterapi yang diberikan sebelum radiasi,

tujuannya untuk memperkuat efek radiasi, jenis obat untukl kemoterapi ini

antara lain Fluoruoracil, Cisplastin, Taxol, Taxotere, Hydrea.

4) Oral

Pemberian per oral biasanya adalah obat Leukeran®, Alkeran®,

Myleran®, Natulan®, Puri-netol®, hydrea®, Tegafur®, Xeloda®,

Gleevec®.

5) Subkutan dan intramuskular

Pemberian subkutan sudah sangat jarang dilakukan, biasanya adalah

L-Asparaginase, hal ini sering dihindari karena resiko syok anafilaksis.

Pemberian per IM juga sudah jarang dilakukan, biasanya pemberian

Bleomycin.

6) Topikal

7) Intra arterial

8) Intracavity

9) Intraperitoneal/Intrapleural

Intraperitoneal diberikan bila produksi cairan acites hemoragis yang

banyak pada kanker ganas intra-abdomen, antara lain Cisplastin. Pemberian

intrapleural yaitu diberikan kedalam cavum pleuralis untuk memusnahkan

sel-sel kanker dalam cairan pleura atau untuk mengehntikan produksi efusi

pleura hemoragis yang amat banyak , contohnya Bleocin

Tujuan pemberian kemoterapi6,7

1) Pengobatan.

2) Mengurangi massa tumor selain pembedahan atau radiasi.

3) Meningkatkan kelangsungan hidup dan memperbaiki kualitas hidup.

4) Mengurangi komplikasi akibat metastase.

20

Efek samping kemoterapi8

Umumnya efek samping kemoterapi terbagi atas :

1. Efek samping segera terjadi (Immediate Side Effects) yang timbul dalam 24

jam pertama pemberian, misalnya mual dan muntah.

2. Efek samping yang awal terjadi (Early Side Effects) yang timbul dalam

beberapa hari sampai beberapa minggu kemudian, misalnya netripenia dan

stomatitis.

3. Efek samping yang terjadi belakangan (Delayed Side Effects) yang timbul

dalam beberapa hari sampai beberapa bulan, misalnya neuropati perifer,

neuropati.

4. Efek samping yang terjadi kemudian ( Late Side Effects) yang timbul dalam

beberapa bulan sampai tahun, misalnya keganasan sekunder.

Intensitas efek samping tergantung dari karakteristik obat, dosis pada setiap

pemberian, maupun dosis kumulatif, selain itu efek samping yang timbul pada setiap

penderita berbeda walaupun dengan dosis dan obat yang sama, faktor nutrisi dan

psikologis juga mempunyai pengaruh bermakna.6

Efek samping yang selalu hampir dijumpai adalah gejala gastrointestinal, supresi

sumsum tulang, kerontokan rambut. Gejala gastrointestinal yang paling utama adalah

mual, muntah, diare, konstipasi, faringitis, esophagitis dan mukositis, mual dan muntah

biasanya timbul selang beberapa lama setelah pemberian sitostatika dab berlangsung

tidak melebihi 24 jam.6,7

Gejala supresi sumsum tulang terutama terjadinya penurunan jumlah sel darah

putih (leukopenia), sel trombosit (trombositopenia), dan sel darah merah (anemia),

supresi sumsum tulang belakang akibat pemberian sitistatika dapat terjadi segera atau

kemudian, pada supresi sumsum tulang yang terjadi segera, penurunan kadar leukosit

mencapai nilai terendah pada hari ke-8 sampai hari ke-14, setelah itu diperlukan waktu

sekitar 2 hari untuk menaikan kadar laukositnya kembali. Pada supresi sumsum tulang

yang terjadi kemudian penurunan kadar leukosit terjadi dua kali yaitu pertama-tama

21

pada minggu kedua dan pada sekitar minggu ke empat dan kelima. Kadar leukosit

kemudian naik lagi dan akan mencapai nilai mendekati normal pada minggu keenam.

Leukopenia dapat menurunkan daya tubuh, trombositopenia dapat mengakibatkan

perdarahan yang terus-menerus/ berlabihan bila terjadi erosi pada traktus

gastrointestinal.7

Kerontokan rambut dapat bervariasi dari kerontokan ringan sampai pada

kebotakan. efek samping yang jarang terjadi tetapi tidak kalah penting adalah

kerusakan otot jantung, sterilitas, fibrosis paru, kerusakan ginjal, kerusakan hati,

sklerosis kulit, reaksi anafilaksis, gangguan syaraf, gangguan hormonal, dan perubahan

genetik yang dapat mengakibatkan terjadinya kanker baru.8

Kardiomiopati akibat doksorubin dan donorubisin umumnya sulit diatasi, sebagian

besar penderita meninggal karena “pump failure”, fibrosis paru umumnya irreversibel,

kelainan hati terjadi biasanya menyulitkan pemberian sitistatika selanjutnya karena

banyak diantaranya yang dimetabolisir dalam hati, efek samping pada kulit, saraf,

uterus dan saluran kencing relatif kecil dan lebih mudah diatasi.6

Radioterapi

Dalam menentukan teknik dan dosis radiasi pada pengobatan karsinoma serviks

uteri perlu dipertimbangkan faktor daya toleransi dari jaringan-jaringan di dalam

rongga pelvis.6

Teknik radiasi

Kombinasi antara radiasi lokal dan radiasi eksternal merupakan pilihan yang umumnya

diberikan dengan maksud:7

Radiasi lokal (intrakaviter) dapat memberikan dosis tinggi pada serviks dan korpus

uteri tetapi dosis cepat menurun pada jaringan di sekitarnya, sehingga dosis ke

rektum, sigmoid, kandung kencing dan ureter dapat dibatasi sampai batas-batas

toleransi.

Kemungkinan timbulnya metastase limfogen pada karsinoma serviks uteri cukup

tinggi. Oleh karena itu kelenjar-kelenjar dalam panggul kecil harus mendapat

penyinaran juga. Dosis radiasi lokal cepat menurun diluar uterus, sehingga dosis

yang sampai pada kelenjar limfe sangat rendah. Untuk mencapai dosis yang dapat

22

mengamankan metastasis kelenjar limfe ini diperlukan penyinaran luar yang dapat

memberikan distribusi dosis yang merata pada daerah yang lebih luas.

Komplikasi-komplikasi sesudah terapi radiologik antara lain:7,8

a. Komplikasi umum

Gejala umum yang sering timbul adalah nafsu makan menurun, rasa mual, lesu,

dan tidak ada gairah kerja. Pada keadaan yang lebih berat terdapat muntah-

muntah, tidak bisa makan, lemah, sampai tidak bisa bangun dari tempat tidur.

Berat ringannya gejala-gejala sangan dipengaruhi oleh status fisik dan psikologi

penderita.

b. Komplikasi lokal

Gejala-gejala yang timbul ialah gejala-gejala dari alat-alat tubuh yang terkena

radiasi secara langsung, yaitu:

Problema koitus (pengkerutan vagina)

Fistel radiologik

Gejala sistitis

Proktitis hemoragik

Fibrosis daerah pelvis demikian luas terutama pada penyinaran yang luas

dengan dosis yang tinggi sehingga timbul frozen pelvis dengan kemungkinan

penyempitan vagina, rectum, kandung kencing atau ureter.

Atropi mucosa rectum yang disertai teleangiektasi yang sewaktu-waktu bila

defekasi keras dapat menimbulkan perdarahan

Nekrosis pada dinding vagina dengan kemungkinan timbulnya fistula

rectovaginalis atau fistula vesikovaginalis.

Histrektomi Radikal

Histerektomi radikal primer menguntungkan karena dapat dilakukan surgical

staging.4,7

Operasi radikal yang memerlukan waktu yang cukup lama, tidak mungkin tanpa

terjadi komplikasi. Oleh karena itu, persiapan operasi perlu dilakukan dengan cermat

sehingga dapat mengurangi komplikasi seperti lazimnya komplikasi operasi, yaitu :7

23

1. Trias pokok komplikasi (perdarahan, infeksi dan trauma tindakan operasi).

2. Komplikasi emboli (kardiovaskular dan paru).

3. Komplikasi lainnya

Emboli dan emboli paru yang beratFaktor yang dapat menimbulkan terjadinya emboli paru, yaitu:7

1. Operasi yang lama saat mengangkat jaringan lemak di pelvis.

2. Invasi sel karsinoma yang dapat menimbulkan emboli melalui proses

“hiperkoagulasi”

Komplikasi alat perkemihan

Manipulasi yang cukup lama dan bervariasi sekitar pelvis menyebabkan kemungkinan

terjadi komplikasi alat perkemihan pada:6

1. Disfungsi vesikouterina

Kejadian ini berkaitan dengan upaya penyisihan dan upaya pemotongan

ligamentum kardinale yang terlalu ke lateral dan pemotongan ligamentum

sakrouterinum terlalu dekat dengan rektum.

2. Fistula

Manipulasi yang berat di sekitar vesika urinaria

Infeksi pascaoperatif

Infeksi yang berat dapat menimbulkan komplikasi berantai, seperti:6

Sepsis meningkatkan morbiditas dan mortalitas.

Memperpanjang hospitalisasi

Terjadi wound dehicense

Pembentukan abses sekitar pelvis.

G. FOLLOW UP

Tiap 3 bulan selama 2 tahun pertama, kemudian tiap 6 bulan, tergantung keadaan.

Jangan lupa meraba kelenjar inguinal dan supraclavikla, abdomen, abdominal vaginal,

dan abdominalrektal, pemeriksan sitologik puncak vagina, dan foto rontgen thoraks

(setiap 6 bulan).1,2

24

Kolposkopi untuk meneliti puncak vagina, serta bentuk-bentuk praganas.

Rektoskopi, sistoskopi, renogram, Intra Venous Pyelografi (IVP), dan CT scan panggul,

hanya dilakukan menurut indikasi.6

H. PROGNOSIS

Faktor-faktor yang menentukan prognosis adalah: umur, keadaan umum, tingkat

klinik keganasan, ciri histologi sel tumor, kemampuan tim penolong, dan sarana

pengobatan.2

Angka ketahanan hidup 5 tahun menurut data internasional

Tingkat AKH-5 Thn

TIS

T1

T2

T3

T4

Hampir 100%70-85%40-60%30-40%<10%

25

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonim, Harapan Baru Vaksin Kanker Serviks. 2007. didapatkan dari

http://www.The Home of Urogyn Indonesia - Various Info.htm/. diakses tanggal 2

oktober 2007.

2. Wiknjosastro H. Karsinoma Serviks Uterus. Dalam : Wiknjosastro H. Ilmu

Kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo : Jakarta : 1999,380-388

3. Mansjoer A dkk. Kanker Serviks. Dalam : Mansjoer A dkk. Kapita Selekta

Kedokteran. Media Aesculapius : Jakarta; 2001, 379-381.

4. Sjamsuddin S. Pencegahan dan deteksi dini kanker serviks. Cermin Dunia

Kedokteran 2001;133;9-14.

5. Agustria ZS. Penuntun pelaksanaan praktis kanker ginekologi. Palembang, 2004;20-

26

6. Kaufman RH. Adam E. Vonka V. Human papilloma virus infection and cervikal

carcinoma. Clin obstet gynecol 2002;43:363-80

7. Bosman FT, Wagener DJ, et al. Tumor alat kelamin wanita. Dalam : Bosman FT,

Wagener DJ, et al. Onkologi. Edisi kelima. Yogyakarta : 1996;494-507.

8. Aziz, M. F, Kemoterapi pada kanker serviks. Dalam : Indones J Obstet Gynecol 20(3):Jakarta

1996, 186-192.

26

laporan kasus ca cervix

Documents

Transcript of laporan kasus ca cervix