Laporan Kasus HIL

LAPORAN KASUS Tatalaksana Anestesi Pada Apendektomi Apendisitis Akut

Oleh : Dwi Rahmawati

IDENTITAS PASIENNama: Tn. AUsia: 26 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Kekalik Jaya, SekarbelaAgama: IslamSuku: SasakKewarganegaraan: IndonesiaPekerjaan: SwastaStatus Pernikahan: MenikahTanggal MRS: 28 Desember 2014No. RM: 13.83.60Berat Badan: 60 kgTinggi Badan: 160 cmAnamnesa Kunjungan Pre-Operasi (29 Desember 2014)

A : Alergi Makanan (-), Alergi Obat (-) Asma (-)M : Tidak sedang menjalani pengobatan apapun.P : Riwayat DM (-), Hipertrensi (-), kejang, nyeri dada, keterbatasan aktifitas akibat sesak dan tidak ada gangguan pada aktifitas sehari-hari.L : Makan/minum terakhir pukul 22.00 E : Pasien datang dengan mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 7 hari yang lalu dan semakin memberat 2 hari terakhir, . Pasien mengeluhkan perut sakit jika digunakan berjalan, nyeri saat ditekan. BAK dalam batas normal

Pemeriksaan Fisik Pre-OperasiB1-BreathingAirway paten, nafas spontan, RR 20 kali/menitWajah dan rongga mulut: bentuk wajah dalam batas normal, buka mulut lebih dari 3 jari, mallampati 1, gigi utuh dan baik, kebersihan rongga mulut baik.Hidung: perdarahan (-), deviasi septum (-), polip (-), PCH (-)Leher: leher gemuk (-), leher ekstensi bebas, trakea di tengah, massa regio colli (-)Paru: suara paru vesikuler, rhonki |, wheezing |

B2-Blood

Akral hangat, merah, dan kering. Nadi 88 kali/menit, regular, dan kuat. TD 130/80 mmHg, JVP tidak meningkat, ictus kordis tidak terlihat, ictus kordis teraba pada ICS V MCL sinistra, batas jantung kanan atas ICS II PSL dextra, batas jantung kanan bawah ICS IV PSL dextra, batas jantung kiri atas ICS II PSL sinistra, batas jantung kiri bawah ICS IV MCL sinistra, S1S2 tunggal, murmur negatif, gallop negatif.B3-BrainCompos mentis, GCS 456, pupil bulat isokor 3mm | 3mm, refleks cahaya +|+.

B4-BladderBAK menggunakan (+), kuning jernih.

B5-BowelFlat, soefl, bising usus (+) menurun, nyeri tekan (+) McBurney

B6-Bone/BodyMobilitas (+), edema =|=, sianosis =|=, anemis =|=, ikterik =|=, skoliosis (-), lordosis (-), hemiparesis (-), distrofi otot (-), motorik dan sensorik normal.Pemeriksaan Penunjang Pre-Operasi1. USG Abdomen Uterus: ukuran normal, posisi anteversi. Tampak endometrial line menebal.Mc.Burney: Tidak tampak struktur tubuler blunt end yang mengesankan appendix edematous, tidak tampak fat stranding/dilatasi caecum, nyeri tekan probe (+) di R.Mc.Burney dan suprapubic.

2. Pemeriksaan LaboratoriumDarah Lengkap Hb :15.0 g/dlEritrosit : 4,82/ lLeukosit : 6.64/lTrombosit : 214 /lHematokrit : 37,80 %

Faal Hemostatis APTT : 32.3 detik PT (Waktu Protrombin) : 11.4 detik

Metabolisme Karbohidrat : Glukosa darah sewaktu : 102 mg/dL elektrolik serum Ureum : 36,1 mg/dL Kreatinin : 0,5 mg/dL

Planning

Tanggal dilakukan anestesi : 30 /12/2014Jenis anesthesia : Regional Anestesi Teknik anesthesia : Spinal Jenis pembedahan: Appendiktomi

Persiapan Pre-OperasiSurat persetujuan operasi dan anastesiInform consent resiko tinggi operasi Puasa 8 jam sebelum operasi dimulai.keadaan penderita tenang, kooperatif, tekanan darah 120/90 mmHg, nadi 89 kali/menit.IVFD RL 500 cc 20 tpmPremedikasi: Inj. Metilprednisolon 125 mg (i.v) Inj. Ranitidin 50 mg (i.v)

Durante OperasiLama operasi: 10.15-11.00Lama anastesi: 10.00-11.15Medikasi:Injeksi Ondancentron 4 mgFortanest 1 mg

Langkah Tindakan Anastesi:

Persiapan:Menyiapkan meja operasi dan asesorisnyaMenyiapkan mesin dan alat anestesiMenyiapkan Obat-Obat Anestesi

Teknik Anastesi:Menyiapkan pasien di atas meja operasi dengan posisi duduk dan membungkuk.Menentukan tempat tusukan dari perpotongan garis yang menghubungkan kedua krista iliaka dengan tulang punggung, yaitu L4 atau L4-L5.Mensterilkan tempat tusukan dengan kasa betadine

4. Dilakukan penyuntikan jarum spinal 27G di tempat penusukan pada bidang medial dengan sudut 10-30% terhadap bidang horizontal kearah cranial. Jarum lumbal akan menembus ligamentum supraspinosum, ligamentum interspinosum, ligamentum flavum, lapisan durameter, dan lapisan subarachnoid. Stilet kemudian dicabut, sehingga cairan serebrospinal akan keluar. Obat anastetik Bunascan Spinal 0,5% Heavy (bupivacaine HCL 5mg/ml dan dextrose 80mg/ml) yang telah disiapkan disuntikkan ke dalam ruang subarachnoid.

6. Tempat penyuntikkan ditutup dengan plester.7. Menempatkan kembali pasien dalam posisi supine dan pasien ditanya apakah kedua tungkai mengalami parastesi dan sulit untuk digerakkan dan ditanyakan apa ada keluhan mual-muntah, nyeri kepala, dan sesak.8. Memastikan kondisi pasien stabil dengan vital sign dalam batas normal.

Monitoring Pernafasan: O2 nasal canule, 3 lpmCairan Masuk:Pre operasi: RL 1500ccDurante operasi: Fima HES 500 cc.Cairan Keluar:Pre operasi: urin (-)Durante operasi:Perdarahan: Kassa 100 ccUrin: 100 cc

Laporan Anastesi Post-OperasiRuang RumatanPasien dipindah ke ruang rumatan dan diawasi aktivitas motorik, sensorik dan kesadaran. Bila pasien tenang dengan Aldrette Score > 8 tanpa nilai nol, maka pasien dapat dipindah ke bangsal. Pada pasien ini, Aldrette Score bernilai 8, dengan rincian sebagai berikut:Warna kulit merah muda (nilai 2)Pasien dapat bernapas dalam dan teratur (nilai 2)Tekanan darah + 20 % dari tekanan darah praanestesi (nilai 2)Pasien bangun bila dipanggil (nilai 1)Ekstremitas atas dapat digerakkan (nilai 1)

Program pasca operasi :Setelah pasien memiliki Aldrette Score > 8, pasien dikirim ke bangsal dengan catatan:Awasi tanda vital secara ketatAwasi kesadaranInfus cairan Ringer Laktat 1500 mL/24 jamCek Hb pasca operasiTidur terlentang dengan bantal Jika kaki pasien dapat digerakkan dan pasien sadar penuh, minum bertahap.Pemberian analgesik Pemberian antibiotikLain-lain sesuai dokter bedahKeadaan gawat darurat, hubungi dokter anestesi

Kesimpulan Pasien adalah Laki-laki usia 26 tahun dengan apendisitis akut, yang dilakukan operasi apendiktomi pada tanggal 30 Desember 2014. Tindakan anestesi yang dilakukan adalah anestesi regional dengan teknik spinal. Hal ini dipilih karena keadaan pasien sesuai dengan indikasi anestesi regional.Dimana anestesi spinal ialah pemberian obat anestesi lokal kedalam ruang subarachnoid. Anestesi spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan anestesi lokal kedalam ruang subarachnoid. Persiapan anestesi spinal seperti persiapan pada anestesi umum. Daerah disekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan, misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tidak teraba tonjolan prosesus spinosus.Evaluasi pre operasi pada pasien dalam batas normal. Tidak ditemukan kelainan lain yang menjadi kontraindikasi dilakukannya anestesi regional.Selama durante operasi, tidak terjadi komplikasi. Kondisi pasien relatif stabil sampai operasi selesai.Evaluasi post operatif dilakukan pemantauan terhadap pasien, dan tidak didapatkan keluhan. Selama di ruang rumatan pasien cukup stabil dengan Aldrete Score bernilai 8 dan tidak terdapat score 0, sehingga pasien dapat dipindahkan ke ruang rawat biasa.

Terimakasih