LAPORAN KASUS

1. Identitas

Nama : Ny. SJ

Umur : 48 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Yogyakarta

Tanggal MRS : 23 Maret 2014

2. Anamnesa

Keluhan Utama

Benjolan di payudara kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Terdapat benjolan dipayudara kanan atas diketahui sejak 2 minggu yang lalu, bisa

digerakkan, ukurannya kurang lebih 5cm, nyeri (-), keluar cairan dari puting susu (-), tiap

malam dan pagi suka sesak, Batuk (-), mobilisasi (+), makan/minum (+/+), BAB/BAK (+/+).

Riwayat Penyakit Dahulu

- 1 bulan yang lalu mengeluh batuk tapi bukan batuk lama

- Riwayat myoma uteri

- Riwayat Asma (+)

- Riwayat Hipertensi (+)

- Riwayat DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

- Ibu pernah operasi payudara sebelumnya

- Ibu Hipertensi (+)

- Ibu stroke meninggal

- Riwayat asma orang tua

Riwayat Pengobatan

Pasien pernah operasi laparatomi miomektomi 1 tahun yang lalu.

Riwayat Alergi

Alergi debu (+)

1

Riwayat Kebiasaan

- Merokok (-)

- Alcohol (-)

3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Cukup

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : 4-5-6

Airway : Jalan Napas Bebas, batuk (-)

Breathing : RR : 22 x/menit

Wheezing : +/+

Ronchi : -/-

Circulation : Tensi : 130/80 mmHg

Nadi : 90 x/menit

Perfusi : merah, hangat, kering

Suhu : 36,5 o C

Nyeri : Tidak mengeluh nyeri

Status Generalis

- Kepala – Leher :

o Kepala : bentuk simetris

o Mata : Konjunctiva Anemi (-) sclera Icterus (-)

o Mulut : kesan mallampati 1 (terlihat arkus, pallatum molle dan uvula)

o Leher : Pembesaran KGB (-)

- Thorax :

o Jantung

Inspeksi : bentuk dada simetris , Gerakan dada simetris

Palpasi : iktus kordis (-)

Perkusi : batas jantung kesan normal

Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, reguler, murmur (-)

o Paru

Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi (-), Gerakan dada

2

simetris

Palpasi : fremitus vocal simetris

Perkusi : sonor

Auskultasi : wheezing (+), ronchi (-)

o Mammae

Inspeksi : bentuk simetris, mammae dextra nipple discharge (+)

bening, peau de orange (-)

Palpasi : terdapat benjolan pada mammae dextra quadran lateral

atas ukuran ± 5cm berdungkul berbatas tidak tegas,

tidak ditemukan pembesaran KGB .

- Abdomen

o Inspeksi : Distensi (-)

o Palpasi : Defans muskuler (-), nyeri tekan(-), hepar dan lien tidak

teraba

o Perkusi : timpani

o Auskultasi : Bising usus (+)

- Extremitas : akral hangat + + Edema - -

+ + - -

4. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Radiologi

Foto thorax : dalam batas normal

USG mammae D/S : Suggestif malignant mass di mammae dextra

b. Pemeriksaan Patologi Anatomi

Dilakukan FNAB tumor mamma D dengan 1 kali puncture, diperoleh 1 slide sediaan.

Pada pemeriksaan mikroskopis didapatkan :

- Hapusan tampak kelompok dan sebaran sel-sel epithelial berbentuk bulat-oval, inti

hiperkromatik, anak inti prominent

- Kesimpulan : Infiltrating Ductal Carcinoma

5. Assessment

Ca Mammae Dextra

3

6. Planning

Mastektomi

7. Riwayat anastesi operasi

Malam sehari sebelum operasi dimulai, pasien disiapkan ,pasien dipuasakan

dahulu.kebutuhan cairan dicukupi melalui jalur intravena. Terapi Aminophilin drip dalam

infuse RL 21 tpm, injeksi Dexametasone 3x2 amp, nebulizer ventolin 4x1. Dilakukan

pemasangan kateter urin. Pasien digolongkan dalam ASA 3 (status asmaticus)

Diagnosa Pre-Operasi : Ca Mammae

Tindakan : Mastektomi

PS ASA : 3 (status asmaticus)

Anastesi : GA-ETT

23 Maret 2014 pukul 13.40 WIB obat premedikasi mulai dimasukkan. Obat premedikasi yang

digunakan yaitu:

Sulfas atropine 0.25 mg intravena

Fentanil 50meq intravena

Midazolam 2mg intravena

Aminophilin 120mg intravena

Dexametasone 10mg

Lidocain 20mg

7.1 Riwayat perioperatif

Dimasukkan Propofol intravena 100 mg. Pasien dipasang endotracheal tube. Dilakukan

pemasangan pipa mayo untuk menyangga agar lidah tidak jatuh ke jalan napas sehingga

menyebabkan obstruksi jalan napas. Ditambahkan kembali propofol intravena 100 mg. N2O2

dan O2 dimasukkan dalam ventilasi melalui mesin anastesi dengan perbandingan 50:50

masing-masing 3Liter per menit. Halotan dimasukkan per inhalasi dengan kadar 2.5 V%.

Maintenance anastesi:

Pemeliharaan anastesi dipertahankan dengan kombinasi inhalasi Halotan 2V%, oksigen 3

Liter per menit dan N202 3 Liter per menit. Selama tindakan anastesi berlangsung, tekanan

darah dan nadi senantiasa dikontrol. Tekanan darah sistolik berkisar antara 125-160 mmHg.

4

Tekanan diastolik berkisar antara 60-80 mmHg. Nadi berkisar antara 90-115x/menit.

Respiratoy rate berkisar 18-22 x/menit. Saturasi berkisar 94-96%. Infus RL diberikan kepada

pasien selama operasi pasien kira-kira menghabiskan > 500 cc cairan RL. Dan pemberian

atracurium di ulang tiap 30 menit dengan dosis 10mg .

7.2 Riwayat post operasi

Pukul 15.05 pernapasan pasien dibuat spontan. Operasi berakhir pada pukul 15.15 WIB.

Diberikan obat-obatan berupa Ketoprofen 200 mg suppositoria, Tramadol 50 mg intravena,

Ondansetron 4mg intravena. Kemudian pemberian Isofluran dan N2O2 dihentikan sementara

kadar O2 ditingkatkan menjadi 8Liter per menit. Kemudian dilakukan ektubasi endotracheal

tube dan melepas pipa mayo. Pada saat ektubasi dilakukan, diberikan Dexametasone 10mg

intravena, aminophilin 120mg dan Lidocain 20mg. Pasien dicoba untuk dibangunkan dengan

dirangsang nyeri dengan O2 tetap diberikan melalui masker respirator. .

Setelah Operasi Selesai, pasien. Keadaan umum cukup, kesadaran somnolen , napas

thoraco abdominal (+) , Ronchi (-), wheezing (+) S1 dan S2 tunggal, reguler, O2 2lpm (+)

Tensi 134/68 mmHg, Nadi 106 x/menit, RR 18x/menit, Mual/muntah (-), batuk (-).

Terpasang Drain di bekas operasi.

Di bangsal pasien dimonitor untuk tanda-tanda vital, terapi cairan harian, perbaikan

recovery luka post operatif dan kestabilan penderita.

Terapi Post Operasi di ICU- Infus RL 18 tpm

- Injeksi Ranitidine 3 x 1

- Injeksi Kalnex 3 x 1

- Injeksi Ondansetron 3 x 1

- Ventolin nebulizer 4 x 1

- Aminophilin 5 amp/24 jam

- Injeksi Dexametasone 3 x 1

5