LAPORAN KASUS BEDAH

SEORANG LAKI-LAKI 26 TAHUN DENGAN COMBUSTIO GRADE II 6%

Mentor Senior:

Dr Benny Issakh. Sp.B, Sp.B(K)Onk

Disusun Oleh :

Hj Mutiara DPR 22010111200152

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2013

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Alamat

Agama

Suku

Masuk RSDK

No. Reg

:

:

:

:

:

:

:

:

Tn. F

26 tahun

Laki-laki

Karang Tengah, Demak

Islam

Jawa

14 Januari 2013

C393603

II. DAFTAR MASALAH

No Problem Aktif Tanggal Problem Pasif Tanggal

1. Combustio Grade II 6% 14-01-2013

III. PRIMARY SURVEY

AIRWAY

Dapat berbicara, gargling (-), snoring (-) airway paten O2 3L/menit nasal kanul

Cedera kepala (-) tanpa cedera c-spine

BREATHING

RR = 20 x / menit, jejas di thorax (-), retraksi (-) breathing adekuat

CIRCULATION

TD = 120/80 mmHg, N= 90 x/menit, isi dan tegangan cukup

DISABILITY

GCS = E4M6V5 = 15

EXPOSURE

jejas di regio manus dextra et sinistra (+), di regio pedis dextra et sinistra (+)

1

IV. SECONDARY SURVEY

Pada hari Senin, 14 Januari 2013 pukul 18.00 WIB, dilakukan autoanamnesis

terhadap pasien dan pencatatan beberapa informasi rekam medis RSDK.

KELUHAN UTAMA

Luka bakar karena tersengat listrik

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

sekitar 1 jam sebelum masuk rumah sakit, saat pasien sedang bekerja membetulkan

proyek listrik tiba-tiba pasien tersengat listrik sekitar + 1 menit. Pingsan (-) lbangun

pagi dan mengganti gas pada kompor gas di rumahnya untuk memasak. Tiba-tiba

setelah diganti, dan api dinyalakan, api dari kompor gas menyembur ke pasien. Pasien

menangkis dengan melindungi tubuhnya dengan tangan, kemudian beberapa bagian

badannya melepuh, seperti di tangan, dan juga kaki. Jatuh (-), pasien sadar, kesakitan

(+), menghirup udara gas (+), nyeri tenggorok (-), serak (-), batuk-batuk (-), rambut

terbakar (+), oleh keluarga pasien dibawa ke RSDK

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Cacat fisik (-), cacat mental (-)

riwayat Hipertensi, diabetes mellitus, riwayat gangguan pembekuan darah,

penyakit jantung, alergi, asma, riwayat operasi (-)

riwayat alergi obat (-)

RIWAYAT KELUARGA

Keluarga pasien tidak ada yang menderita alergi, riwayat diabetes mellitus,

hipertensi, asma.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien ibu rumah tangga, pendidikan SMP, suami bekerja sebagai karyawan swasta,

penghasilan 3 juta/ bulan. Pendidikan SMA. Mempunyai 2 anak sudah mandiri.

Tinggal bersama anak kedua dan cucu, tanggungan tidak ada. Pembiayaan dengan

Jamkesmas. Kesan: sosial ekonomi cukup

V. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik tanggal 3 Mei 2012 pukul 05.00 WIB.

Keadaan Umum : tampak kesakitan

2

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital : Tensi : 140/80 mmHg

Nadi : 90x/menit, isi dan tegangan cukup.

RR : 20x/menit.

Suhu : 37,5 0C

Kulit : Kulit berwarna sawo matang, turgor kulit cukup

Kepala : mesosefal, deformitas (-), wajah tampak eritem, rambut depan

terbakar (+)

Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), pupil isokor 3mm/3mm, refleks

cahaya (+/+), alis terbakar (+/+)

Telinga : kelainan anatomis (-/-), discharge (-/-)

Hidung : discharge (-/-), bulu hidung terbakar (+/+)

Mulut : bibir kering (-), bibir sianosis (-), tidak tampak sisa jelaga di dalam

mulut, faring hiperemis (-)

Leher : simetris, jejas (-)

Thorax :

I : pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)

Pa : stem fremitus kanan dan kiri sama

Pe : sonor di seluruh lapangan paru

Au : Suara dasar paru vesikuler tanpa suara tambahan.

Jantung :

I : ikhtus kordis tidak tampak

Pa : ikhtus kordis teraba di SIC V 2 cm medial linea medioclavicula kiri

Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal

Au : bunyi jantung I-II normal bising (-)

Abdomen :

I : datar, venektasi (-), gambaran gerak usus (-), gambaran usus (-)

Pa : supel, hepar/lien tak teraba

Pe : timpani, pekak sisi (+) n

Au : bising usus (+), nyeri tekan dangkal (-), nyeri tekan dalam (-)

Ekstremitas : Superior Inferior

3

Akral dingin (-/-) (-/-)

Sianosis (-/-) (-/-)

Anemis (-/-) (-/-)

Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”

Status Lokalis :

Regio Manus Sinistra

Inspeksi : terdapat diskontinuitas jaringan, dasar lemak, perdarahan (-),membesar

(+), hiperemis di sekitar luka, tepi luka tidak rata

Palpasi : ukuran luka 3x3cm, dasar lemak, nyeri (+)

Regio Manus dextra

Inspeksi : terdapat diskontinuitas jaringan digiti IV, perdarahan (-), membesar (+),

hiperemis di sekitar luka, tepi luka tidak rata

Palpasi : ukuran 2 cm, dasar otot, nyeri raba (+)

Regio pedis dextra

Inspeksi : terdapat erosi kulit di jari-jari kaki, berdarah (+), dasar keputihan

Palpasi : ukuran 3x3cm, nyeri raba (+)

Regio pedis sinistra

Inspeksi : terdapat erosi kulit di jari-jari kaki,dasar berwarna putih, perdarahan (-)

Palpasi : ukuran 1 x1 cm di masing-masing jari, nyeri (-)

Luas luka bakar : 2% + 1%+ 2% + 1% = 6%

IV. DIAGNOSIS SEMENTARA

Combustio grade II 6%

V. INITIAL PLAN

IpDx : S : -

O : darah rutin, PPT, APTT, elektrolit, GDS, ureum, creatinin

Ip Rx :

1. rehidrasi cairan dengan RL , rumus baxter , BB = 60 kg

24 jam pertama untuk combustio grade II 6%

koreksi = 6 (%) x 4 cc/kg x 60 kg = 1440 cc

4

8 jam pertama sebesar 50% (1440) = 720 cc 22 tetes / menit

16 jam kemudian sebesar sisanya = 720 12 tetes/menit

2. wound toilet, aspirasi bula, tutup kasa NaCl, angkat escar, beri salep mebo

3. injeksi ceftriaxon 2 x 1 gram i.v

4. injeksi ketorolac 2 x 50 mg i.v.

Ip Mx :

Keadaan umum, tanda vital, tanda-tanda dehidrasi dan syok

Ip Ex :

Menjelaskan kepada keluarga bahwa pasien mengalami luka bakar dan perlu terapi cairan

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium waktu masuk RSDK

Hemoglobin : 12,9 gr% (10.50 – 15.00 gr%)

Hematokrit : 37,3 % (36.0 – 44.0)

Leukosit : 9,53 ribu/mmk (6.0 – 15.0 ribu/mmk)

Trombosit : 254,7 ribu/mmk (150 – 400 ribu/mmk)

GDS : 177 mg/dL (74 – 106)

Ureum : 27 mg/dL (15 – 39)

Kreatinin : 1,06 mg/dL (0.60 – 1.30)

Natrium : 136 mmol/L (136 – 145)

Kalium : 3,7mmol/L (3.5 – 5.1)

Chlorida : 108 mmol/L (98 – 107)

VI. DIAGNOSIS

Combustio grade II 6%

VII. INITIAL PLAN

IpDx : S : -

O : -

5

Ip Rx : informed consent

1. teruskan pengobatan dan resusitasi cairan

2. rawat inap

Ip Mx :

Keadaan umum, tanda vital, tanda syok dan dehidrasi

Ip Ex :

Menjelaskan kepada keluarga penderita bahwa pasien terbakar dan kemungkinan terjadi

kehilangan cairan sehingga pasien perlu rawat inap dan diberi cairan

Menjelaskan bahwa kemungkinan ada trauma inhalasi yang dialami pasien, sehingga

pasien harus waspada ketika merasa sesak napas

Menjelaskan bahwa luka bakar terutama di daerah persendian dapat menyebabkan tarikan

kulit pada masa penyembuhan, jadi pasien diharapkan tidur dengan posisi tidak menekuk

6