Laporan kasus anestesi

5/21/2018 Laporan kasus anestesi

1/7

LAPORAN KASUS

Seorang Anak 10 Tahun Dengan Tonsilitis Kronis

Disusun oleh:

Arianda Nurbani W 030.09.028

Pembimbing:

dr. Guntur Muhammad T, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU ANESTESI

RSUD DR.SOESELO SLAWI

PERIODE 30 SEPTEMBER2 NOVEMBER 2013

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA


2/7

1

STATUS ILMU ANESTESI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.SOESILO SLAWI

Nama : Arianda Nurbani W

NIM : 030.09.028

Penguji : dr. Guntur Muhammad T, Sp.An

I. IDENTITAS

Nama : An.T

Umur : 10 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Talang

Pendidikan : SD

Jaminan : Jamkesmas

Agama : Islam

No CM : 328522

II. ANAMNESA

Keluhan Utama : Sering demam

Keluhan Tambahan : Nyeri saat menelan

Riwayat Penyakit Sekarang:

Seorang anak perempuan datang dengan ibunya ke klinik THT dengan keluhan sering

demam sejak 5 bulan yang lalu. Keluhan demam ini disertai dengan nyeri saat menelan dan

terkadang anak meraasa sulit bernapas. Ibunya mengaku sudah membawa anaknya berobat

ke dokter umum, setiap kali dibawa berobat demam menghilang namun setelah itu muncul

lagi. Dokter umum pun menyarankan untuk diperiksakan ke spesialis THT.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien baru pertama kali merasakan keluhan seperti ini. Pasien tidak pernah menderita sakit

berat sampai di rawat di rumah sakit sebelumnya. Riwayat asma dan alergi disangkal oleh

orang tua pasien.


3/7

2

Riwayat Penyakit Keluarga:

Di keluarga pasien tida ada yang mengalami hal yang serupa dengan pasien.

Riwayat Pengobatan:

Pasien sudah pernah ke dokter umum sebelmunya tiap demam, dan setiap berobat sembuhnamun kambuh lagi. Dokter umum menyarankan untuk diperiksakan ke THT.

III.PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM

Kesadaran : Compos mentis

Kesan sakit: Tampak sakit ringan

Kesan gizi : Gizi cukup

TANDA VITAL

Tekanan darah : Tidak diukur

Nadi : 80x/menit

Frekuensi napas : 20x/menit

Suhu : 37,1oC

STATUS GENERALIS

Kepala : Bentuk normosefali, rambut berwarna hitam, distribusi merata.

Mata : Edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : Deformitas (-), kavum nasi lapang (+/+), sekret (-/-), darah (-/-), mukosa

hidung tidak hiperemis

Mulut : Lihat status lokalis

Telinga : Normotia (+/+), nyeri tarik (-/-), liang telinga lapang (+/+), serumen (-/-)

Leher: KGB tidak membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, deviasi trakea (-). TMD

6 cm

Toraks : Bentuk elips, simetris.

Jantung : Bunyi jantung I & II regular, murmur (-), gallop (-)


4/7

3

Paru paru : Suara napas vesikuler di seluruh lapang paru dekstra dan sinistra, ronki (-

/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Abdomen tampak datar, pelebaran vena (-). Perabaan supel, nyeri tekan (-).

Auskultasi bising usus (+) normal.

STATUS LOKALIS:

Mulut dan tenggorok : Bibir sianosis (-), pucat (-), kering (-). Mukosa mulut tidak ada

kelainan, tonsil hiperemis (-/-), tonsil (T2/T3). Mallampati I.

IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah 02-10-20113

Paket darah rutin:

Leukosit : 9.900 /uL

Eritrosit : 4,4 jt/uL

Hemoglobin : 12,3 g/dL

Hematokrit : 34% (L)

Trombosit : 501.000 /uL (H)

Diff count Eosinofil : 10,60% (H)

Basofil : 0,2%

Netrofil : 51,6%

Limfosit : 31,5%

Monosit : 6,10%

APTT test 32,2 detik

PT test 11,6 detik

Foto toraks 02-10-2013 : Cor pulmo dalam batas normal

V. PENGKAJIAN

An.T berusia 10 tahun dengan diagnosis tonsillitis kronis. Keadaan umum pasien baik, tanda

vital dalam batas normal, dan pada status generalis tidak ditemukan kelainan. Dari

pemeriksaan penunjang didapatkan hematokrit sedikit menurun dan eosinofil meningkat

sedangkan lain-lain dalam batas normal.

Pasien ASA I, rencana akan dilakukan tonsilektomi pada tanggal 28-10-2013 dengan anestesi

umum.


5/7

4

VI.PENATALAKSANAAN

PRA OPERASI

Persiapan operasi:

Informed consent

Puasa > 6 jam

Pasang jalur intravena

DURANTE OPERASI

Jenis anestesi : Anestesi umum

Teknik anestesi : Inhalasi dengan intubasi

Premedikasi : Sulfas atropine 0,25mg (1cc), Midazolam 9mg (1,5cc),

Fentanyl 0,044ug (1cc), Roculax 4,4mg (0,5cc)

Induksi : Propofol 10mg (10cc)

Inhalasi : Sevofluran 50cc

Maintenance : O2 4L/m, N2O 4L/m

Monitoring : Tanda vital setiap 15 menit

Pengawasan pasca anestesi di ruang pemulihan

Monitoring

Jam Tekanan darah Nadi spO2 Keterangan

10.15 - 80x/menit 100% Pasien masuk ke ruang

operasi

Pasang alat pantau

Oksigenisasi dengansungkup

Injeksi Sulfas atropine

Injeksi Midazolam

Injeksi Propofol

nyalakan agent,

nyalakan N2O

Oksigenisasi (bagging) Masukkan laringoskop

lalu pasang ET

10.30 120/80 mmHg 88x/menit 99% Posisikan pasien untuk

operasi

Operasi mulai 10.35

Ganti cairan dengan


6/7

5

Futrolit 500cc

10.45 110/62 mmHg 72x/menit 99% Matikan N2O

Turunkan agent

Injeksi Adona 10.50

11.00 110/60 mmHg 92x/menit 99% Operasi selesai

Matikan agent

Naikkan oksigen

Ekstubasi

11.15 - 88x/menit 100% Pasien pindah ke RR

Nilai Aldretes score

11.10 pasien

dipindahkan ke bangsal

POST OPERASI

TD : -

Nadi : 88x/menit

RR : 18x/menit

Suhu : 36,7o

C

Instruksi post operasi:

Awasi perdarahan

Tidur miring tengkurap

Kompres leher dengan es

Amoxicillin 400mg

Paracetamol 200mg pulv

Asam tranexamat tab

3dd pulv I

Kebutuhan cairan:

Maintenance : 4cc/10kg I + 2cc/10kg II + 1cc/kg sisanya = (4x10) + (2x10) + (1x24) =

84cc

Operasi sedang : 4-6 ml/kgBB/jam4 x 44 x 1/4 = 44cc Puasa : maintenance/jam puasa84 x 8 = 672 cc

Pemberian cairan pada 1 jam pertama operasi:

M + O + 1/2P = 84 + 44 + 336 = 464 cc

Total kebutuhan cairan selama operasi 60 menit = 464 cc


7/7

6

Jumlah cairan keluar selama operasi:

Darah pada kasa : 1 gram = 1 ml20 gram x 1 = 20 cc

Darah pada lapangan operasi : 100 cc

Total jumlah perdarahan: 25% x 20 + 100 = 104 cc

Total cairan keluar selama operasi : 104 cc

Total cairan yang harus masuk untuk mengganti kebutuhan cairan pasien: 464 + 104 = 568 cc

Cairan yang masuk selama operasi 1.5 x 500cc = 750cckebutuhan cairan pasien terpenuhi

Laporan kasus anestesi

Documents

Transcript of Laporan kasus anestesi