LAPORAN KASUS

PEMBIMBING: dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A

dr. Gebyar T.B., Sp.A

dr. Ramzy, Sp.A

dr. Saraswati Dewi, Sp.A

Amin kamaril wahyudi082011101051

IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. A

Umur : 3 Bulan

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Darmawangsa RT4/4 kaliwining rambipuji

Suku : Jawa

Agama : Islam

Tanggal MRS : 10 April 2013

Tanggal pemeriksaan : 10 April 2013

No. RM : 42.13.55

Nama Ayah : Tn. S

Umur : 26 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Nama Ibu : Ny. F

Umur : 22 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama

Sesak

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS):

Dari hasil anamnesis, diketahui bahwa 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami sesak, disertai batuk pilek dan demam, suara serak, nafsu makan mulai turun sehingga kondisi pasien lemas dan pucat. Pasien sesak saat tidak melakukan aktifitas fisik, baik berbaring ataupun dalam keadaan duduk pasien masih terasa sesak, sesak juga terjadi sepanjang hari Nafasnya dangkal dan cepat, kaki dan tangan pasien tidak bengkak. Pasien tidak pernah biru pada ujung jari tangan, kaki dan bibir, kadang pasien mengeluhkan nyeri perut dan muntah. Pasien tidak mempunyai riwayat alergi sebelumnya, keluarga pasien juga tidak ada riwayat alergi. Pasien tidak pernah batuk lama begitu juga dengan keluarga. Lalu pasien dibawa ke poli THT di RS PTP Jember dan diberi obat, namun karena batuk dan nafsu makan turun pasien tidak meminum obat yang diberikan.

1 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS):

Pasien masih sesak, kadang juga pada saat istirahat, batuk dan demam masih belum turun, karena nafsu makan pasien menurun dan kondisi pasien semakin lemah, maka orang tua membawa pasien ke poli anak RS Soebandi dan disarankan agar dilakukan rawat inap

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat ISPA :Disangkal

 riwayat Asma : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat ISPA :Disangkal

  riwayat asma : disangkal

5. Riwayat Pemberian Obat

Meminta copy resep obat yang diberikan oleh RS PTP ke apotek.

Silsilah keluarga

45 thn

44 thn

25 thn

22 thn

28 thn

50 thn

26 thn

30 thn

56 thn

3 bln

Riwayat Pribadi

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat Kehamilan :

Merupakan kehamilan pertama, ibu berumur 22 tahun. Ibu teratur periksa kehamilan ke bidan. Selama hamil. Makanan yang dikonsumsi cukup, 3-4 kali sehari. Tidak pernah minum jamu, tidak merokok, dan tidak minum alkohol selama hamil.

Riwayat Persalinan :

Anak lahir dari ibu G1P0A0 secara spontan di rumah, ditolong bidan, usia kehamilan cukup bulan, air ketubannya bening, bayi langsung menangis, berat badan 2600 gram dan panjang badan lahir 47 cm. Perawatan tali pusat dilakukan oleh bidan.

Kesan : riwayat kehamilan dan persalinan normal baik.

 

2. Riwayat Makanan

Riwayat Makanan

0-1 bulan : Asi 5-6X sehari

1-3 bulan : Asi + susu formula

Kesan : kuantitas dan kualitas makanan kurang baik

 

3. Riwayat Tumbuh Kembang dan Sosial

Riwayat Pertumbuhan :

BB Lahir : 2600 gr

BB Sekarang : 4,6 kg

PB lahir : 48 cm

Riwayat Perkembangan

Motorik Kasar Motorik Halus

Tangan mengepal : 1 bulan Melihat sekitar : 1 bulan

Mengangkat kepala : 3 bulan

Sosial Kemandirian berbahasa

mengenali ibunya dari penglihatan: 1 bulan mengoceh spontan : 1 bulan

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usianya

4. Riwayat Imunisasi Hepatitis B (+) : usia 1 bulan BCG (+) : usia 2 bulan Polio (+) : usia 0 bulan, 2 bulan. DPT (+) : usia 2 bulan

Kesan: Imunisasi belum lengkap sesuai bayi seumurnya.

5. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan

Sosial Ekonomi:

Ayah bekerja sebagai pedagang kecil. Penghasilan per bulan lebih kurang Rp. 1.300.000 perbulan. Ibu tidak bekerja.

Lingkungan:

Anak tinggal bersama ibu, kakek dan nenek di rumah sendiri di daerah pemukiman padat penduduk. Ukuran rumah 13 x 9 x 4 m2, terdiri dari 2 kamar tidur,kasur dan bantal menggunakan kapuk,dinding tembok semen, lantai plester , atap genting, ventilasi dan pencahayaan cukup, dapur di dalam rumah tidak menggunakan tungku, sumber air minum dari sumur, kamar mandi/WC sendiri di dalam rumah. Kakek dan ayah pasien merokok. Rumah tidak berdekatan dengan pabrik. Tidak berdekatan dengan kandang hewan.

Kesan : Riwayat Sosio Ekonomi dan lingkungan kurang baik.

Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal : demam, tidak kejang, tidak terdapat penurunan kesadaran

Sistem kardiovaskuler : berdebar-debar

Sistem pernapasan : batuk dan pilek, sesak napas, pernapasan cuping hidung, retraksi supersternal, retraksi

intercostal, retraksi subcostal, nyeri tenggorokan.

Sistem gastrointestinal : muntah ,nafsu makan menurun, BAB lancar.

Sistem urogenital : BAK lancar dan tidak nyeri, tidak ada darah, warna kuning jernih

Sistem muskuloskeletal : tidak ada bengkak, tidak kaku,

Sistem integumentum : cubitan kulit kembali cepat, tidak kuning, dan tidak ada bintik-bintik merah

 

Kesan : terdapat gangguan di system serebrospinal, sistem kardiovaskular, sistem pernafasan dan sistem gastrointestinal.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : cukup

Kesadaran : kompos mentis

Frek. Jantung : 120x/menit

Frek. Pernafasan : 65x/menit

Suhu aksila : 37,3o C

Waktu pengisian kembali kapiler : < 2 detik

Status Gizi Berdasarkan WHO NCHS Z Score

BB : 5,5 kg Umur : 3 bulan

Status Gizi Z Score -2 s/d +2 SD (Gizi baik)

Kulit : turgor kulit normal, tidak ada nodul, tidak ada ptekie, tidak ada hematom, tidak ada infeksi kulit

Kelenjar limfe : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening

Otot : tidak ada atrofi otot

Tulang : tidak ada deformitas

Pemeriksaan Khusus

1. Kepala

Bentuk :normosefal

Ukuran :normosefal

Rambut :hitam, tidak jarang, tidak mudah dicabut.

Mata :sklera tidak ikterik, konjungtiva normal, tidak ada edema palpebra, refleks cahaya +/+ normal, mata tidak cowong, tidak ada perdarahan subkonjungtiva, pupil isokor

Hidung : ada napas cuping hidung, mukosa tidak hiperemis

Telinga : tidak ada sekret, tidak ada darah, tidak bau

Mulut : tidak ada pendarahan, tidak ada sianosis

Lidah : tidak kotor

 2. Leher

Bentuk : simetris

Kelenjar limfe : tidak terdapat pembesaran kelenjar

Tonsil : tidak terdapat pembesaran

 

3. Dada

Bentuk normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak, ada retraksi.

Jantung :

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis tidak teraba

Perkusi : redup

- Batas kanan atas : sela iga II garis parasternal kanan.

- Batas kanan bawah : sela iga IV garis parasternal kanan.

- Batas kiri atas : sela iga II garis parasternal kiri.

- Batas kiri bawah : sela iga IV garis midklavikula kiri.

Auskultasi : S1S2 tunggal

Paru

Kanan kiri

Depan I : simetris, retraksi (+) I : simetris, retraksi (+)

P : fremitus raba (+) dbn P : fremitus raba (+) dbn

P : Sonor P : Sonor

A : Rh +/+ ; Wh -/- A : Rh +/+ ; Wh -/-

Belakang I : simetris, retraksi (-) I : simetris, retraksi (-)

P : fremitus raba (+) P : fremitus raba (+)

P : Sonor P : Sonor

A : Rh +/+ ; Wh -/- A : Rh +/+ ; Wh -/-

4. Perut

Inspeksi : perut cembung

Auskultasi : bising usus normal

Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan

Hati : tidak teraba, Limpa: tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

5. Anogenital : anus (+), genital perempuan

6. Anggota gerak : Atas :akral hangat di kedua ekstremitas, tidak edema

Bawah :akral hangat di kedua ekstremitas, tidak edema

 

Kesimpulan: pemeriksaan didapatkan pernapasan cuping hidung, retraksi suprasternal, retraksi intercostalis.

Pemeriksaan Penunjang

Hasil laboratorium pada tanggal 30 Juli 2012

Hematologi

Hb : 11,5 g/dL (N: 13,4–17,7 g/dl)

Leukosit : 13,5 /L (N: 4,3-10,3x109/L)

Hct : 34,3% (N: 38 – 42%)

Trombosit : 619 (N: 150 – 450 x 10/L )

LED : sample kurang (N: 0-15)

Golongan darah : A

Rhesus : Positif

Netrofil : 45 (N: 54-62%)

Limfosit : 35 (N: 25-33%)

IV. RESUME

Pasien perempuan umur 3 bulan, sesak disertai demam dan batuk pilek, sesak saat tidak melakukan aktifitas fisik, tidak ada ada riwayat batuk lama, tidak ada riwat alergi,ujung jari kaki,tangan dan bibir tidak pernah biru sebelumnya, kaki dan tangan pasien tidak bengkak, kadang mengeluhkan nyeri perut dan muntah, tidak ada riwayat alergi sebelumnya.

V. DIAGNOSIS DAN MASALAH

Bronkopneumonia

 

PENATALAKSANAAN Bebaskan jalan nafas dari lendir dan beri O2 Kebutuhan Cairan = 120 cc/KgBB/Hari

= 120 cc x 4,6 kg = 552 cc infuse D5 ¼ NS 8 TPM makro

Kebutuhan Oral: Kalori : 100 x 4,6 kg = 460 kkal/hari Protein : 2,5 x 4,6 = 11,5 gr/hari Diet : Asi + Pengganti Asi menggunakan NGT

Terapi Medikamentosa

Oksigen nasal 1 liter permenit

Antibiotik

Cefotaxime 2 x 225 mg

Gentamisin 2 x 12 mg

Nebulizer

Ventolin PZ 0,25 amp 3 x ½

Terapi Penunjang

Rehabilitas medik

Edukasi

Penjelasan tentang penyakit yang diderita anak: penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi serta pencegahan komplikasi.

 Komplikasi

Abses paru, distress nafas, atelektasis, empiema

PROGNOSIS

Dubia ad malam

TERIMA KASIH