Laporan kasus anestesi

download Laporan kasus anestesi

of 7

description

laporan kasus anetesi pada operasi tonsilektomi

Transcript of Laporan kasus anestesi

  • 5/21/2018 Laporan kasus anestesi

    1/7

    LAPORAN KASUS

    Seorang Anak 10 Tahun Dengan Tonsilitis Kronis

    Disusun oleh:

    Arianda Nurbani W 030.09.028

    Pembimbing:

    dr. Guntur Muhammad T, Sp.An

    KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU ANESTESI

    RSUD DR.SOESELO SLAWI

    PERIODE 30 SEPTEMBER2 NOVEMBER 2013

    PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

    UNIVERSITAS TRISAKTI

    JAKARTA

  • 5/21/2018 Laporan kasus anestesi

    2/7

    1

    STATUS ILMU ANESTESI

    RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.SOESILO SLAWI

    Nama : Arianda Nurbani W

    NIM : 030.09.028

    Penguji : dr. Guntur Muhammad T, Sp.An

    I. IDENTITAS

    Nama : An.T

    Umur : 10 tahun

    Jenis kelamin : Perempuan

    Alamat : Talang

    Pendidikan : SD

    Jaminan : Jamkesmas

    Agama : Islam

    No CM : 328522

    II. ANAMNESA

    Keluhan Utama : Sering demam

    Keluhan Tambahan : Nyeri saat menelan

    Riwayat Penyakit Sekarang:

    Seorang anak perempuan datang dengan ibunya ke klinik THT dengan keluhan sering

    demam sejak 5 bulan yang lalu. Keluhan demam ini disertai dengan nyeri saat menelan dan

    terkadang anak meraasa sulit bernapas. Ibunya mengaku sudah membawa anaknya berobat

    ke dokter umum, setiap kali dibawa berobat demam menghilang namun setelah itu muncul

    lagi. Dokter umum pun menyarankan untuk diperiksakan ke spesialis THT.

    Riwayat Penyakit Dahulu:

    Pasien baru pertama kali merasakan keluhan seperti ini. Pasien tidak pernah menderita sakit

    berat sampai di rawat di rumah sakit sebelumnya. Riwayat asma dan alergi disangkal oleh

    orang tua pasien.

  • 5/21/2018 Laporan kasus anestesi

    3/7

    2

    Riwayat Penyakit Keluarga:

    Di keluarga pasien tida ada yang mengalami hal yang serupa dengan pasien.

    Riwayat Pengobatan:

    Pasien sudah pernah ke dokter umum sebelmunya tiap demam, dan setiap berobat sembuhnamun kambuh lagi. Dokter umum menyarankan untuk diperiksakan ke THT.

    III.PEMERIKSAAN FISIK

    KEADAAN UMUM

    Kesadaran : Compos mentis

    Kesan sakit: Tampak sakit ringan

    Kesan gizi : Gizi cukup

    TANDA VITAL

    Tekanan darah : Tidak diukur

    Nadi : 80x/menit

    Frekuensi napas : 20x/menit

    Suhu : 37,1oC

    STATUS GENERALIS

    Kepala : Bentuk normosefali, rambut berwarna hitam, distribusi merata.

    Mata : Edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

    Hidung : Deformitas (-), kavum nasi lapang (+/+), sekret (-/-), darah (-/-), mukosa

    hidung tidak hiperemis

    Mulut : Lihat status lokalis

    Telinga : Normotia (+/+), nyeri tarik (-/-), liang telinga lapang (+/+), serumen (-/-)

    Leher: KGB tidak membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, deviasi trakea (-). TMD

    6 cm

    Toraks : Bentuk elips, simetris.

    Jantung : Bunyi jantung I & II regular, murmur (-), gallop (-)

  • 5/21/2018 Laporan kasus anestesi

    4/7

    3

    Paru paru : Suara napas vesikuler di seluruh lapang paru dekstra dan sinistra, ronki (-

    /-), wheezing (-/-)

    Abdomen : Abdomen tampak datar, pelebaran vena (-). Perabaan supel, nyeri tekan (-).

    Auskultasi bising usus (+) normal.

    STATUS LOKALIS:

    Mulut dan tenggorok : Bibir sianosis (-), pucat (-), kering (-). Mukosa mulut tidak ada

    kelainan, tonsil hiperemis (-/-), tonsil (T2/T3). Mallampati I.

    IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG

    Laboratorium darah 02-10-20113

    Paket darah rutin:

    Leukosit : 9.900 /uL

    Eritrosit : 4,4 jt/uL

    Hemoglobin : 12,3 g/dL

    Hematokrit : 34% (L)

    Trombosit : 501.000 /uL (H)

    Diff count Eosinofil : 10,60% (H)

    Basofil : 0,2%

    Netrofil : 51,6%

    Limfosit : 31,5%

    Monosit : 6,10%

    APTT test 32,2 detik

    PT test 11,6 detik

    Foto toraks 02-10-2013 : Cor pulmo dalam batas normal

    V. PENGKAJIAN

    An.T berusia 10 tahun dengan diagnosis tonsillitis kronis. Keadaan umum pasien baik, tanda

    vital dalam batas normal, dan pada status generalis tidak ditemukan kelainan. Dari

    pemeriksaan penunjang didapatkan hematokrit sedikit menurun dan eosinofil meningkat

    sedangkan lain-lain dalam batas normal.

    Pasien ASA I, rencana akan dilakukan tonsilektomi pada tanggal 28-10-2013 dengan anestesi

    umum.

  • 5/21/2018 Laporan kasus anestesi

    5/7

    4

    VI.PENATALAKSANAAN

    PRA OPERASI

    Persiapan operasi:

    Informed consent

    Puasa > 6 jam

    Pasang jalur intravena

    DURANTE OPERASI

    Jenis anestesi : Anestesi umum

    Teknik anestesi : Inhalasi dengan intubasi

    Premedikasi : Sulfas atropine 0,25mg (1cc), Midazolam 9mg (1,5cc),

    Fentanyl 0,044ug (1cc), Roculax 4,4mg (0,5cc)

    Induksi : Propofol 10mg (10cc)

    Inhalasi : Sevofluran 50cc

    Maintenance : O2 4L/m, N2O 4L/m

    Monitoring : Tanda vital setiap 15 menit

    Pengawasan pasca anestesi di ruang pemulihan

    Monitoring

    Jam Tekanan darah Nadi spO2 Keterangan

    10.15 - 80x/menit 100% Pasien masuk ke ruang

    operasi

    Pasang alat pantau

    Oksigenisasi dengansungkup

    Injeksi Sulfas atropine

    Injeksi Midazolam

    Injeksi Propofol

    nyalakan agent,

    nyalakan N2O

    Oksigenisasi (bagging) Masukkan laringoskop

    lalu pasang ET

    10.30 120/80 mmHg 88x/menit 99% Posisikan pasien untuk

    operasi

    Operasi mulai 10.35

    Ganti cairan dengan

  • 5/21/2018 Laporan kasus anestesi

    6/7

    5

    Futrolit 500cc

    10.45 110/62 mmHg 72x/menit 99% Matikan N2O

    Turunkan agent

    Injeksi Adona 10.50

    11.00 110/60 mmHg 92x/menit 99% Operasi selesai

    Matikan agent

    Naikkan oksigen

    Ekstubasi

    11.15 - 88x/menit 100% Pasien pindah ke RR

    Nilai Aldretes score

    11.10 pasien

    dipindahkan ke bangsal

    POST OPERASI

    TD : -

    Nadi : 88x/menit

    RR : 18x/menit

    Suhu : 36,7o

    C

    Instruksi post operasi:

    Awasi perdarahan

    Tidur miring tengkurap

    Kompres leher dengan es

    Amoxicillin 400mg

    Paracetamol 200mg pulv

    Asam tranexamat tab

    3dd pulv I

    Kebutuhan cairan:

    Maintenance : 4cc/10kg I + 2cc/10kg II + 1cc/kg sisanya = (4x10) + (2x10) + (1x24) =

    84cc

    Operasi sedang : 4-6 ml/kgBB/jam4 x 44 x 1/4 = 44cc Puasa : maintenance/jam puasa84 x 8 = 672 cc

    Pemberian cairan pada 1 jam pertama operasi:

    M + O + 1/2P = 84 + 44 + 336 = 464 cc

    Total kebutuhan cairan selama operasi 60 menit = 464 cc

  • 5/21/2018 Laporan kasus anestesi

    7/7

    6

    Jumlah cairan keluar selama operasi:

    Darah pada kasa : 1 gram = 1 ml20 gram x 1 = 20 cc

    Darah pada lapangan operasi : 100 cc

    Total jumlah perdarahan: 25% x 20 + 100 = 104 cc

    Total cairan keluar selama operasi : 104 cc

    Total cairan yang harus masuk untuk mengganti kebutuhan cairan pasien: 464 + 104 = 568 cc

    Cairan yang masuk selama operasi 1.5 x 500cc = 750cckebutuhan cairan pasien terpenuhi