LAPORAN KASUS BEDAH ONKOLOGI

SEORANG WANITA 52 TAHUN DENGAN TUMOR MAMMA DEKSTRA

CURIGA GANAS T3N2Mx

Diajukan untuk melengkapi syarat Kepaniteraan Klinik Senior

di bagian Ilmu Bedah

Pembimbing:

Dr. Yan Wisnu P, M.Kes, Sp.B, Sp.B(K)Onk

Disusun Oleh:

HABIBI SETIAWAN

G6A009186

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2011

LAPORAN KASUS

I. Identitas Penderita

Nama : Ny. S.

Umur : 52 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Bodean Rt 01/Rw 03 Klepu Pringapus Semarang

Agama : Islam

No. CM : C258209

II. Daftar Masalah

No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal

1. Tumor mamma dekstra

curiga ganas T3N2Mx

18/8/2011

III.Data Dasar

A. Anamnesis

(Autoanamnesis tgl 18 Agustus 2011 pukul 11.23 di poliklinik bedah onkologi

RSDK)

Keluhan Utama : benjolan di payudara kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :

± 1 tahun sebelum masuk Rumah Sakit teraba benjolan pada payudara

kanan sebelah tengah sebesar kelereng. Benjolan semakin membesar. Tidak

ada nyeri pada tempat benjolan, tidak ada riwayat keluar cairan / darah dari

puting, puting tidak tertarik masuk ke dalam payudara, warna kulit dan puting

tidak berubah, tidak bau, tidak gatal, tidak ada luka terbuka, tidak ada

benjolan di ketiak atau leher, tidak ada gangguan pada lengan kanan. Tidak

ada keluhan pada payudara kiri. Pasien tidak pernah memeriksakan diri ke

pelayanan kesehatan karena pasien mengagap benjolan tersebut sesuatu hal

yang biasa. Saat ini benjolan sebesar telur ayam kemudian pasien

memeriksakan diri ke RSDK.

2

Tidak ada keluhan sesak nafas, nyeri ulu hati, nyeri tulang, nyeri kepala,

maupun gangguan gerak lengan kiri.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Penderita baru pertama kali sakit seperti ini.

- Riwayat tumor di tempat lain disangkal.

- Riwayat radiasi di daerah dada disangkal.

- Riwayat trauma di daerah dada disangkal.

- Riwayat merokok (-).

- Riwayat darah tinggi, diabetes, asma, dan sakit jantung disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

- Riwayat tumor di dalam keluarga disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Penderita bekerja sebagai ibu rumah tangga. Suami sudah meninggal.

Memiliki 3 orang anak yang sudah mandiri. Biaya pengobatan ditanggung

pribadi. Kesan sosial ekonomi cukup.

Riwayat Lain

- Menarche usia 14 tahun, siklus mens tidak teratur

- Melahirkan anak pertama saat usia 23 tahun

- Mengalami kehamilan 3 kali, melahirkan 3 kali, tidak pernah abortus

- Menyusui (+)

- Riwayat menggunakan KB hormonal (pil KB/suntik KB) (+)

- Menopause usia 50 tahun

B. Pemeriksaan Fisik (18 Juli 2011, jam 11.38 di poliklinik bedah onkologi

RSDK)

Status Generalis

Keadaan umum : sadar, baik

3

Tanda Vital

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 78 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR : 23 x/menit

Suhu : 36,90 C (axiller)

Kepala : mesosefal, turgor dahi cukup

Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga : discharge (-/-)

Hidung : discharge (-), napas cuping hidung (-)

Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)

Tenggorok : T1-1 hiperemis (-), faring hiperemis (-/-)

Leher : pembesaran limfonodi (-), trakhea di tengah

Dada : retraksi (-), pembesaran nnll supraclaviculair (-)

Cor I : Ictus cordis tak tampak

Pa : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm sebelah medial

LMCS

Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal

Au : Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)

Pulmo I : simetris statis dinamis

Pa : stem fremitus kanan = kiri

Pe : sonor seluruh lapangan paru

Au : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Abdomen I : datar, venektasi (-)

Au : bising usus (+) normal

Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Pa : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Ekstremitas: superior inferior

Edema -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”

Pembesaran nnll (-)/(-) (-)/(-)

4

Status lokalis :

Regio Mamma Dekstra

Inspeksi : tampak benjolan di sentral, jumlah 1 buah, permukaan

rata, warna sama dengan kulit sekitar, ulkus (-), keluar

darah dan cairan bening dari puting (-), peau d’ orange

(+).

Palpasi : satu benjolan, benjolan dengan ukuran 7 cm x 4 cm x 3

cm, suhu sama dengan sekitar, konsistensi padat keras,

permukaan tidak berbenjol, tegas, dapat digerakkan dari

dinding dada, menempel pada kulit, nyeri tekan (-).

Terdapat Pembesaran kelenjar limfe axilla jumlah 2

melekat. Ukuran 1 cm

Regio Mamma Sinistra

Inspeksi : tidak tampak benjolan, retraksi puting (-), ulkus (-), keluar

darah dan cairan bening dari puting (-),

peau d’ orange (-).

Palpasi :tidak teraba benjolan, nyeri tekan (-), pembesaran kelenjar

limfe axilla (-)

IV. Diagnosis Kerja

Tumor mamma dekstra curiga ganas T3N2Mx

V. Initial Plan

Tumor mamma sinistra curiga ganas T3N2Mx

IP Dx : S : -

O : FNA, darah rutin, mammografi, X foto thoraks AP dan

lateral, USG abdomen.

IP Tx : edukasi

5

IP Mx : keadaan umum, tanda-tanda vital.

IP Ex : - Menjelaskan kepada penderita dan keluarganya bahwa penderita

memiliki tumor di payudara kanan yang dicurigai ganas sehingga

dibutuhkan pemeriksaan tambahan berupa pengambilan sampel

jaringan, pemeriksaan darah, mammografi, foto polos rongga

dada dan USG perut untuk menegakkan diagnosis dan mencari

apakah ada penyebaran tumor ke tempat lain, sehingga pasien

akan dirujuk ketempat pelayanan kesehatan yang memiliki

fasilitas tersebut.

- Menjelaskan kepada penderita dan keluarganya bahwa akan

dilakukan terapi lebih lanjut sesuai hasil dari pemeriksaan

penunjang yang dapat berupa operasi beserta kemoterapi ataupun

terapi sinar.

- Menjelaskan kepada penderita dan keluarga penderita terutama

anak perempuan penderita bahwa terdapat faktor risiko terhadap

anak-anak penderita untuk menderita tumor ganas yang dapat

berlokasi di payudara atau di tempat lain.

6