LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG LAKI LAKI USIA 24 TAHUN DENGAN OSTEOMYELITIS CRANIUM REGIO PARIETAL DEXTRA POST CRANIOTOMY ET CAUSA PERDARAHAN INTRAKRANIAL ET CAUSA KLL 1 TAHUN YANG LALU POST CRANIOTOMY DEBRIDEMENT HARI KE 4Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:Edward Tirtananda22010113210094La Ode Muhammad Saleh22010113220174Winda Anggraeni22010113220176

Mentor residen:dr.Riyadi Wibowo

Mentor senior:dr.Djoko Handojo, Sp. B, Sp. B(K) Onk

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGOROSEMARANG 2014I. IDENTITAS PENDERITANamaUmurJenis KelaminAlamatAgamaSukuNo. CMBangsal::::::::Tn. S24 tahunLaki - lakiManismata, Kalimantan BaratIslamJawaC526270Rajawali 1B

II. DAFTAR MASALAHNoProblem AktifTanggalProblem PasifTanggal

1.

2.Nanah keluar dari bekas jahitan operasi kraniotomi.Osteomyelitis cranium regio parietal dextra post craniotomy et causa perdarahan intrakranial et causa kll 1 tahun yang lalu post craniotomy debridement hari ke 4.24-03-2015

24-03-2015

III. DATA DASARANAMNESISAutoanamnesis dan alloanamnesis dengan kakak perempuan pasien, di Rajawali 1B tanggal 24-03-2015 pukul 10.00 WIB.Keluhan UtamaKeluar nanah dari bekas luka jahitan operasi kepala.

Riwayat Penyakit Sekarang 15 bulan (akhir tahun 2013) yang lalu, pasien jatuh dari motor tanpa menggunakan helm. Pasien tidak sadar, dan dikatakan bahwa pasien dilakukan operasi di kepala sebelah kanan karena ada jendalan darah di dalam kepala. Pasien langsung sadar setelah operasi, namun pasien mengalami hilang ingatan. Ingatan pasien kembali kurang lebih 1 bulan setelah operasi. 13 bulan setelah operasi, pasien mengeluh keluar cairan dari luka bekas operasi dan bengkak di daerah bekas operasi. Cairan berwarna jernih, tidak berbau, tidak ada darah, keluar terus menerus. Pasien juga mengeluh sakit dikepala seperti diikat di belakang kepala saat sujud sembahyang. Pasien kemudian memeriksakan diri ke dokter di Banjarmasin, dikatakan cairan keluar dari bagian tengkorak yang masih terbuka setelah operasi. Pasien lalu diberi salep gentamisin dan disarankan untuk menutup bekas jahitan. Namun, pasien tidak melakukan. 4 bulan yang lalu pasien mengeluh keluar nanah di bekas jahitan, berwarna kuning, berbau, tidak berdarah. Nanah keluar terus menerus dan makin lama semakin memberat. Bengkak di daerah bekas operasi (+), demam (-), nyeri kepala (+) saat sujud, nyeri di bekas luka (+), kejang (-). Kemudian pasien dibawa ke RS Pangkalanbun, dilakukan pemeriksaan dengan foto tulang kepala dan dikatakan terdapat infeksi tulang pada bekas jahitan operasi kepala 1 tahun yang lalu. Oleh RS Pangkalanbun pasien dirujuk ke RSDK Semarang. Pasien dilakukan pemeriksaan laboratorium dan dikatakan perlu dilakukan operasi pembersihan luka di kepala. Sudah dilakukan operasi pembersihan luka di kepala pada tanggal 21 maret 2015. Riwayat Penyakit Dahulu 1 tahun yang lalu pasien pernah dioprasi kepala karena perdarahan setelah kecelakaan lalu lintas. Perawatan luka dengan smenggunakan shampoo antiseptic tanpa menutup luka jahitan dan merawat kebersihan rambut.Riwayat Penyakit Keluarga Disangkal.

Riwayat Sosial EkonomiPasien sudah menikah 1,5 tahun yang lalu. Setelah kecelakaan pasien tidak bekerja, dan istri pasien juga tidak bekerja. Pasien belum memiliki anak. Kehidupan sehari hari pasien dan isteri ditanggung oleh keluarga. Pembiayaan kesehatan pasien menggunakan BPJS non PBI kelas III. Kesan : sosial ekonomi kurang.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: BaikKesadaran: Composmentis, GCS: E4M6V5 = 15Tanda Vital : Tekanan Darah: 120/70 mmHgFrekuensi nadi: 81 x/menit, regular, isi dan tegangan cukupFrekuensi Nafas: 16x/menit regulerSuhu: 36,7 0C (aksiler) Tinggi Badan : 163 cm Berat Badan: 60 kg BMI: ? (normoweight)Kulit: kulit sawo matang, turgor kulit cukupKepala : mesosefal, tampak perban menutupi bekas operasi, berbentuk u di regio parietal dextraMata : konjungtiva palpebra pucat (-/-),sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-), pupil bulat isokor ukuran 3mm, refleks cahaya (+/+)Telinga: discharge (-/-)Hidung: discharge (-/-)Mulut: mukosa bibir kering (-)Leher: jejas (-), deviasi trakhea (-), JVP meningkat (-), pembesaran nnll (-).Thorax:Paru-Paru:Inspeksi:Statis : hemitoraks kanan = kiri Dinamis : hemitoraks kanan = kiri Retraksi (-)Palpasi:stem fremitus kanan = kiriPerkusi:sonor seluruh lapangan paruAuskultasi:Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)Jantung:Inspeksi:ictus cordis tidak tampakPalpasi:ictus cordis teraba di spatium intercostalis V 2cm medial iinea midclavicula sinistraPerkusi :konfigurasi jantung dalam batas normalAuskultasi: bunyi jantung I-II murni, gallop (-), bising (-)Abdomen :Inspeksi:datar, hiperemis (-), jejas (-)Auskultasi:bising usus (+) normal Perkusi:timpani, pekak hepar (+), pekak alih (-),pekak sisi (+) normalPalpasi:supel (+), nyeri tekan (-), defans muskuler (-), hepar dan lien tidak terabaExtremitas:superiorinferiorSianosis- / -- / -Akraldingin- / -- / -Edema- / -- / - Capilary refill