LAPORAN KASUSA. IDENTITAS PASIENNama: By. PPLahir: 18 Juli 2015 Jenis Kelamin: Laki-LakiPendidikan: -Agama: IslamSuku: SundaAlamat: Gn. Lanjung I RT/RW 04/06 Cijenil, CugenangNo. CM: 698927

Nama Ayah: Tn. BSUmur: 24 tahunPekerjaan: Buruh BangunanPendidikan: SLTP / Sederajat

Nama Ibu: Ny. PPUmur: 20 tahunPekerjaan: Ibu rumah tanggaPendidikan: SD

Ruangan: MarkisaTanggal MRS: 18 Juli 2015No. CM: 700968

B. DATA DASAR1. Anamnesis ( Alloanamnesis )

Keluhan Utama: Berat Badan Lahir Rendah

Riwayat Penyakit SekarangBayi lahir spontan per vaginam di rumah dibantu oleh bidan desa pada tanggal 18 Maret 2014 pukul 16.30 WIB, aterm, jenis kelamin Laki-Laki, berat badan lahir 2200 gram, panjang badan 42 cm, lingkar kepala 26 cm dan lingkar dada ibu lupa. Saat lahir bayi tidak langsung menangis, napas tidak adekuat, tampak retraksi dinding dada, terlihat ekstremitas tampak biru, tonus otot lemah. Bayi dilahirkan dengan indikasi KPD, air ketuban jernih dan tidak berbau busuk. Tali pusat segar. APGAR score 4 - 6. Bayi kemudian langsung dibawa bersama ibu dan bidan lahirnya ke RSUD Cianjur.

Riwayat Penyakit Ibu dan Ayah Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi, asma, penyakit jantung, penyakit ginjal, alergi, anemia, serta kelainan darah sebelum hamil disangkal. Riwayat ibu keputihan berbau busuk atau menderita penyakit menular seksual selama masa kehamilan atau saat proses kehamilan seperti gonorea, klamidia, trikomonasis, kandidiasis disangkal. Riwayat ibu demam tinggi selama proses kehamilan disangkal. Riwayat ibu merokok disangkal. Riwayat ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama istrinya hamil disangkal. Riwayat ayah merokok disangkal.

Riwayat Pemeriksaan PrenatalIbu rutin memeriksakan kehamilannya sebanyak 7 kali mulai usia kehamilan 2 bulan dan sudah mendapat suntikan tetanus toxoid sebanyak 2 kali. Riwayat trauma sebelum kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal, riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis disangkal, riwayat minum jamu-jamu disangkal oleh ibu.Kesan: Pemeliharaan prenatal baik.

Riwayat Kehamilan dan PersalinanIbu pasien mengaku ini adalah kehamilannya yang pertama.usia 20 tahun, hamil 38 minggu, HPHT 28 September 2014, riwayat haid teratur, siklus 28 hari, lama haid sekitar 7 hari per siklus. Kenaikan berat badan saat kehamilan usia 36 minggu seberat 10 kg. Ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan, 7 kali selama kehamilan dan mendapat suntikan vaksin Tetanus Toxoid sebanyak 2 kali. Selama hamil ibu merasakan mual namun tidak disertai muntah. Selama masa kehamilan ibu tidak mengonsumsi obat-obatan apapun, hanya suplemen yang diberikan bidan. Riwayat demam selama kehamilan disangkal, riwayat kaki bengkak selama kehamilan disangkal, riwayat trauma sebelum dan selama kehamilan disangkal, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat dipijat selama kehamilan disangkal, riwayat penyakit kencing manis disangkal, riwayat penyakit darah tinggi sebelum kehamilan disangkal, riwayat mengkonsumsi jamu-jamuan disangkal, riwayat melahirkan bayi berat badan lahir rendah sebelumnya disangkal. Pola makan sebelum dan selama kehamilan tidak banyak mengalami perubahan.Bayi lahir spontan dengan indikasi KPD. Apgar skor 4-6, BBL 2200 gram, nangis (-), kecepatan nafas tidak teratur, tampak retraksi dinding dada, serta suhu tubuh di bawah normal. Suntikan Vit. K dan salep mata (+). Bayi lahir dengan kondisi berat badan lahir rendah disertai dengan asfiksia.

Kesan: Neonatus aterm, berat badan lahir rendah, asfiksia.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan AnakPertumbuhan :Berat badan lahir 2200 gram. Panjang badan lahir 42 cm.Lingkar Kepala 26 cm. Lingkar Lengan Atas 7 cm.Perkembangan : belum dapat dinilai dan dievaluasi.

Riwayat Makan dan Minum AnakSejak lahir, bayi belum mendapatkan ASI. Bayi baru mendapatkan cairan dari infus D10%.

Riwayat ImunisasiDPT: belum dilakukanPolio: belum dilakukanHep B: belum dilakukanKesan: Imunisasi dasar belum dilakukan

Riwayat Keluarga BerencanaIbu pasien tidak pernah mengikuti program KB.

Riwayat Sosial EkonomiAyah pasien bekerja sebagai buruh bangunan, ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dengan penghasilan ayah sekitar kurang lebih menentu (Rp.500.000 Rp.1.200.000 per bulan. Biaya pengobatan menggunakan SKTM.Kesan: Sosial ekonomi kurang

Data KeluargaAyahIbu

Perkawinan ke-II

Umur24 tahun20 tahun

Pendidikan terakhirSLTP / SederajatSD

AgamaIslamIslam

KesehatanSehatSehat

Data PerumahanKepemilikan rumah: Rumah sendiriKeadaan rumah: Dinding rumah terbuat dari tembok, 1 kamar tidur, kamar mandi di dalam rumah. Jarak cukup dekat dari puskesmas.Keadaan lingkungan: Antar rumah berdekatan, cukup padat dan fasilitas kesehatan terdekat adalah Puskesmas.

2. Pemeriksaan FisikDilakukan pada tanggal 19 Maret 2014 pukul 08.30 WIBBayi Laki-Laki usia 1 hari, berat badan 2200 gram, panjang badan 42 cm.Kesan umum: Letargi, bayi berat lahir rendah, sesuai masa kehamilan, tidak ditemukan tanda-tanda neonatus posterm, tampak lemah, nafas cepat, menangis lemah, tidak ikterik. Ballard Score 35 (38minggu)Tanda vital: TD: Pemeriksaan tidak dilakukan HR: 148 kali/menit RR: 64 kali/menit T: 36,7C ( axilla )

Status Generalis: KepalaNormocephale, lingkar kepala 32 cm, ubun-ubun besar masih terbuka, tidak tegang, tidak menonjol, caput succedaneum tidak ada, cephal hematom tidak ada, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan. MataPupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+) normal, kornea jernih, sclera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-) HidungBentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), septum deviasi (-). TelingaNormotia, discharge (-/-), kembali setelah dilipat. MulutSianosis (-), trismus (-), stomatitis (-), labioschizis (-), palatoschizis (-) LeherPKGB (-), P.Tyroid (-), retraksi suprasternal (-) ThoraxParu Inspeksi: Hemithorax dextra dan sinistra simetris pada keadaan inspirasi dan ekspirasi. Retraksi intercostalis (+). Palpasi: Stem fremitus tidak dilakukan, areola mammae teraba, papilla mammae (+/+). Perkusi: Tidak dilakukan. Auskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)Jantung Inspeksi: Pulsasi ictus cordis tidak terlihat Palpasi: Ictus cordis tidak melebar dan tidak teraba Perkusi: Batas jantung sulit dinilai Auskultasi: Bunyi jantung I/II regular, Murmur (-), Gallop (-) Abdomen Inspeksi: Datar, pangkal sekitar tali pusat tidak tampak kemerahan dan tidak membengkak. Retraksi epigastrik (+) Auskultasi: Bising usus (+) normal Palpasi: Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar Perkusi: Timpani di seluruh kuadran abdomen Tulang belakangTidak ada spina bifida, tidak ada meningocele Genitalia dan anorektalJenis kelamin laki-laki, testis di skrotum rugae jelas. Anus (+) dalam batas normal. KulitLanugo (-), sianotik (-), pucat (-), ikterik (-), sklerema (-).

EkstremitasSuperiorInferior

Deformitas-/--/-

Akral Dingin-/--/-

Akral Sianosis-/--/-

Ikterik-/--/-

CRT