BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Program kesehatan anak merupakan salah satu kegiatan dari penyelenggaraan

perlindungan anak di bidang kesehatan, yang dimulai sejak bayi berada di dalam

kandungan, masa bayi, balita, usia sekolah dan remaja. Program tersebut bertujuan

untuk menjamin kelangsungan hidup bayi baru lahir, memelihara dan meningkatkan

kesehatan anak sesuai tumbuh kembangnya, dalam rangka meningkatkan kualitas hidup

anak yang akan menjadi sumber daya pembangunan bangsa di masa mendatang

(Depkes RI. 2010).

Penyakit ginjal pada anak merupakan salah satu dari sepuluh penyakit anak

terbanyak di Indonesia yang dikumpulkan dari tujuh Pusat Pendidikan Dokter Spesialis

Anak memperlihatkan bahwa SN merupakan penyakit yang paling sering dijumpai

(35%) di poliklinik nefrologi (UKK Nefrologi, 2012). Sindrom nefrotik dapat

menyerang siapa saja namun penyakit ini lebih banyak ditemukan pada anak- anak usia

1 sampai 6 tahun atau pada masa pra sekolah, selain itu kecenderungan penyakit ini

menyerang anak laki-laki dua kali lebih besar dibandingkan anak perempuan, di tandai

dengan sekumpulan gejala yang disebabkan oleh adanya injuri pada glomerular yang

terjadi pada anak dengan karakteristik proteinuria masif > 3,5 gr/hr, hipoalbuminia,

edema, dan hiperlipidemia (Suriadi, dkk. 2006).

Menurut WHO tahun 2012, angka kejadian SN di Amerika berkisar 2 – 7 kasus

baru per 100.000 anak per tahun. Anak keturunan Asia Selatan memiliki tingkat

insidens 7,4 per 100.000 anak per tahun. Dan anak ras lain mencapai 1,6 per 100.000

anak pertahun (Mc Kinney et al. 2001). Di Indonesia, insidens SN dilaporkan 6 per

100.000 anak per tahun pada anak berusia kurang dari 14 tahun (Wirya. 2010. Jurnal

1

keperawataan anak), di Sumatera Barat sendiri angka kejadian SN mencapai 20 kasus

terhitung mulai dari tahun 2011 (Israr, Jurnal SARI Periadtrik, vol. 4. 2012).

Angka kejadian sindroma nefrotik ini memang tergolong jarang, namun penyakit

ini perlu diwaspadai terutama pada anak-anak, karena jika tidak segera diatasi akan

menyebabkan komplikasi seperti: thrombosis, infeksi, malnutrisi, hipertensi, peritonitis,

syok, GGA, GGK yang akhirnya nanti dibutuhkan haemodialisis, yang akan

menggangu perkembangan anak lebih lanjut anak (Gunawan, Sindrom Nefrotik Annak.

2010).

Peran perawat dengan kasus Sindrom nefrotik sangat penting karena pada pasien

sindrome nefrotik sering timbul berbagai masalah yang berkaitan dengan pemenuhan

kebutuhan manusia, seperti upaya promotif yang dilakukan sebelum adanya masalah,

atau tahap dimana sasaran praktek baik individu, keluarga maupun masyarakat paham

atau mengetahui tentang suatu tindakan yang meliputi kegiatan penyuluhan kesehatan

tentang SN, program peningkatan gizi, pemeliharaan kesehatan lingkungan, olah raga,

setelah upaya promotif dilakukan, maka selanjutnya adalah upaya preventif atau

pencegahan merupakan tahap dimana supaya penyakit klien SN ini tidak kambuh lagi.

Upaya kuratif merupakan tahapan dimana klien dibawa anggota keluarga atau

masyarakat ke pelayanan kesehatan untuk mendapatkan penanganan. Klien dapat

dibawa pergi ke Puskesmas, Dokter praktek ataupun Rumah Sakit untuk mendapatkan

penatalaksaan kondisi patologis. Upaya kuratif meliputi pemeriksaan maupun rujukan

dari umum ke tempat yang lebih berwenang dalam menyelesaikan masalah, upaya

rehabilitatif yaitu tahap pemulihan, seperti pada pasien SN, maka pasien perlu

melakukan pengaturan pola diit klien, penimbangan berat badan, pembatasan aktivitas

yang berlebiha, rutin minum obat SN, rutin kontrol ulang. Upaya rehabilitatif ini

2

diharapkan dapat mengembalikan ke kondisi sedia kala atau mengembalikan kepada

fungsi maksimal klien (Effendi. 2010. Keperawatan Kesehatan Komuntas).

Berdasarkan data yang didapatkan oleh kelompok dalam 3 bulan terakhir dari

Rekam Medik Ruang Anak di RSUD. Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi angka kejadian

sindroma nefrotik periode Juli sampai September 2015 tercatat ada 9 klien.

Berdasarkan hal tersebut maka kelompok tertarik untuk mengambil kasus seminar

kelompok tentang “ Sindrom Nefrotik ”.

1.2 Tujuan seminar

1.2.1 Tujuan Umum

Mahasiswa memahami dan mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien

An. R dengan kasus sindrom nefrotik dengan baik dan benar di Ruang Anak

RSUD Ahcmad Mochtar.

1.2.2 Tujuan Khusus

1. Mahasiswa memahami dan mampu melakukan pengkajian pada kasus

Sindroma Nefrotik di Ruang Anak RSUD Ahcmad Mochtar.

2. Mahasiswa memahami dan mampu merumuskan dan menegakkan diagnosa

keperawataan pada kasus sindroma nefrotik di Ruang Anak RSUD Ahcmad

Mochtar.

3. Mahasiswa memahami dan mampu menyusun intervensi keperawatan pada

kasus Sindroma Nefrotik di Ruang Anak RSUD Ahcmad Mochtar.

4. Mahasiswa memahami dan mampu melakukan implementasi keperawatan

pada kasus Sindroma Nefrotik di Ruang Anak RSUD Ahcmad Mochtar.

3

5. Mahasiswa memahami dan mampu melakukan evaluasi keperawatan pada

kasus Sindroma Nefrotik di Ruang Anak RSUD Ahcmad Mochtar.

6. Mahasiswa mampu memahami dan membandingkan konsep Sindrom Nefrotik

teoritis dan yang aplikatif.

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Penyakit Sindrom Nefrotik

2.1.1 Defenisi

Sindrom Nefrotik adalah Status klinis yang ditandai dengan peningkatan

permeabilitas membran glomerulus terhadap protein, yang mengakibatkan

kehilangan protein urinaris yang massif (Donna L. Wong, 2004 : 550).

Sindrom nefrotik adalah suatu kumpulan gejala gangguan klinis, meliputi

hal-hal sebagai berikut proteinuria massif > 3,5 gr/hr, hipoalbuminemia, edema,

hiperlipidemia (Arif Muttaqin, 2011).

Sindrom Nefrotik adalah salah satu penyakit ginjal yang sering dijumpai

pada anak, merupakan suatu kumpulan gejala-gejala klinis yang terdiri dari

proteinuria masif, hipoalbuminemia, hiperkholesterolemia serta sembab/edema,

kadang-kadang terdapat hematuria, hipertensi dan penurunan fungsi ginjal

( Ngastiyah, 1997).

2.1.2 Anatomi dan Fisiologi sistem perkemihan

Sistem perkemihan atau sistem urinaria merupakan suatu sistem dimana

terjadinya proses penyaringan darah sehingga darah bebas dari zat-zat yang tidak

dipergunakan oleh tubuh dan menyerap zat-zat yang masih di pergunakan oleh

tubuh. Zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh larut dalam air dan

dikeluarkan berupa urin (air kemih).

5

Gambar 1 Susunan Sistem Perkemihan

1. Ginjal

Ginjal terletak dibagian belakang abdomen atas, dibelakang

peritonium, di depan dua kosta terakhir dan tiga otot-otot besar transversus

abdominalis, kuadratus lumborum dan psoas mayor. Ginjal dipertahankan

dalam posisi tersebut oleh bantalan lemak yang tebal., disebelah posterior

dilindungi oleh kosta dan otot-otot yang meliputi kosta, sedangkan

dianterior dilindungi oleh bantaan usus yang tebal, pada orang dewasa

ginjal panjangnya 12-13 cm, lebarnya 6 cm dan beratnya antara 120-150

gram. Ukurannya tidak berbeda menurut bentuk dan ukuran tubuh, 95 %

orang dewasa memiliki jarak antara katup ginjal antara 11-15 cm.

Perbedaan panjang dari kedua ginjal lebih dari 1,5 cm atau perubahan

bentuk merupakan tanda yang penting karena kebanyakan penyakit ginjal

dimanifestasikan dengan perubahan struktur. Permukaan anterior dan

posterior katup atas dan bawah serta pinggir lateral ginjal berbentuk

konveks sedangkan pinggir medialnya berbentuk konkaf karena adanya

hilus, ada beberapa struktur yang masuk atau keluar dari ginjal melalui

hilus antara lain arteri dan vena renalis, saraf dan pembuluh getah bening.

6

Ginjal diliputi oleh suatu kapsula tribosa tipis mengkilat, yang beriktan

longgar dengan jaringan dibawahnya dan dapat dilepaskan dengan mudah

dari permukaan ginjal.

a. Bagian – Bagian Ginjal

Bila sebuah ginjal kita iris memanjang, maka aka tampak bahwa

ginjal terdiri dari tiga bagian, yaitu bagian kulit (korteks), sumsum ginjal

(medula), dan bagian rongga ginjal (pelvis renalis).

1. Kulit Ginjal (Korteks)

Pada kulit ginjal terdapat bagian yang bertugas melaksanakan

penyaringan darah yang disebut nefron, pada tempat penyarinagn

darah ini banyak mengandung kapiler – kapiler darah yang tersusun

bergumpal – gumpal disebut glomerolus, tiap glomerolus dikelilingi

oleh simpai bownman, dan gabungan antara glomerolus dengan

simpai bownman disebut badan malphigi.

Penyaringan darah terjadi pada badan malphigi, yaitu diantara

glomerolus dan simpai bownman. Zat – zat yang terlarut dalam darah

akan masuk kedalam simpai bownman. Dari sini maka zat – zat

7

tersebut akan menuju ke pembuluh yang merupakan lanjutan dari

simpai bownman yang terdapat di dalam sumsum ginjal.

2. Sumsum Ginjal (Medula)

Sumsum ginjal terdiri beberapa badan berbentuk kerucut yang

disebut piramid renal. Dengan dasarnya menghadap korteks dan

puncaknya disebut apeks atau papila renis, mengarah ke bagian dalam

ginjal. Satu piramid dengan jaringan korteks di dalamnya disebut

lobus ginjal. Piramid antara 8 hingga 18 buah tampak bergaris – garis

karena terdiri atas berkas saluran paralel (tubuli dan duktus

koligentes), diantara pyramid terdapat jaringan korteks yang disebut

dengan kolumna renal. Pada bagian ini berkumpul ribuan pembuluh

halus yang merupakan lanjutan dari simpai bownman. Di dalam

pembuluh halus ini terangkut urine yang merupakan hasil

penyaringan darah dalam badan malphigi, setelah mengalami

berbagai proses.

3. Rongga Ginjal (Pelvis Renalis)

Pelvis Renalis adalah ujung ureter yang berpangkal di ginjal,

berbentuk corong lebar. Sabelum berbatasan dengan jaringan ginjal,

pelvis renalis bercabang dua atau tiga disebut kaliks mayor, yang

masing – masing bercabang membentuk beberapa kaliks minor yang

langsung menutupi papila renis dari piramid. Kliks minor ini

menampung urine yang terus kleuar dari papila. Dari Kaliks minor,

urine masuk ke kaliks mayor, ke pelvis renis ke ureter, hingga di

tampung dalam kandung kemih (vesikula urinaria).

8

b. Fungsi Ginjal

1. Mengatur volume air ( cairan ) dalam tubuh, kelebihan air dalam

tubuh akan dieksresikan oleh ginjal sebagai urine (kemih ) yang

encer dalam jumlah besar, kekurangan air (kelebihan keringat )

menyebabkan urine yang di eksresi berkurang dan konsentrasinya

lebih pekat sehingga susunan dan volume cairan tubuh dapat

dipertahankan relative normal.

2. Mengatur keseimbangan osmotic dan mempertahankan

keseimbangan ion yang optimal dalam plasma ( keseimbangan

elektrolit ), bila terjadi pemasukan /pengeluaran yang abnormal ion –

ion akibat pemasukan garam yang berlebihan /penyakit perdarahan

(diare ,muntah) ginjal akan meningkatkan eksresi ion – ion yang

penting ( mis. Na , K , Cl , Ca dan fosfat ).

3. Mengatur keseimbangan asam basa cairan tubuh bergantung pada

apa yang dimakan, campuran makanan menghasilkan urine yang

bersifat agak asam , pH kurang dari 6 ini disebabkan hasil akhir

metabolisme protein, apabila banyak makan sayur – sayuran ,urine

akan bersifat basa, pH urine bervariasi antara 4,8 – 8,2, ginjal

menyekreksi urine sesuai dengan perubahan pH darah.

9

4. Eksresi sisa hasil metabolisme ( ureum , asam urat , kreatinin ) zat –

zat toksik , obat-obatan, hasil metabolisme hemoglobin dan bahan

kimia asing (pestisida ).

5. Fungsi hormonal dan metabolisme, ginjal menyekresi hormone renin

yang mempunyai peranan penting mengatur tekanan darah (system

renin angiotensin aldesteron ) membentuk eritropoiesis mempunyai

peranan penting untuk memproses pembentukan sel darah merah

(eritropoiesis ).

c. Peredaran Darah

Ginjal mendapat darah dari aorta abdominalis yang mempunyai

percabangan arteria renalis, yang berpasangan kiri dan kanan dan

bercabang menjadi arteria interlobaris kemudian menjadi arteri akuata,

arteria interlobularis yang berada di tepi ginjal bercabang menjadi

kapiler membentuk gumpalan yang disebut dengan glomerolus dan

dikelilingi leh alat yang disebut dengan simpai bowman, didalamnya

terjadi penyadangan pertama dan kapilerdarah yang meninggalkan

simpai bowman kemudian menjadi vena renalis masuk ke vena kava

inferior.

d. Persyarafan Ginjal

Ginjal mendapat persyarafan dari fleksus renalis (vasomotor) saraf

ini berfungsi untuk mengatur jumlah darah yang masuk ke dalam ginjal,

saraf inibarjalan bersamaan dengan pembuluh darah yang masuk ke

ginjal. Anak ginjal (kelenjar suprarenal) terdapat di atas ginjal yang

merupakan senuah kelenjar buntu yang menghasilkan 2 (dua) macam

10

hormon yaitu hormone adrenalin dan hormon kortison. Persarafan ginjal

ginjal mendapat persarafan dari fleksus renalis (vasomotor).

e. Suplai darah

1. Arteri renalis percabangan aorta abdomen yang mensuplai masing-

masing ginjal dan masuk ke hilus melalui cabang anterior dan

posterior.

2. Cabang anterior dan posterior arteri aenalis membentuk arteri-arteri

interiobaris yang mengalir diantara piramida ginjal.

3. Arteri arkuarta berasal dari arteri interlobaris pada area pertemuan

antara korteks dan medula.

4. Arteri interlobaris merupakan percabangan arteri arkuarta di sudut

kanan dan melewati korteks.

5. Arteriol aferen berasal dari arteri interlobaris yang membentuk

glomerulus.

6. Kapiler peritubular yang mengelilingi tubulus proksimal dan distal

untuk memberi nutrien pada tubulus.

7. Kapiler peritubuler mengalir kedalam vena korteks yang kemudian

membentuk vena interlobaris.

f. Nefron

Unit fungsional ginjal adalah nefron. Pada manusia setiap ginjal

mengandung 1-1,5 juta nefron yang pada dasarnya mempunyai struktur

dan fungsi yang sama. Nefron dibedakan menjadi dua bagian :

a. Nefron kortikalis yaitu nefron yang glomerulinya terletak pada bagian

luar dari korteks dengan lingkungan henle yang pendek dan tetap

11

berada pada korteks atau mengadakan penetrasi hanya sampai ke zona

luar dari medula.

b. Nefron juxtamedullaris yaitu nefron yang glomerulinya terletak pada

bagian dalam dari korteks dekat dengan cortex-medulla dengan

lengkung henle yang panjang dan turun jauh ke dalam zona dalam

dari medula, sebelum berbalik dan kembali ke cortex.

Bagian-bagian nefron :

1. Glomerolus

Suatu jaringan kapiler berbentuk bola yang berasal dari arteriol

afferent yang kemudian bersatu menuju arteriol efferent, Berfungsi

sebagai tempat filtrasi sebagian air dan zat yang terlarut dari darah

yang melewatinya.

2. Kapsula Bowman

Bagian dari tubulus yang melingkupi glomerolus untuk

mengumpulkan cairan yang difiltrasi oleh kapiler glomerolus.

12

Tubulus, terbagi atas beberapa bagian yaitu :

a. Tubulus proksimal

Tubulus proksimal berfungsi mengadakan reabsorbsi bahan-bahan

dari cairan tubuli dan mensekresikan bahan-bahan ke dalam cairan

tubuli.

b. Lengkung Henle

Lengkung henle membentuk lengkungan tajam berbentuk U, terdiri

dari pars descendens yaitu bagian yang menurun terbenam dari

korteks ke medula, dan pars ascendens yaitu bagian yang naik

kembali ke korteks, bagian bawah dari lengkung henle mempunyai

dinding yang sangat tipis sehingga disebut segmen tipis, sedangkan

bagian atas yang lebih tebal disebut segmen tebal. Lengkung henle

berfungsi reabsorbsi bahan-bahan dari cairan tubulus dan sekresi

bahan-bahan ke dalam cairan tubulus, selain itu berperan penting

dalam mekanisme konsentrasi dan dilusi urin.

c. Tubulus distal

Berfungsi dalam reabsorbsi dan sekresi zat-zat tertentu.

d. Duktus pengumpul (duktus kolektifus)

Satu duktus pengumpul mungkin menerima cairan dari delapan

nefron yang berlainan, setiap duktus pengumpul terbenam ke dalam

medula untuk mengosongkan cairan isinya (urin) ke dalam pelvis

ginjal.

Ada 3 hormon utama yang diproduksi oleh ginjal, yaitu :

a. Renin-yaitu hormon yang terkait dengan tekanan darah.

13

b. Erythropoetin-yaitu hormon yang membantu pembuatan sel darah

merah, penderita gagal ginjal biasanya kekurangan sel darah merah

(anemia) yang menyebabkan keletihan serta dapat merusak hati,

sehingga penderita biasanya membutuhkan injeksi erythropoetin.

c. Calcitriol – yaitu hormon yang membantu tubuh menyerap kalsium

pada makanan. Tanpa bantuan hormon tersebut, tubuh akan

mengambil kalsium dari tulang yang mana untuk jangka panjang hal

tersebut dapat menyebabkan penyakit tulang.

2. Ureter

Ureter adalah tabung/saluran yang menghubungkan ginjal dengan

kandung kemih. Ureter merupakan lanjutan pelvis renis, menuju distal &

bermuara pada vesica urinaria, panjangnya 25 – 30 cm, persarafan ureter

oleh plexus hypogastricus inferior T11- L2 melalui neuron simpatis, terdiri

dari dua bagian :

a. Pars abdominalis

b. Pars pelvina

Tiga tempat penyempitan pada ureter :

a. Uretero pelvic junction

b. Tempat penyilangan ureter dengan vassa iliaca sama dengan flexura

marginalis

c. Muara ureter ke dalam vesica urinaria

Terdiri dari 2 saluran pipa masing-masing bersambung dari ginjal ke

kandung kemih (vesika urinaria) panjangnya ± 25 – 30 cm dengan

penampang ± 0,5 cm. Ureter sebagian terletak dalam rongga abdomen dan

sebagian terletak dalam rongga pelvis. Lapisan dinding ureter terdiri dari :

14

a. Dinding luar jaringan ikat (jaringan fibrosa)

b. Lapisan tengah otot polos

c. Lapisan sebelah dalam lapisan mukosa

Lapisan dinding ureter menimbulkan gerakan-gerakan peristaltik tiap

5 menit sekali yang akan mendorong air kemih masuk ke dalam kandung

kemih (vesika urinaria), gerakan peristaltik mendorong urin melalui ureter

yang dieskresikan oleh ginjal dan disemprotkan dalam bentuk pancaran,

melalui osteum uretralis masuk ke dalam kandung kemih, ureter berjalan

hampir vertikal ke bawah sepanjang fasia muskulus psoas dan dilapisi oleh

pedtodinium. Penyempitan ureter terjadi pada tempat ureter terjadi pada

tempat ureter meninggalkan pelvis renalis, pembuluh darah, saraf dan

pembuluh sekitarnya mempunyai saraf sensorik. Ureter pada pria terdapat

di dalam visura seminalis atas dan disilang oleh duktus deferens dan

dikelilingi oleh leksus vesikalis. Selanjutnya ureter berjalan oblique

sepanjang 2 cm di dalam dinding vesika urinarai pada sudut lateral dari

trigonum vesika. Sewaktu menembus vesika urineria, dinding atas dan

dinding bawah ureter akan tertutup dan pada waktu vesika urinaria penuh

akan membentuk katup (valvula) dan mencegah pengambilan urine dan

vesika urinaria.

3. Kandung kemih

15

Persarafan utama kandung kemih ialah nervus pelvikus, yang

berhubungan dengan medulla spinalis melalui pleksus sakralis, terutama

berhubungan dengan medulla spinalis segmen S2 dan S3, berjalan melalui

nervus pelvikus ini adalah serat saraf motoik. Serat sensorik mendeteksi

derajat regangan pada dinding kandung kemih. Tanda-tanda regangan dari

uretra posterior bersifat sangat kuat dan terutama bertanggung jawab untuk

mencetuskan refleks yang menyebabkan kandung kemih.

Saraf motorik yang menjalar  dalam nervus pelvikus adalah serat para

simpatis. Serat ini berakhir pada sel ganglion yang terletak  dalam dinding

kandung kemih, saraf postganglion pendek kemudian mempersarafi otot

detrusor, selain nervus pelvikus, terdapat dua tipe persarafan lain yang

penting untuk fungsi kandumg kemih. Yang terpenting adalah serat otot

lurik yang berjalan melalui nervus pudendal menuju sfingter eksternus

kandung kemih, yang mempersarafi dan mengontrol otot lurik pada

sfingter, selain itu kandung kemih juga menerima saraf simpatis dari

rangkaian simpatis  melalui nervus hipogastrikus, terutama hubungan

dengan segmen L2 medula spinalis. Serat simpatis ini mungkin terutama

merangsang pembuluh darah dan sedikit mempengaruhi kontraksi kandung

kemih, beberapa serat saraf sensorik juga berjalan melalui saraf simpatis

dan mungkin penting dalam menimbulkan sensai rasa penuh  dan pada

beberapa keadaan rasa nyeri.

4. Uretra

Merupakan saluran keluar dari urin yang diekskresikan oleh tubuh

melalui ginjal, ureter, vesica urinaria, uretra adalah saluran sempit yang

berpangkal pada kandung kemih yang berfungsi menyalurkan air kemih

16

keluar, pada laki- laki uretra bewrjalan berkelok-kelok melalui tengah-

tengah prostat kemudian menembus lapisan fibrosa yang menembus tulang

pubis ke bagian penis panjangnya ± 20 cm.

Uretra pada laki – laki terdiri dari :

a. Uretra Prostaria

b. Uretra membranosa

c. Uretra kavernosa

Lapisan uretra laki-laki terdiri dari lapisan mukosa (lapisan paling

dalam), dan lapisan submukosa, uretra pada wanita terletak dibelakang

simfisis pubisberjalan miring sedikit kearah atas, panjangnya ± 3-4 cm.

Lapisan uretra pada wanita terdiri dari Tunika muskularis (sebelah luar),

lapisan spongeosa merupakan pleksus dari vena – vena, dan lapisan mukosa

(lapisan sebelah dalam). Muara uretra pada wanita terletak di sebelah atas

vagina (antara klitoris dan vagina) dan uretra di sini hanya sebagai saluran

ekskresi. Urin yang keluar dari kandungan kemih mempunyai komposisi

utama yang sama dengan cairan yang keluar dari duktus koligentes, tidak

ada perubahan yang berarti pada komposisi urin tersebut sejak mengalir

melalui kaliks renalis dan ureter sampai kandung kemih.

Urin mengalir dari duktus koligentes masuk ke kaliks renalis,

meregangkan kaliks renalis dan meningkatkan aktivitas pacemakernya,

yang kemudian mencetuskan kontraksi peristaltik yang menyebar ke pelvis

renalis dan kemudian turun sepanjang ureter dangan demikian mendorong

urin dari pelvis renalis ke arah kandung kemih. Dinding ureter terdiri dari

otot polos dan dipersafari oleh saraf simpatis dan parasimpatis seperti juga

neuron-neuron pada pleksus intramular dan serat-saraf yang meluas

17

diseluruh panjang ureter, seperti hanya otot polos pada organ viscera yang

lain, kontraksi perislaltik pada ureter ditingkatkan oleh perangsangan

parasimpatis dan dihambat oleh perangsangan simpatis.

Ureter memasuki kandung kemih menembus otot detrusor di daerah

trigonum kandung kemih, normalnya ureter berjalan secara oblique

sepanjang beberapa sentimeter menembus kandung kemih. Tonus normal

dari otot detrusor pada dinding kandung kemih cenderung menekan ureter,

dengan demikian mencegah aliran balik urin dari kandung kemih waktu

tekanan di kandung kemih, setiap gelombang peristaltic yang terjadi

sepanjang ureter akan meningkatkan tekanan dalam ureter sehingga bagian

yang menembus kandung kemih membuka dan memberi kesempatan

kandung urin mengalir ke dalam kandung kemih.

Panjang ureter yang menembus kandung kemih kurang dari normal,

sehingga kontraksi kandung kemih tidak selalu menimbulkan penutupan

ureter secara sempurna, akibatnya, sejumlah urin dalam kandung kemih

terdorong kembali ke dalam ureter ini disebut refluks vesikoureteral.

Refluks semacam ini dapat menyebabkan pembesaran ureter dan jika parah

dapat meningkatkan tekanan kaliks renalis dan struktur – struktur dan di

medula renalis, mengakibatkan kerusakan daerah ini.

Perubahan tekanan intravesikular sewaktu kandung kemih terisi

dengan urin.pada saat tidak ada urin di dalam kandung kemih ,tekanan

intravesikuler,sekitar 0, tetapi setela terisi urin sebanyak 30 sampai 50

mililiter,tekanan meningkat menjadi 5 sampai 10 sentimeter air, tambahan

urin sebanyak 200 sampai 300 mililiter hanya sedikit menambah

peningkatan tekanan,nilai tekanan yang konstan ini di sebabkan oleh tonus

18

intrinsic pada dinding kandung kemih sendi.bila urin yang terkumpul di

dalam kandung kemih lebih banyak dari 300 sampai 400 mililiter, akan

menyebabkan peningkatan tekanan secara cepat.

Distensi kandung kemih, oleh air kemih akan merangsang stres

reseptor yang terdapat pada dinding kandung kemih dengan jumlah ± 250

cc sudah cukup untuk merangsang berkemih (proses miksi), akibatnya akan

terjadi reflek kontraksi dinding kandung kemih, dan pada saat yang sama

terjadi relaksasi spinser internus, diikuti oleh relaksasi spinter eksternus,

dan akhirnya terjadi pengosongan kandung kemih.

Rangsangan yang menyebabkan kontraksi kandung kemih dan

relaksasi spinter interus dihantarkan melalui serabut-serabut para simpatis.

Kontraksi sfinger eksternus secara volunter bertujuan untuk mencegah atau

menghentikan miksi. kontrol volunter ini hanya dapat terjadi bila saraf-saraf

yang menangani kandung kemih uretra medula spinalis dan otak masih

utuh, bila terjadi kerusakan pada saraf-saraf tersebut maka akan terjadi

inkontinensia urin (kencing keluar terus-menerus tanpa disadari) dan retensi

urine (kencing tertahan).

Persarafan dan peredaran darah vesika urinaria, diatur oleh torako

lumbar dan kranial dari sistem persarafan otonom. Torako lumbar berfungsi

untuk relaksasi lapisan otot dan kontraksi spinter interna.

Peritonium melapis kandung kemih sampai kira-kira perbatasan ureter

masuk kandung kemih. Peritoneum dapat digerakkan membentuk lapisan

dan menjadi lurus apabila kandung kemih terisi penuh. Pembuluh darah

Arteri vesikalis superior berpangkal dari umbilikalis bagian distal, vena

membentuk anyaman dibawah kandung kemih. Pembuluh limfe berjalan

19

menuju duktus limfatilis sepanjang arteri umbilikalis. Jadi, reflex mikturisi

merupakan sebuah sikus yang lengkap yang terdiri dari :

a. Kenaikan tekanan secara cepat dan progresif

b. Periode tekanan menetap

c. Kembalinya tekanan kandung kemih ke nilai tonus basal.

Perangsangan atau penghambatan berkemih oleh otak, pusat – pusat

ini antara lain:

1. Pusat perangsang dan penghambat kuat dalam batang otak, terutama

terletak di ponds,

2. beberapa pusat yang terletak korteks serebral yang terutama bekerja

penghambat tetapi dapat menjadi perangsang.

Refleks berkemih merupakan dasar penyebab terjadinya berkemih,

tetapi pusat yang lebih tinggi normalnya memegang peranan sebagai

pengendali akhir dari berkemih sebagai berikut :

a. Pusat yang lebih tinggi menjaga secara parsial penghambatan refleks

berkemih kecuali jika peristiwa berkemih dikehendaki.

b. Pusat yang lebih tinggi dapat mecegah berkemih, bahkan jika refleks

berkemih timbul, dengan membuat kontraksi tonik terus menerus pada

sfingter eksternus kandung kemih sampai mendapatkan waktu yang baik

untuk berkemih.

c. Jika tiba waktu berkemih, pusat kortikal dapat merangsang pusat

berkemih sacral untuk membantu untuk mencetuskan refleks berkemih

dan dalam waktu bersamaan menghambat sfingter eksternus kandung

kemih sehingga peristiwa berkemih dapat terjadi.

20

Berkemih di bawah keinginan biasanya tercetus dengan cara berikut :

Pertama, seseorang secara sadar mengkontraksikan otot-otot abdomennya, 

yang meningkatkan tekanan dalam kandung kemih dan mengakibatkan urin

ekstra memasuki leher kandung kemih dan uretra posterior di bawah

tekanan, sehingga meregangkan dindingnya.

Pada anak-anak jumlah urin dalam 24 jam lebih kurang dan sesuai

dengan umur :

a. 1-2 hari : 30-60 ml

b. 3-10 hari : 100-300 ml

c. 10 hari-2 bulan : 250-450 ml

d. 2 bulan-1 tahun : 400-500 ml

e. 1-3 tahun : 500-600 ml

f. 3-5 tahun : 600-700 ml

g. 5-8 tahun : 650-800 ml

h. 8-14 tahun : 800-1400 ml

Tahap-tahap Pembentukan Urine :

a. Proses filtrasi

Terjadi di glomerolus, proses ini terjadi karena permukaan aferent

lebih besar dari permukaan aferent maka terjadi penyerapan darah,

sedangkan sebagian yang tersaring adalah bagian cairan darah kecuali

protein, cairan yang tersaring ditampung oleh simpai bowman yang

terdiri dari glukosa, air, sodium, klorida, sulfat, bikarbonat dll,

diteruskan ke seluruh ginjal.

21

b. Proses reabsorpsi

Terjadi penyerapan kembali sebagian besar dari glukosa, sodium,

klorida, fosfat dan beberapa ion karbonat, prosesnya terjadi secara pasif

yang dikenal dengan obligator reabsorpsi terjadi pada tubulus atas.

Sedangkan pada tubulus ginjal bagian bawah terjadi kembali penyerapan

dan sodium dan ion karbonat, bila diperlukan akan diserap kembali

kedalam tubulus bagian bawah, penyerapannya terjadi secara aktif

dikienal dengan reabsorpsi fakultatif dan sisanya dialirkan pada pupila

renalis.

c. Augmentasi (Pengumpulan)

Proses ini terjadi dari sebagian tubulus kontortus distal sampai

tubulus pengumpul. Pada tubulus pengumpul masih terjadi penyerapan

ion Na+, Cl-, dan urea sehingga terbentuklah urine sesungguhnya, dari

tubulus pengumpul, urine yang dibawa ke pelvis renalis lalu di bawa ke

ureter, dari ureter, urine dialirkan menuju vesika urinaria (kandung

kemih) yang merupakan tempat penyimpanan urine sementara, ketika

kandung kemih sudah penuh, urine dikeluarkan dari tubuh melalui

uretra.

Ciri-Ciri Urin Normal :

a. Rata-rata dalam satu hari 1-2 liter, tapi berbeda-beda sesuai dengan

jumlah cairan yang masuk.

b. Warnanya bening oranye tanpa ada endapan.

c. Baunya tajam.

d. Reaksinya sedikit asam terhadap lakmus dengan pH rata-rata

22

2.1.3 Klasifikasi

Whaley dan Wong (1999 : 1385) membagi tipe-tipe Sindrom Nefrotik :

1. Sindrom Nefrotik Lesi Minimal ( MCNS : minimal Change Nephrotic

Syndrome).

Kondisi yang sering menyebabkan sindrom nefrotik pada anak usia

sekolah, anak dengan sindrom nefrotik ini, pada biopsi ginjalnya terlihat

hampir normal bila dilihat dengan mikroskop cahaya.

2. Sindrom Nefrotik Sekunder

Terjadi selama perjalanan penyakit vaskuler seperti lupus eritematosus

sistemik, purpura anafilaktik, glomerulonefritis, infeksi system endokarditis,

bakterialis dan neoplasma limfoproliferatif

3. Sindrom Nefrotik Kongenital

Faktor herediter sindrom nefrotik disebabkan oleh gen resesif

autosomal, bayi yang terkena sindrom nefrotik, usia gestasinya pendek dan

gejala awalnya adalah edema dan proteinuria, penyakit ini resisten terhadap

semua pengobatan dan kematian dapat terjadi pada tahun-yahun pertama

kehidupan bayi jika tidak dilakukan dialysis.

2.1.4 Etiologi

a. Sindroma nefrotik primer yang atau disebut juga Sindroma nefrorik Idiopatik,

yang diduga ada hubungan dengan genetik, imunoligik dan alergi, meliputi :

1. Nefropati lesi minimal (minimal Change Disease)

2. Nefropati membranosa (Membranous Nephropathy)

3. Glomerulo - sklerosis fokal segmental (Focal Segmental

Glomerulosclerosis)

23

4. Glomerulonefritis membrano proliferatif (Membrano Proliferative

Glomerulonephritis)

b. Sindroma nefrotik sekunder yang penyebabnya berasal dari ekstra renal (diluar

ginjal), penyebab SN sekunder adalah sangat banyak, diantaranya ialah :

1. Infeksi yang disebabkan oleh virus hepatitis B (HBV),HIV, infeksi

streptococcal, serta endokardtitis.

2. Neoplasma seperti limfoma, leukemia, serta karsinoma (kanker).

3. Obat-obatan seperti penicillamine, captopril, heroin.

4. Penyakit sistemik, contohnya SLE, amiloidosis, kencing manis (Diabetes),

dll

5. Obesitas dan penyakit-penyakit metabolik serta penyakit-penyakit

multisistem lainnya.

c. Sindrom nefrotik bawaan

Diturunkan sebagai resesif autosomal atau karena reaksi maternofetal.

Resisten terhadap suatu pengobatan, gejala edema pada masa neonatus, pernah

dicoba pencangklokan ginjal pada neonatus tetapi tidak berhasil. Prognosis

buruk biasanya pasien meninggal pada bulan-bulan pertama kehidupannya.

24

2.1.5 Patofisiologi

1. Proteinuria

Proteinuria disebabkan peningkatan permeabilitas kapiler terhadap

protein akibat kerusakan glomerulus ( kebocoran glomerulus) yang ditentukan

oleh besarnya molekul dan muatan listrik, dan hanya sebagian kecil berasal

dari sekresi tubulus (proteinuria tubular). Proteinuria sebagian berasal dari

kebocoran glomerulus (proteinuria glomerular) dahn hanya sebagaian kecil

berasal dari sekresi tubulus (proteinuria tubular). Perubahan integritas

membrane basalis glomerulus menyebabkan peingkatan permeabilitas

glomerulus terhadap perotein plasma dan protein utama yang dieksresikan

dalam urin adalah albumin.

2. Hipoalbuminemia

Hipoalbumin disebabkan oleh hilangnya albumin melalui urin dan

peningkatan katabolisme albumin di ginjal. Sintesis protein di hati biasanya

meningkat ( namun tidak memadai untuk mengganti kehilagan albumin dalam

urin), tetapi mungkin normal menurun, peningkatan permeabilitas glomerulus

menyebabkan albuminuria dan hipoalbumineia. Sebagai akibatnya

hipoalbuminemia menurunkan tekanan onkotik plasma koloid, meyebabkan

peningkatan filtrasi transkapiler cairan keluar tubuh dan menigkatkan edema.

3. Hiperlipidemia

Kolesterol serum, VLDL (very low density lipoprotein), LDL (low

density lipoprotein), trigliserida meningkat sedangkan HDL (high density

lipoprotein) dapat meningkat, normal atau meningkat, hal ini disebabkan

sintesis hipotprotein lipid disintesis oleh penurunan katabolisme di

perifer.Peningkatan albumin serum dan penurunan tekanan onkotik.

25

4. Hiperkoagulabilitas

Keadaan ini disebabkan oleh hilangnya antitrombin (AT) III, protein S,

C, dan plasminogen activating factor dalam urin dan meningkatnya factor V,

VII, VIII, X, trombosit, fibrinogen, peningkatan agregasi trombosit, perubahan

fungsi sel endotel serta menurunnya factor zymogen.

Manifestasi primer sindrom nefrotik adalah hilangnya plasma protein,

terutama albumin, ke dalam urine, meskipun hati mampu meningkatkan

produksi albumin, namun organ ini tidak mampu untuk terus

mempertahankannya jika albumin terus menerus hilang melalui ginjal,

akhirnya terjadi hipoalbuminemia. Hipoalbuminemia disebabkan oleh

hilangnya albumin melalui urin dan peningkatan katabolisme albumin di ginjal

menyebabkan edema. Sintesis protein di hati biasanya meningkat( namun tidak

memadai untuk mengganti kehilangan albumin dalam urin).

Hipotesis menunjukan kehilangan albumin mengakibatkan penurunan

tekanan osmotik dalam saluran darah, mengakibatkan kebocoran cairan dari

dalam darah ke intestitium.sehingga oedema generalisasi akibat cairan yang

berpindah dari sistem vaskuler kedalam ruang ekstra seluler. Penurunan

sirkulasi volume darah mengaktifkan sistem rennin-angiotensin, menyebabkan

retensi natrium dan oedema lebih lanjut. Hilangnyaprotein dalam serum

menstimulasi sintesis lipoprotein dihati dan peningkatan konsentrasi lemak

dalam darah ( hiperlipidemia).

26

Sindrom nefrotik dapat terjadi hampir disetiap penyakit renal intrinsic

atau sistemik yang mempengaruhi glomerulu.Meskipun secara umum,

penyakit ini dianggap menyerang anak-anak namun, sindromnefrotik juga

terjadi pada orang-orang dewasa, termasuk lansia. Penyebab sindromnefrotik

mencakup glomerulonefritis kronis, DM disertai glomerulosklerosis

interkapiler, amiloidosis ginjal, SLE dan thrombosis vena renal. Respons

perubahan patologis pada glomerulus secara fungsional akan memberikan

berbagai masalah keperawatan pada pasien yang mengalami glomerulus

progresif cepat.

Hormon vasopressin (ADH) akan dirembes untuk menstabilkan

kandungan cairan dalam saluran darah seperti sediakala, meskipun demikian,

pengumpulan cairan ini menyebabkan kehilangan cairan yang terus- menerus

ke interstitium karena protein terus-menerus hilang kedalam urin diikuti

dengan kerusakan pada membran basal glomerulus, menyebabkan

penumpukan cairan secara berlebih dalam jaringan dan mengakibatkan edema.

Hilangnya protein dalam serum menstimulasi sintesis lipoprotein di hati dan

peningkatan konsentrasi lemak dalam darah ( hiperlipidemia) hal ini

menyebabkan intake nutrisi berkurang sehingga menyebabkan terjadinya

malnutrisi, menurunnya respon imun karena sel imun tertekan, kemungkinan

disebabkan oleh karena hipoalbuminemia, hyperlipidemia (Brunner &

Suddarth, 2002).

27

2.1.6 Woc Sindrom Nefrotik ( Terlampir)

2.1.7 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinik yang biasa timbul pada anak dengan sindrom nefrotik adalah

1. Berat badan meningkat

2. Pembengkakan pada wajah, terutama disekitar mata

3. Edema anasarka

4. Pembengkakan pada labia / skrotum

5. Asites

6. edema pada mukosa usus

7. Diare, nafsu makan menurun, absorbsi usus menurun

8. Volume urine menurun, kadang – kadang berwarna pekat dan berbusa

9. Kulit pucat

10.Sakit kepala, malaise, nyeri abdomen, berat badan meningkat dan keletihan

umumnya terjadi.

2.1.8 Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan Keperawatan

Istirahat sampai edema tinggal sedikit, batasi asupan natrium sampai

kurang lebih 1 gram/hari secara praktis dengan menggunakan garam

secukupnya dan menghindar makanan yang diasinkan. Diet protein 2 – 3

gram/kgBB/hari, bila edema tidak berkurang dengan pembatasan garam, dapat

digunakan diuretik, biasanya furosemid 1 mg/kgBB/hari, bergantung pada

beratnya edema dan respon pengobatan, bila edema refrakter, dapat digunakan

hididroklortiazid (25 – 50 mg/hari), selama pengobatan diuretik perlu dipantau

28

kemungkinan hipokalemi, alkalosis metabolik dan kehilangan cairan

intravaskuler berat.

a. Pengaturan Minum

Hal ini dilakukan untuk pengobatan penyakit dasar dan pengobatan

cairan dan elektrolit, yaitu pemberian cairan intravena sampai diuresis

cukup maksimal.

b. Pengendalian hipertensi

Tekanan darah harus dikendalikan dengan obat-obatan golongan

tertentu, tekanan darah data diturunkan tanpa diturunkan fungsi ginjal,

misalnya dengan betabloker, methyldopa, vasodilator, juga mengatur

pemasukan garam.

c. Pengendalian darah

Peningkatan kalium darah dapat mengakibatkan kemaitan mendadak,

ini dapat dihindari dengan hati-hati dalam pemberian obat-obatan dan diit

buah-buahan, hiperkalemia dapat diagnosis dengan pemeriksaan EEG dan

EKG, bila hiperkalemia sudah terjadi maka dilakukan pengurangan intake

kalium, pemberian natrium bicarbonate secara intra vena, pemberian cairan

parental (glukosa), dan pemberian insulin.

d. Penanggulangan anemia

Anemia merupakan keadaan yang sulit ditanggulangi pada gagal

ginjal kronis, usaha pertama dengan mengatasi faktor defisiensi, untuk

anemia normakrom trikositik dapat diberikan supplemen zat besi oral,

tranfusi darah hanya diberikan pada keadaan mendesak misalnya

insufisiensi karena anemia dan payah jantung.

29

e. Penanggulangan Asidosis

Pada umumnya asidosis baru timbul pada tahap lanjut dari nefrotik

sindrom. Sebelum memberikan pengobatan khusus, faktor lain yang harus

diatasi dulu misalnya rehidrasi. Pemberian asam melalui makanan dan obat-

obatan harus dihindari. Pengobatan natrium bikarbonat dapat diberikan

melalui peroral dan parenteral, pada permulaan diberi 100 mg natrium

bicarbonate, diberikan melalui intravena secara perlahan-lahan. Tetapi lain

dengan dilakukan dengan cara hemodialisis dan dialysis peritoneal.

f. Pengobatan dan pencegahan infeksi

Ginjal yang sedemikian rupa lebih mudah mengalami infeksi, hal ini

dapat memperburuk faal ginjal.Obat-obatan antimikroba diberikan bila ada

bakteriuria dengan memperhatikan efek nefrotoksik, tindakan katetrisasi

harus sedapat mungkin dihindari karena dapat mempermudah terjadinya

infeksi.

g. Pengaturan diit dan makanan

Gejala ureum dapat hilang bila protein dapat dibatasi dengan syarat

kebutuhan energi dapat terpenuhi dengan baik, protein yang diberikan

sebaiknya mengandung asam amino yang esensial, diet yang hanya

mengandung 20 gram protein yang dapat menurunkan nitrogen darah,

kalori diberikan sekitar 30 kal/kgBB dapat dikurangi apabila didapati

obesitas.

Untuk mencapai tujuan terapi, maka penatalaksanaan sebagai berikut :

1) Tirah baring

2) Diuretik

3) Adenokortikosteroid, golongan prednison

30

4) Diet MRNTP (makanan rendah natrium tinggi protein) / MBRG (makanan

biasa rendah garam)

5) Terapi cairan, jika klien dirawat dirumah sakit, maka intake dan output

diukur secara cermat dan dicatat, cairan diberikan untuk mengatasi

kehilangan cairan dan BB harian.

2. Penatalaksanaan Medis

Patofisologi Pengobatan

Kerusakan glomerulus ImunosupresifAntikoagulansiaAnti agegrasi trombosit

Kehilangan protein Diet kaya protein hewaniPenurunan tekanan onkotik dan hipoalbuminemia.

Infus salt poor human albumin

Sekresi aldosteron meningkat Diuretic spironolaktonRetensi Na+ dan air Diuretic furosemid atau spironolaktonSembab (resistensi) Drainase

Pengobatan kortikosteroid yang diajukan Internasional Coopertive Study

of Kidney Disease in Children (ISKDC), sebagai berikut :

1. Selama 28 hari prednison diberikan per oral dengan dosis 60 mg/hari luas

permukaan badan (1bp) dengan maksimum 80 mg/hari.

2. Kemudian dilanjutkan dengan prednison per oral selama 28 hari dengan

dosis 40 mg/hari/1bp, setiap 3 hari dalam satu minggu dengan dosis

maksimum 60 mg/hari, bila terdapat respon selama pengobatan, maka

pengobatan ini dilanjutkan secara intermitten selama 4 minggu.

3. Cegah infeksi, antibiotik hanya dapat diberikan bila ada infeksi

4. Pungsi asites maupun hidrotoraks dilakukan bila ada indikasi vital

(Arif Mansjoer,2000).

31

2.1.9 Prognosis

Sebelum era antibiotik, infeksi merupakan salah satu penyebab kematian

tersering pada SN.Pengobatan SN dan komplikasinya saat ini telah menurunkan

morbiditas dan mortalitas yang berhubungan dengan sindrom.Saat ini, prognosis

pasien dengan SN bergantung pada penyebabnya. Remisi sempurna dapat terjadi

dengan atau tanpa pemberian kortikosteroid, hanya sekitar 20 % pasien dengan

glomerulosklerosis fokal mengalami remisi proteinuria, 10 % lainnya membaik

namun tetap proteinuria. Banyak pasien yang mengalami frequent relaps, menjadi

dependen-steroid, atau resisten-steroid. Penyakit ginjal kronik dapat muncul pada

25-30 % pasien dengan glomerulosklerosis fokal segmental dalam 5 tahun dan

30-40 % muncul dalam 10 tahun.

Orang dewasa dengan minimal-change nephropathymemiliki kemungkinan

relaps yang sama dengan anak-anak. Namun, prognosis jangka panjang pada

fungsi ginjal sangat baik, dengan resiko rendah untuk gagal ginjal.2Pemberian

kortikosteroid memberi remisi lengkap pada 67% kasus SN nefropati lesi

minimal, remisi lengkap atau parsialpada 50% SN nefropati membranosa dan

20%-40% pada glomerulosklerosis fokal segmental.Perlu diperhatikan efek

samping pemakaian kortikosteroid jangka lama di antaranya nekrosis aseptik,

katarak, osteoporosis, hipertensi, diabetes mellitus.

Respon yang kurang terhadap steroid dapat menandakan luaran yang

kurang baik. Prognosis dapat bertambah buruk disebabkan (1) peningkatan

insidens gagal ginjal dan komplikasi sekunder dari SN, termasuk episode

trombotik dan infeksi, atau (2) kondisi terkait pengobatan, seperti komplikasi

infeksi dari pemberian imunosupressive. Penderita SN non relaps dan relaps

jarang mempunyai prognosis yang baik, sedangkan penderita relaps sering dan

32

dependen steroid merupakan kasus sulit yang mempunyai risiko besar untuk

memperoleh efek samping steroid. SN resisten steroid mempunyai prognosis

yang paling buruk, pada SN sekunder, prognosis tergantung pada penyakit primer

yang menyertainya, pada nefropati diabetik, besarnya proteinuria berhubungan

langsung tingkat mortalitas, biasanya, ada respon yang baik terhadap blockade

angiotensin, dengan penurunan proteinuria, dan level subnefrotik. Jarang terjadi

remisi nyata, Resiko penyakit kardiovaskular meningkat seiring penurunan fungsi

ginjal, beberapa pasienakan membutuhkan dialisis atau transplantasi ginjal, pada

amiloidosis primer, prognosis tidak baik, bahkan dengan kemoterapi intensif,

pada amiloidosis sekunder, remisi penyebab utama, seperti rheumatoid arthritis,

diikuti dengan remisi amiloidosis dan ini berhubungan dengan SN.

2.1.10 Pemeriksaan Penunjang

1. Uji Urine

a. Albumin

Kualitatif : ++ sampai +++

Kuantitatif : > 50 mg/kgBB/hari (diperiksa menggunakan reagen ESBACH)

Sedimen : oval fat bodies : epitel sel yang mengandung butir-butir lemak,

kadang-kadang dijumpai eritrosit, leukosit, toraks hialin, dan toraks

eritrosit.

b. Uji Darah

Albumin serum – menurun

Kolesterol serum – meningkat

Hemoglobin dan hematokrit – meningkat

Laju endap darah (LED) – meningkat

Elektrolit serum – bervariasi dengan keadaan penyakit perorangan

33

c. Uji Diagnostik

Biopsi ginjal merupakan uji diagnostik yang tidak dilakukan secara rutin.

Dilakukannya pemeriksaan urin dan darah untuk memastikan protrinuria,

proteinemia, hipoalbuminemia, dan hiperlipidemia. Diperikasa fungsi ginjal

dan hematuria. Biasanya ditemukan penurunan kalsium plasma, diagnosis

pasti melalui biopsi ginjal.

2.1.11 Komplikasi

1. Infeksi

2. Malnutrisi

3. Trombosis vaskuler : mungkin akibat gangguan sistem koagulasi sehingga

terjadi peninggian fibrinogen plasma.

4. Gagal ginjal akut

2.2 Askep Teoritis Sindrom Nefrotik

2.2.1 Pengkajian Dasar

1. Identitas Klien

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku/ bangsa, agama, pekerjaan,

pendidikan, alamat.

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

Keluhan utama yang sering dikeluhkan adalah adanya bengkak pada

wajah atau kaki.

b. Riwayat kesehatan sekarang

Pada pengkajian riwayat kesehatan sekarang, perawat menanyakan

hal berikut: Kaji berapa lama keluhan adanya perubahan urine output, kaji

34

keluhan bengkak pada wajah dan kaki apakah disertai dengan adanya

keluhan pusing dan cepat lelah, kaji adanya anoreksia pada klien, kaji

adanya keluhan sakit kepala dan malaise

c. Riwayat kesehatan dahulu

Pada pengkajian riwayat kesehatan dahulu, perawat perlu mengkaji

apakah klien pernah menderita penyakit edema, apakah ada riwayat dirawat

dengan penyakit diabetes melitus  dan penyakit hipertensi pada masa

sebelumnya. Penting dikaji tentang riwayat pemakaian obat-obatan masa

lalu adanya  riwayat alergi terhadap jenis obat dan dokumentasikan.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Adakah anggota keluarga yang lain juga pernah menderita penyakit

yang sama dengan klien.

3. Pemeriksaan fisik

a. Tingkat kesadaran

b. Pemeriksaan tanda-tanda vital

c. BB/TB

d. Head to toe

1. Inspeksi

Pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat keadaan umum

dan kelainan yang terdapat di seluruh tubuh sehubungan dengan

perjalanan penyakitnya, biasanya kulit pasien ditemukan berwarna pucat

karena anemia dan penimbunan elektrolit pigmen, pruritus yang berat,

oedema perifer, bibir kering dan nafas berbau akibat ureum yang

35

berlebihan pada air liur yang di rubah oleh bakteri mulut (R.P. Sidabutar,

1992).

2. Palpasi

Pemeriksaan dengan perabaan pada heparnya ditemukan

pembesaran hepar (hepatomegali) akibat adanya bendungan pada vena

porta yang menimbulkan rasa tidak enak diperut bagian atas terutama

sesudah makan, nyeri dada, kulit kuning dan kasar, denyut nadi tidak

teratur dan meningkat akibat hipertensi. Pada ektremitas adanya odema

dan terasa dingin (Soeparman, 1996).

3. Perkusi

Pemeriksaan dengan cara mengetuk untuk mengetahui kelainan

organ melalui suara yang terdengar.(Soeparman, 1996).

4. Auskultasi

Pemeriksaan dengan cara mendengar bunyi atau irama jantng

sehingga diketahui adanya efusi pericardial atau gagal jantung akibat

hipertensi dan juga untuk mendengar bunyi ( bising ) peristaltik usus

(Soeparman, 1996).

36

2.2.2 Analisa Data

NoData

Masalah Etiologi

1 Ds :- Keluarga mengatakan anak

nya sembab- Keluarga mengatakan perut

anak nya membesarDo :

- Tampak ada penumpukan cairan di ekstermitas dan periorbital

- Perut tampak asites- Proteinuria - Hipoalbumin- Hiperlipidemia

Kelebihan volume cairan

Akumulasi cairan dalam jaringan dan ruang ketiga

2 Ds : - Keluarga mengatakan tubuh

anaknya sembab- Keluarga mengatakan

anaknya mengeluh gatal pada kelopak mata

Do :- Tampak ada penumpukan

cairan di ekstermitas dan periorbital

- Perut tampak asites- Klien tampak sering

menggosok kelopak matanya

- Hiperlipidemia

Resiko kerusakan integritas kulit

Pembentukan edema

3 Ds : - Keluarga mengatakan

anaknya kurang nafsu makan

- Keluarga mengatakan anaknya merasa cepat kenyang

- Keluarga mengatakan anaknya suka makanan cemilan

Do :- Klien tampak gemuk karena

punumpukan cairan- klien terlihat tidak nafsu

makan, ditandai dengan porsi makanan tidak habis

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Nafsu makan menurun

37

1/4 - bising usus klien hiperaktif- berat badan menurun

10 % - 20 % atau lebih di bawah berat badan ideal.

- Klien mengalami kelemahan otot dan nyeri tekan

- Proteinuria - Hipoalbumi- Hiperlipidemia

4 Ds : - Keluarga mengatakan

kurang mengetahui tentang penyakit anaknya

DO :- Keluarga klien tampak

cemas- Keluarga klien sering

bertanya mengenai kondisi dan penyakit klien

kurang pengetahuan tentang penyakit

Kurang terpapar dengan informasi tentang penyakit sindrom nefrotik

2.2.3 Diagnosa Keperawatan

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Akumulasi cairan dalam

jaringan dan ruang ketiga

2. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pembentukan edema

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nafsu makan

menurun

4. Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan Kurang

terpapar dengan informasi tentang penyakit sindrom nefrotik

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

38

39

2.2.4 Intervensi

NoDx

KeperawatanTujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Kelebihan volume cairan dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan akumulasi cairan dalam jaringan dan ruang ketiga

Tujuan : setelah dilakukantindakan keperawatankepada klien dalam 3x 24jam, diharapkan gejalaakumulasi cairan tidakterjadi dan Anak akanmenerima cairan yang sesuaiKriteria. hasil:

Tidak ada edema Tidak menunjukkan gejala

kelebihan caira

1. Kaji intake dan output cairan2. Gunakan strategi untuk mencegah kelebihan intake dan output

cairan

R : Gunakan botol kecil untuk intake dan output cairan

3. Berikan asupan cairan dengan hati-hati/ teliti4. Timbang berat badan setiap hari5. Kaji perubahan edema :

R : Ukur lingkar lingkar AbdomenR : Memonitor edema di sekitar mata dan daerah edema lainnyaR : Catat adanya pitting jika adaR : Catat warna dan texture dari kulit

6. Berikan kortikosteroid sesuai ketentuan

7.    Kolaborasi pemberian diuretik jika di instruksikan

2. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pembentukan edema

Tujuan : setelah dilakukantindakan keperawatankepada klien dalam 3x 24jam, diharapkan kulit klientidak menunjukkan adanyakerusakan integritas: kemerahan atau irritasi.Kriteria. Hasil :

1. Beri perawatan kulit2. Hindari pakaian ketat untuk menghindari area tertekan3. Bersihkan dan beri lotion atau baby oil untuk mencegah kerusakan

kulit4. Topang organ edema seperti skrotum5. Bersihkan kelopak mata yang mengalami edema dengan lap salin

hangat6. Gunakan penghilang tekanan atau matras tempat tidur penurun

40

Integritas kulit klien dapat dipertahankan

tekanan sesuai kebutuhan.

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nafsu makan berkurang

Tujuan: setelah dilakukantindakan keperawatankepada klien dalam 3x 24jam, diharapkan   kebutuhannutrisi tubuh klien dapatterpenuhiKriteria hasil   :    Klien mengkonsumsi jumlah

makanan bernutrisi secara adekuat

Berat badan klien kembali ideal

1. Beri diet yang bergizi2. Batasi natrium selama edema dan terapi steroid3. Tuliskan bantuan anak, orang tua, dan ahli diet dalam formulasi diet

untuk mendorong nutrisi optimal4. Beri makanan porsi sedikit dan sering5. Beri makananspesial yang disukai anak 6. Beri makanan anak dengan cara yang menarik

4. Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurang terpaparnya dengan informasi mengenai penyakit

Tujuan : setelah dilakukantindakan keperawatankepada klien dalam 3x 24jam, diharapkan keluargamengetahui tentang kondisi,cara perawatan,dankebutuhan klien dengansindrom nefrotik.Kriteria. hasil: Keluarga klien mengetahui

tentang penyakit sindrom

1. Kaji pengetahuan keluarga tentang penyakit klien2. Beri informasi / pendidikan kesehatan tentang sindrom nefrotik

meliputi pengertian, penyebab, tanda gejala, diit pasien ndengan 3. Beri kesempatan pada keluarga untuk menanyakan hala-hal yang

belum jelas4. Evaluasi pemahaman keluarga tentang sindrom nefrotik5. Beri reinforcement positif terhadap respon keluarga

41

nefrotik klien tampak tenang, klien

kooperatif.

42

2.2.5 Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk

mencapai tujuan yang spesifik, tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana

tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien

mencapai tujuan yang diharapkan, oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik

dilaksanakan untuk memodifikasi factor-faktor yang mempengaruhi maslah

kesehatan klien. Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai

tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan,

pencegahan, penyakit, pemulihan kesehatan.

2.2.6 Evaluasi

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan

yang menandakan seberapa jauh diagnose keperawatan rencana tindakan dan

pelaksanaan sudah berhasil. Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses

keperawatan dimana fokusnya adalah untuk menentukan respon klien terhadap

intervensi yang diberikan, baik respon subjektif maupun objektif menentukan

tujuan-tujuan yang sudah atau belum tercapai serta menentkan tindakan

selanjutnya (Nursalam, 2001).

S = Respon subjektif

O = Respon objektif

A = Analisa

P = Planning / perencanaan selanjutnya

43

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN An.R DI RUANG RAWAT INAP ANAK

RSUD Dr. ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

3.1 Pengkajian

3.1.1 Identitas Data

Nama : An.R

Tempat/ Tanggal lahir : Palembayan, 18-04-2009

Usia : 6 tahun

Agama : Islam

Alamat : Sugai Puar, Palembayan, Agam

Suku : Minang

Nama Ayah : Tn. A

Umur Ayah : 37 Tahun

Pendidikan Ayah : SD

Pekerjaan Ayah : Sopir

Nama Ibu : Ny. I

Umur Ibu : 33 Tahun

Pendidikan Ibu : SMA

Pekerjaan Ibu : Guru PAUD

3.1.2 Keluhan Utama

Keluarga mengatakan klien dibawa ke RS dengan keluhan seluruh tubuh

bengkak/sembab (area wajah khususnya mata, ektremitas, dan perut klien

membesar/membuncit) sejak 1 minggu yang lalu.

44

3.1.3 Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluarga mengatakan seluruh tubuh anaknya sembab karena kurang istirahat,

banyak bermain, pola makan tidak teratur (suka makan cemilan), dan tidak rutin

minum obat. Keluarga mengatakan sembab seluruh badan terutama area mata/

kelopak matanya, tangan, kaki, perut tampak membuncit, klien mudah letih, nafsu

makan berkurang. Sembab dimulai sejak seminggu sebelum di bawa ke rumah sakit.

Keluarga menganjurkan anaknya memakan obat hijaunya kembali secara teratur,

tetapi sembabnya tidak berkurang, keluarga mengatakan perut bertambah buncit dan

nafas bertambah sesak. Orang tua membawa klien berobat ke poli Anak RSUD Dr.

Achmad Mochtar Bukittinggi pada tanggal 29 september 2015 dan dokter

mengajurkan An.R dirawat dibangsal anak untuk yang kedua kalinya.

3.1.4 Riwayat Kesehatan Dahulu

a. Penyakit waktu kecil : keluarga mengatakan klien hanya mengalami demam dan

flu biasa saja.

b. Pernah dirawat dirumah sakit : keluarga mengatakan klien sebelumnya pernah

dirawat 1 kali dengan penyakit yang sama dan tanda gejala yang sama dengan

saat ini, pada bulan juli 2015

c. Obat-obatan yang digunakan : Prednison 3 tablet pagi, 2 tablet siang, dan 2

tablet pada malam hari

d. Tindakan/Operasi : keluarga mengatakan klien tidak ada riwayat operasi

e. Alergi : Keluarga mengatakan anak tidak ada memiliki riwayat alergi, baik

dalam segi cuaca, obat-obatan ataupun makanan.

f. Kecelakaan : keluarga mengatakan klien tidak ada mengalami kecelakaan

45

g. Imunisasi : keluarga mengatakan imunisasi klien lengkap dan sesuai dengan

jadwal di imunisasi

Jenis imunisasi

Usia pemberian

2 bulan

Usia pemberian

3 bulan

Usia pemberian

4 bulan

Usia pemberian

9 bulan

BCG Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Hepatitis B Tidak ada HB 1 HB 2 HB 3

DPT Tidak ada DPT 1 DPT 2 DPT 3

POLIO Polio 1 Polio 2 Polio 3 Polio 4

Campak Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada

3.1.5 Genogram

Keterangan

: laki laki

: perempuan

: meninggal dunia

: klien

------- : tinggal serumah dengan klien

Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit

yang sama seperti klien dan keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang

mempunyai penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi, Asma dan lain-lain.

46

3.1.6 Riwayat Kehamilan

a. Prenatal

1. Keluarga mengatakan ibu klien ada memeriksakan kehamilannya setiap bulan

ke bidan desa setempat.

2. keluhan selama hamil yaitu: mual muntah (tidak berlebihan)

3. Riwayat berat badan selama hamil: selama hamil berat badan ibu naik 1

kg/bulan

b. Intranatal

1. Keluarga mengatakan persalinan dilakukan di rumah sendiri

2. Keluarga mengatakan persalinan dilakukan oleh bidan desa setempat

3. Jenis persalinan normal

4. Komplikasi yang dialami ibu saat melahirkan dan setelah melahirkan tidak ada

c. Postnatal

a. Kondisi bayi: baik, BB: 2.900 gr, PB: 50 cm

b. Klien pada setelah lahir tidak ada mengalami gangguan pernafasan dan klien

langsung menangis dengan kuat setelah lahir.

3.1.7 Riwayat Sosial

a. Pengasuh : Klien di asuh oleh kedua orang tua dan nenek

b. Hubungan dengan keluarga : harmonis

c. Hubungan dengan teman : bagus.

d. Pembawaan secara Umum : Klien tampak ceria

e. Lingkungan rumah : Lingkungan rumah cukup ramai karena seluruh

anggota keluarga lengkap

47

3.1.8 Aktifitas sehari hari

No Pola aktifitas Sehat Sakit

1

2

3

3

4

Nutrisi Selera makan Frekuensi Diit

CairanJenis minumanFrekuensi minumCara pemenuhan

Eliminasi BAB Frekuensi Konsistensi Warna KeluhanBAK Frekuensi Konsistensi Warna KeluhanIstirahat /Tidur Jumlah jam tidur Pola tidur Kebiasaan sebelum tidur Tidur siang

Personal hygiene Mandi Gosok gigi

Baik3-4 kali sehari, habis 1 porsiMakanan biasa

Air putih, minuman kemasan8-10 kali (per 1000 cc)Oral

2 kali sehari LembekKuning Tidak ada

5-6 kali sehari ±1.500 ccCairAgak kekuninganTidak ada

6-8 jam sehariTeraturMenonton tvKadang kadang

2 kali sehari1 kali sehari

Baik3 kali sehari, habis 1 porsiMakanan biasa rendah garam

Air putih6-8 kali ± 1.200-1500 ccOral

1 kali sehari LembekKuningTidak ada

8-10 kali sehari ± 2.000 ccCairKuningTidak ada

8-10 jam sehariTeraturMain game/ memutar musikSetiap hari

2 kali sehari1 kali sehari

48

3.1.9 Pemeriksaan Penunjang

a. Hasil Laboratorium

Tanggal 22 September 2015

Kimia klinik :

Albumin : 1,4 g/dl (3.8-5,4)

Cholesterol : 770 mg/dl (201)

Creatinin : 8,16 gm/dl (8,62-10,31)

Calcium : 0,3 mg/dl (0.8-1,3)

Total protein : 3,6 g/dl (6.3-8,4)

Urea : 19 mg/dl (15-43)

Pemeriksaan Darah :

- Hb : 16,9 g/dl n : (P 13 – 16, W 12-14)

- Eritrosit : 6,04 [10ᶺ6/uL] n: (P 4.5-5.5, W 4.0-5.0)

- Hematokrit : 46,9 % n : (P 40-80, W 37-43)

- LED : 98 mm/jam n : (P <10, W <15)

- Leukosit : 217600 uL n : ( 5000-10000 )

Eosonofil : 0,4 % n : ( 1 – 3 )

Basofil : 0,2 % n : ( 0 – 1)

Neutrofil : 91,5 % n : ( 50 – 70 )

Lymphosit : 7,4 % n : ( 20 – 40 )

Monosit : 0,5 % n : ( 2 – 8 )

Tanggal 5 Oktober 2015

Urine :

1) Fisis - warna : kuning muda

49

2) Sedimen - eritrosit : 0-1

- leukosit : 0-1

- epitel : +

3) Kimia Urine

- Protein : +3

- pH : 7,0

- Bj : 1,015

06 Oktober 2015

Kimia klinik :

Albumin : 1,2 g/dl (3.8-5,4)

Total protein : 3,3 g/dl (6.3-8,4)

8 Oktober 2015

Urine :

1) Fisis - warna : kuning muda

- kekeruhan : +

2) Sedimen - eritrosit : 0-1

- leukosit : 0-1

- epitel : +

3) Kimia Urine

- Protein : +4

- pH : 8,0

- Bj : 1,015

50

12 Oktober 2015

Urine

1) Fisis - warna : kuning muda

2) Sedimen - eritrosit : 0-2

- leukosit : 0-1

- epitel : +

3) Kimia Urine

- Protein : +3

- pH : 8,0

- Bj : 1,015

b. Obat obatan

Prednison : 3 tablet pagi, 2 tablet siang, dan 2 tablet pada malam

hari

Inj Ceftriaxone : 1 x 900 mg 09

Inj Lasix : 1 x 20 mg 09

Catopril : 3 x 6 mg 06, 14, 22

Spironolacton : 2 x 15 mg 06, 18

3.1.10 Pemeriksaan fisik

a. Keadaan Umum : Sedang

b. TB/BB : 111cm/19kg

c. Vital Sign

TD : 90/60 mmHg P : 20 x/i

N : 96 x/I S : 36,5ºc

LP : 61 cm BB : 19 Kg

51

d. Kepala

Inspeksi :

- bentuk kepala bulat

- warna rambut hitam

- tidak mudah dicabut

- tidak ada lesi

Palpasi : tidak teraba masa

e. Mata

Inspeksi :

- Mata simetris kiri kanan,

- Skelera tidak ikterik

- Palpebra udema

- Konjungtiva tidak anemis

- Pupil isokor kiri kanan

- Reflek cahaya normal kiri kanan

- Klien tidak menggunakan alat bantu seperti kacamata

f. Telinga

Inspeksi :

- Telinga simetris kiri kanan,

- Tidak ada serumen

- Pendengaran baik

- Tidak ada lesi

Palpasi :

- tidak ada pembengkakan

52

g. Hidung

Inspeksi

- normal kanan kiri

- batang hidung tidak defiasi

- hidung bersih, sekret tidak ada

- penciuman baik

- tidak terlihat adanya lesi

- Tidak ada deformitas pada sektum nasal

h. Mulut

Inspeksi :

- Bentuk normal

- Bibir atas dan bibir bawah simetris

- Mukosa bibir lembab

- Tidak terlihat pembekakan

- Gigi ada yang patah

- Tonsil tidak meradang

Palpasi :

- Tidak teraba masa

i. Leher

Inspeksi :

- Bentuk leher simetris kiri dan kanan

- Tidak ada pembesaran vena jugularis

- Warna leher sama dengan warna kulit lainnya

- Kulit tampak bersih

- Tidak ada pembengkan kelenjer tyroid dan parathyroid

53

Palpasi :

- tidak terdapat bendungan vea jongularis

j. Thorax/Dada

Inspeksi :

- Bentuk dada normacest

- Dinding dada simetris

- Tidak ada pembengkakan

- Tidak menggunakan otot bantuk pernafasan

- Retrasi dinding dada normal

- Frekuensi pernafasan : 20 x/m

- Tidak ada pembesaran otot dada

- Rusuk dan sela insterkostal normal

Palpasi :

- Taktil premitur normal kiri dan kanan

Perkusi :

- Suara ketukan sonor

Asuskultasi :

- Suara nafas vesikuler

- tidak ada wheezing

- tidak ada ronki

k. Jantung :

Inspeksi :

- Dada simetris kiri dan kanan

- Iktus kordis tidak tampak

- Tidak lesi

54

Palpasi :

- Iktus kordis teraba di lineal mid klavikula sinistra V

- Batas kiri kanan teraba

- Batas atas pada ICS 2

- Batas bawah pada ICS 5

- Batas kiri pada ICS 5 mid klavikula sinistra

- Batas kanan pada ICS 4 mid sternalis dexstra

Auskultasi :

- Bunyi jantung reguler

- Irama jantung teratur

- Bj.1 : Lup

- Bj.2 : Dug

- tidak ada suara tambahan

l. Abdomen

Inspeksi :

- Simetris kiri dan kanan

- Terdapat asites

- Masa tidak ada

- Tidak ada bekas operasi

Auskultasi :

- Bising usus normal 12x per menit

Palpasi :

- Tidak ada pembesaran hepar

- Tidak teraba masa

- Tidak ada nyeri tekan

55

Perkusi :

- Saat perkusi bunyi pekak

m. Ekstremitas

Atas :

- Tangan kanan dan kiri simetris

- Kekuatan otot 5555 5555

5555 5555

- Tidak ada nyeri sendi

- Otot tangan seimbang ketika mobilisasi

- CRT < 2 detik

Bawah :

- Kaki kanan dan kaki kiri simetris

- Kekuatan otot 5555 5555

5555 5555

- Tidak ada nyeri sendi

- Otot kaki seimbang ketika mobilisasi

- CRT < 2

n. Integumen

Inspeksi :

- Warna kulit kuning

- Terpasang IV pump tangan sebelah kanan

Palpasi :

- Teraba piting udema derajat 1 (Pengembalian < 3 detik pada

ekstremitas atas)

- Teraba udema anasarka piting edema pada ekstremitas bawah

56

o. Genetalia

Inspeksi :

- 2 skrotum 1 penis

- Skrotum edema

- Anus Positif

57

3.2 Analisa data

No Data Masalah Etiologi

1 DS : Keluarga mengatakan anak nya

sembab. Keluarga mengatakan perut anak nya

buncit.DO- Wajah tampak mounface.- Badan tampak sembab.- Udema anasarka- Lingkar perut : 61cm- Protein (+++)- TD : 90/60 mmHg N : 96x/i

S : 36,5ºc P : 24x/i- TB/BB : 111cm/20kg- Intake : 1150 cc- Output : 2000 cc- IWL : 400 cc- Balance cairan : 1150-(2000+400) = -

1250 cc- Diuresis : 3,3 cc/kgbb/24jam

Kelebihan volume cairan Sindrom Nefrotik

Protein Urine

Hipoalbumia

Tekanan ongkoloti plasma menurun

Hipopolemik

Retensi air natrium

Cairan masuk ke sel berlebihan

Akumulasi cairan didalam tubuh

58

2 DS- Keluarga mengatakan anaknya

sembab sudah 1 minggu yang lalu- Keluarga mengatakan aktivitas masih

dibantuDO- Piting edema derajat 1- Piting edema anasarka - BB 20 kg- Asietes +- Klien tampak terbaring ditempat tidur- Pada tangan kanan terpadang inje

pump- Klien tampak letih dan tidak bertenaga- ADL klien tampak dibantu keluarga- Albumin 1,2

Inteloransi aktivitas Sindrom nefrotik

Protein Urine

Hipoalbumia

Udema anasarka

Peningkatan metabolisme protein

Peningkatan pemecahan cadangan protein di otot dan hati

Kelemahan

3 DS- Keluarga mengatakan tidak

mengontrol jenis makanan yang dikonsumsi anaknya

- Keluarga mengatakan tidak mengetahui penyebab keadaan anaknya seperti ini.

DO- Keluarga klien selalu bertanya

Kurangnya pengetahuan Sindrom nefrotik

Protein Urine

Hipoalbumia

59

mengenai kondisi dan penyakit klien- keluarga tidak mampu menjawab

pertanyaan tentang penyebab, perawatan agar penyakit tidak kambuh.

- Keluarga tampak cemas menceritakan kondisi anak

Udema anasarka

Penurunan fungsi tubuh

Prognosis penyakit memburuk

Kurang terpapar informasi

Kurang pengetahuan

60

3.2 Diagnosa keperawatan

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kegagalan akumulasi cairan dalam

jaringan dan ruang ketiga.

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan

3. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi.

61

3.3 IntervensiNO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

1. Kelebihan volume cairan b.d kegagalan akumulasi cairan dalam jaringan dan ruang ketiga.

Tujuan :Elektrolit dan base balancekriteria hasil :

Terbebas dari odema Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspnea Terbebas dari distensi vena jongularis

1. Monitor tanda tanda vital2. Monitor intake output3. Kaji masukan intake yang relative terhadap output

secara adekuat4. Timbang berat badan tiap hari5. Kaji perubahan oedem, ukur lingkar abdomen dan

oedem sekitar mata6. Kolaborasi Berikan diit rendah garam7. kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan

Tujuan:diharapkan anak dapat melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuan dan mendapatkan istirahat dan tidur yang adekuatKriteria Hasil :- Toleransi aktivitas - semakin membaik- Aktivitas pasien mulai aktif- Edema berkurang/hilang- Kekuatan otot meningkat

1. Pertahankan tirah baring awal bila terjadi edema hebat2.   Rencanakan dan berikan

aktivitas tenang3.    Instruksikan istirahat bila anak mulai merasa lelah4.    Berikan periode istirahat

tanpa gangguan

3. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi

Tujuan : 1. Keluarga mampu mengidentifikasi penyakit2. Keluarga mengetahui keadaan pasien

Kriteria hasil :1. Keluarga mengetahui penyebab penyakit2. Keluarga mengetahui apa saja yang

menyebabkan timbulnya kembali penyakit.

1. kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang penyakit anaknya.

2. Berikan raiforcemen kepada keluarga3. Jelaskan tentang penyakit pasien4. Kaji peningkatan pengetahuan keluarga5. Libatkan keluarga dalam semua tindakan perawtan

pasien6. Ajarkan keluarga membuat daftar kegiatan dan daftar diit

62

3.4 Implementasi

Tanggal No dx Implementasi Paraf05-10-2015 1. Memonitoring tanda-tanda vital

2. Mengukur tekanan darah dan suhu tubuhR : TD: 90/60 mmHg S :36,5 ºC

3. Menghitung denyut nadi dan pernafasan R : N : 96 x/i P: 24 x/i

4. Menimbang berat badan setiap hariR : BB : 20 kg

5. Mengukur lingkar perutR : LP : 61 cm

6. Memonitoring balance cairan4. Menghitung intake, output, IWL, BC,dan diuresis

R : Intake : 1150 cc output : 2000 cc IWL : 400 ccBalance cairan : 1150-(2000+400) = -1250 ccDiuresis:3,3 cc/kgbb/24jam

8.Mengobservasi keluhan oedema dan asitesR : Oedema pada tungkai (+) asites (+)

9.Menganjurkan keluarga untuk menyediakan minuman klien dalam botol, dan menggunakan botol juga untuk tempat menampung urin klien yang jumlah takarannya dapat dihitung dengan mudah.R : keluarga memberikan klien minum dan menampung urin klien menggunakan botol aqua.

10.Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai diit klien R : diit rendah garam / Diit nefrotik 1500 kkal/protein 40 gr

11.Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi R : Prednison : 3 tablet pagi, 2 tablet siang, dan 2 tablet pada malam hari

Inj Ceftriaxone : 1 x 900 mg (09) Inj Lasix : 1 x 20 mg (09) Catopril : 3 x 6 mg (06, 14, 22) Spironolacton: 2 x 15 mg (06,18)

63

2. Mempertahankan tirah baring awal bila terjadi edema hebat

R : posisi klien telentang, miring kiri/kanan

2.Merencanakan dan berikan aktivitas tenang

R : klien mendengarkan musik/ bermain game di hp/ psnya

3.Menginstruksikan istirahat klien bila mulai merasa lelah (bedrest)

R : klien ada tidur di siang hari setelah beraktivitas

4.Berikan periode istirahat tanpa gangguan dengan menganjurkan keluarga memberikan suasana tenang saat klien istirahat

R : keluarga mampu menciptakan suasana tenang dan nyaman ketika klien istirahat

3. .Menghindari harapan kosong kepada keluargaR : keluarga tidak diberikan harapan yang tidak pasti mengenai kesembuhan klien.

2.Menyediakan informasi bagi keluarga tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepatR : keluarga mengetahui mengenai perkembangan klien

3.Menggambarkan tanda dan gejala penyakit bagi keluargaR : keluarga mengetahui tanda dan gejala penyakit

4.Mengkaji tingkat pengetahuan keluargaR : keluarga kurang mengetahui cara perawatan klien dirumah

5.Memberikan penjelasan tentang penyakit dan kondisi sekarangR : keluarga mengetahui kondisi penyakit klien

06-10-2015 1. 1. Memonitoring tanda-tanda vital2. Mengukur tekanan darah dan suhu tubuh

R : TD: 80/60 mmHg S :36,5 ºC 3.Menghitung denyut nadi dan pernafasan

R : N : 98 x/i P: 21 x/i4.Menimbang berat badan setiap hari

R : BB : 19,5 kg5.Mengukur lingkar perut

R : LP : 57 cm

64

6.Memonitoring balance cairan7.Menghitung intake, output, IWL, BC,dan diuresis

R : Intake : 2.400 cc output : 1.450 cc IWL : 390 ccBalance cairan : 2.400-(1.450+400) = -440 ccDiuresis:3,1 cc/kgbb/24jam

8.Mengobservasi keluhan oedema dan asitesR : Oedema pada tungkai (+) asites (+)

9.Menganjurkan keluarga untuk menyediakan minuman klien dalam botol, dan menggunakan botol juga untuk tempat menampung urin klien yang jumlah takarannya dapat dihitung dengan mudah.R : keluarga memberikan klien minum dan menampung urin klien menggunakan botol aqua.

10.Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai diit klien R : diit rendah garam / Diit nefrotik 1500 kkal/protein 40 gr

11.Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi R : Prednison : 3 tablet pagi, 2 tablet siang, dan 2 tablet pada malam hariInj Ceftriaxone : 1 x 900 mg (09)Inj Lasix : 1 x 20 mg (09)Catopril : 3 x 6 mg (06, 14, 22)Spironolacton: 2 x 15 mg (06,18)

2. 1. Mempertahankan tirah baring awal bila terjadi edema hebat

R : posisi klien telentang, miring kiri/kanan

2. Merencanakan dan berikan aktivitas tenangR : klien mendengarkan musik/ bermain game di hp/ psnya

3. Mengintruksikan istirahat klien bila mulai merasa lelah (bedrest)R : klien ada tidur di siang hari setelah beraktivitas

4. Menginstruksikan istirahat klien bila mulai merasa lelah (bedrest)

5. Berikan periode istirahat tanpa gangguan dengan menganjurkan keluarga memberikan suasana tenang saat klien istirahat

R : keluarga mampu menciptakan suasana tenang dan nyaman ketika klien istirahat

65

3. 1.Menghindari harapan kosong kepada keluargaR : keluarga tidak diberikan harapan yang tidak pasti mengenai kesembuhan klien.

2.Menyediakan informasi bagi keluarga tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepatR : keluarga mengetahui mengenai perkembangan klien

3.Menggambarkan tanda dan gejala penyakit bagi keluargaR : keluarga mengetahui tanda dan gejala penyakit

4.Mengkaji tingkat pengetahuan keluargaR : keluarga kurang mengetahui cara perawatan klien dirumah

5.Memberikan penjelasan tentang penyakit dan kondisi sekarangR : keluarga mengetahui kondisi penyakit klien

07-10-2015 1. 1.Memonitoring tanda-tanda vital2.Mengukur tekanan darah dan suhu tubuh

R : TD: 90/60 mmHg S :36,5 ºC 3.Menghitung denyut nadi dan pernafasan

R : N : 96 x/i P: 24 x/i4. Menimbang berat badan setiap hari

R : BB : 20 kg5. Mengukur lingkar perut

R : LP : 61 cm6. Memonitoring tanda-tanda vital

Mengukur tekanan darah dan suhu tubuhR : TD: 90/60 mmHg S :36,5 ºC Menghitung denyut nadi dan pernafasan R : N : 96 x/i P: 24 x/iMenimbang berat badan setiap hariR : BB : 20 kgMengukur lingkar perutR : LP : 61 cm

7. Memonitoring balance cairan

66

8. Menghitung intake, output, IWL, BC,dan diuresisR : Intake : 1150 cc output : 2000 cc

IWL : 400 ccBalance cairan : 1150-(2000+400) = -1250 ccDiuresis:3,3 cc/kgbb/24jam

9.Mengobservasi keluhan oedema dan asitesR : Oedema pada tungkai (+) asites (+)

10Menganjurkan keluarga untuk menyediakan minuman klien dalam botol, dan menggunakan botol juga untuk tempat menampung urin klien yang jumlah takarannya dapat dihitung dengan mudah.R : keluarga memberikan klien minum dan menampung urin klien menggunakan botol aqua.

11Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai diit klien R : diit rendah garam / Diit nefrotik 1500 kkal/protein 40 gr

12.Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi R : Prednison : 3 tablet pagi, 2 tablet siang, dan 2 tablet pada malam hariInj Ceftriaxone : 1 x 900 mg (09)Inj Lasix : 1 x 20 mg (09)Catopril : 3 x 6 mg (06, 14, 22)Spironolacton: 2 x 15 mg (06,18)

2. Mempertahankan tirah baring awal bila terjadi edema hebat

R : posisi klien telentang, miring kiri/kanan

2.Merencanakan dan berikan aktivitas tenang

R : klien mendengarkan musik/ bermain game di hp/ psnya

3.Menginstruksikan istirahat klien bila mulai merasa lelah (bedrest)

R : klien ada tidur di siang hari setelah beraktivitas

4.Berikan periode istirahat tanpa gangguan dengan menganjurkan keluarga memberikan suasana

tenang saat klien istirahat

67

R : keluarga mampu menciptakan suasana tenang dan nyaman ketika klien istirahat3. 1. Menghindari harapan kosong kepada keluarga

R : keluarga tidak diberikan harapan yang tidak pasti mengenai kesembuhan klien.2.Menyediakan informasi bagi keluarga tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

R : keluarga mengetahui mengenai perkembangan klien3.Menggambarkan tanda dan gejala penyakit bagi keluarga

R : keluarga mengetahui tanda dan gejala penyakit4.Mengkaji tingkat pengetahuan keluarga

R : keluarga kurang mengetahui cara perawatan klien dirumah5.Memberikan penjelasan tentang penyakit dan kondisi sekarangR : keluarga mengetahui kondisi penyakit klien

68

3.5 Evaluasi

TanggalNo DX

Evaluasi Paraf

05-10-

2015

1. S :- keluarga mengatakan masih sembab- keluarga mengatakan perut masih buncit

O :- Wajah tampak mounface.- Badan tampak sembab.- Tampak Udema anasarka- Lingkar perut : 61cm- Protein (+++)- TB/BB : 111cm/20kg- Intake : 1150 cc- Output : 2000 cc- IWL : 400 cc- Balance cairan : 1150-(2000+400) = -1250 cc- Diuresis:3,3 cc/kgbb/24jamTD : 90/60 mmHg N : 96 x/iS : 36,5 ºc , P : 24 x/i

A : Masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan

2. S : - Keluarga mengatakan anaknya sembab sudah 1

minggu yang lalu- Keluarga mengatakan aktivitas masih dibantu

O : - Tampak Piting edema anasarka - BB 20 kg- Asietes +- Klien tampak terbaring ditempat tidur- Tampak pada tangan kanan terpasang injek pump- Klien tampak letih dan tidak bertenaga- ADL klien tampak dibantu keluarga- Albumin 1,2 g/dl

A : masalah belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan

3. S : - Keluarga mengatakan tidak mengontrol jenis makanan

yang dikonsumsi anaknya- Keluarga mengatakan tidak mengetahui penyebab

keadaan anaknya seperti ini.O :

- Keluarga klien selalu bertanya mengenai kondisi dan penyakit klien

- keluarga tidak mampu menjawab pertanyaan tentang penyebab, perawatan agar penyakit tidak kambuh.

69

- Keluarga tampak cemas menceritakan kondisi anakA : Masalah belum teratasiP : intervensi dilanjutkan

06-10-

2015

1. S : - keluarga mengatakan masih sembab- keluarga mengatakan perut masih buncit

O :- Wajah tampak mounface.- Badan tampak sembab.- Tampak Udema anasarka- Lingkar perut : 61cm- Protein (+++)- TB/BB : 111cm/19,5 kg- Intake : 2400 cc- Output : 1450 cc- IWL : 390 cc- Balance cairan : 2400-(1450+400) = -440 cc- Diuresis:3,1 cc/kgbb/24jamTD : 80/60 mmHg N : 98 x/i S : 36,5 ºc P : 21 x/i

A : Masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan

2. S : - Keluarga mengatakan anaknya sembab sudah 1

minggu yang lalu- Keluarga mengatakan aktivitas masih dibantu

O : - Tampak Piting edema anasarka - BB 19,5 kg- Asietes +- Klien tampak terbaring ditempat tidur- Tampak pada tangan kanan terpasang injek pump- Klien tampak letih dan tidak bertenaga- ADL klien tampak dibantu keluarga- Albumin 1,2 g/dl

A : masalah belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan

3. S : - Keluarga mengatakan tidak mengontrol jenis makanan

yang dikonsumsi anaknya- Keluarga mengatakan tidak mengetahui penyebab

keadaan anaknya seperti ini.O :

- Keluarga klien selalu bertanya mengenai kondisi dan penyakit klien

- keluarga tidak mampu menjawab pertanyaan tentang penyebab, perawatan agar penyakit tidak kambuh.

- Keluarga tampak cemas menceritakan kondisi anakA : Masalah belum teratasiP : intervensi dilanjutkan

70

07-10-

2015

1. S : - keluarga mengatakan masih sembab- keluarga mengatakan perut masih buncit

O :- Wajah tampak mounface.- Badan tampak sembab.- Tampak Udema anasarka- Lingkar perut : 61cm- Protein (+++)- TB/BB : 111cm/19kg- Intake : 2.560 cc- Output : 2.650 cc- IWL : 380cc- Balance cairan : 2.560-(2.650+400) = -470 cc- Diuresis:5,8cc/kgbb/24jam

TD : 10/60 mmHg N : 70 x/iS : 36 ºc ,P : 24 x/i

A : Masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan

2. S : - Keluarga mengatakan anaknya sembab sudah 1

minggu yang lalu- Keluarga mengatakan aktivitas masih dibantu

O : - Tampak Piting edema anasarka - BB 19 kg- Asietes +- Klien tampak terbaring ditempat tidur- Tampak pada tangan kanan terpasang injek pump- Klien tampak letih dan tidak bertenaga- ADL klien tampak dibantu keluarga- Albumin 1,2 g/dl

A : masalah belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan

3. S : - Keluarga mengatakan tidak mengontrol jenis

makanan yang dikonsumsi anaknya- Keluarga mengatakan tidak mengetahui penyebab

keadaan anaknya seperti ini.O :

- Keluarga klien selalu bertanya mengenai kondisi dan penyakit klien

- keluarga tidak mampu menjawab pertanyaan tentang penyebab, perawatan agar penyakit tidak kambuh.

- Keluarga tampak cemas menceritakan kondisi anakA : Masalah belum teratasiP : intervensi dilanjutkan

71

BAB IV

PEMBAHASAN

Berdasarkan asuhan keperawatan yang telah dilakukan pada An. R tanggal 05 Oktober

2015, di ruang rawat inap anak RSUD Achmad Mochtar Bukittinggi, maka dapat diketahui

hal-hal sebagai berikut:

4.1 Pengkajian

Berdasarkan hasil pengkajian yang telah dilakukan pada tanggal 05 Oktober 2015

pada An.R, dengan keluhan seluruh tubuh sembab khususnya daerah mata, ektremitas,

dan perut asites sejak 1 minggu yang lalu, hasil pemeriksaan laboratorium urin (protein

+ 3, cholesterol 770, lipid 7,4 %). Tidak ditemukan perbedaan yang spesifik antara

teoritis dengan pengkajian kasus yang didapatkan. Secara teoritis pada klien sindrom

nefrotik mengalami gejala gangguan klinis, meliputi: proteinuria massif > 0,05 gr/hr,

hipoalbuminemia, hiperlipidemia dan edema. Dapat disimpulkan bahwa semua

manifestasi klinis yang ada di teoritis juga kelompok temukan dalam kasus An.R.

4.2 Diagnosa keperawatan

Secara teoritis diagnosa keperawatan yang dapat muncul dengan klien sindrom

nefrotik adalah sebagai berikut:

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Akumulasi cairan dalam jaringan

dan ruang ketiga

2. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pembentukan edema

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nafsu makan menurun

4. Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan Kurang terpapar

dengan informasi tentang penyakit sindrom nefrotik

72

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

Setelah dilakukan pengkajian, diperoleh 3 diagnosa keperawatan yaitu :

1. Kelebihan volume cairan b.d kegagalan akumulasi cairan dalam jaringan dan

ruang ketiga.

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan

3. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi.

4.3 Intervensi

Dalam penyusunan intervensi keperawatan, kelompok menggunakan rencana

keperawatan yang telah disusun oleh NANDA, NIC, NOC dan kolaborasi dengan

Dongoes, dalam hal ini setiap rencana keperawatan dikembangkan berdasarkan teori

yang dapat diterima secara logis dan sesuai dengan kondisi klien.

73

Intervensi Teoritis

No Dx Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Kelebihan volume cairan dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan akumulasi cairan dalam jaringan dan ruang ketiga

Tujuan: setelah dilakukan

tindakan keperawatan

kepada klien dalam 3x 24

jam, diharapkan gejala

akumulasi cairan tidak

terjadi dan Anak akan

menerima cairan yang

sesuai

Kriteria hasil :

Tidak ada edema Tidak

menunjukkan gejala kelebihan cairan

1. Kaji intake dan output cairan2. Gunakan strategi untuk

mencegah kelebihan intake dan output cairan

3. Berikan asupan cairan dengan hati-hati/ teliti

4. Timbang berat badan setiap hari

5. Kaji perubahan edema : Ukur lingkar lingkar

abdomen Memonitor edema di

sekitar mata dan daerah edema lainnya

Catat adanya pitting jika ada

Catat warna dan texture dari kulit

6. Berikan kortikosteroid sesuai ketentuan.

7. Kolaborasi pemberian diuretik jika di instruksikan

2. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pembentukan edema

Tujuan : setelah dilakukan

tindakan keperawatan

kepada klien dalam 3x 24

jam, diharapkan kulit

klien tidak menunjukkan

adanya kerusakan

integritas : kemerahan

atau iritasi.

Kriteria hasil: Integritas kulit klien

dapat dipertahankan

1. Beri perawatan kulit2. Hindari pakaian ketat untuk

menghindari area tertekan3. Bersihkan dan beri lotion atau

baby oil untuk mencegah kerusakan kulit

4. Topang organ edema seperti skrotum

5. Bersihkan kelopak mata yang mengalami edema dengan lap salin hangat

6. Gunakan penghilang tekanan atau matras tempat tidur penurun tekanan sesuai kebutuhan.

74

3 Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan

dengan nafsu

makan berkurang

Tujuan : Setelahdilakukan tindakankeperawatan kepada kliendalam 3x 24 jam,diharapkan   kebutuhannutrisi tubuh klien dapatterpenuhiKriteria hasil   :    Klien mengkonsumsi

jumlah makanan bernutrisi secara adekuat

Berat badan klien kembali ideal

1. Beri diet yang bergizi2. Batasi natrium selama edema

dan terapi steroid3. Tuliskan bantuan anak, orang

tua, dan ahli diet dalam formulasi diet untuk mendorong nutrisi optimal

4. Beri makanan porsi sedikit dan sering

5. Beri makanan spesial yang disukai anak

6. Beri makanan anak dengan cara yang menarik

4 Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurang terpaparnya dengan informasi mengenai penyakit

Tujuan: Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

kepada klien dalam 3x 24

jam, diharapkan keluarga

mengetahui tentang

kondisi, cara

perawatan,dan

kebutuhanklien dengan

sindrom nefrotik.

Kriteria hasil:

Keluarga klien mengetahui tentang penyakit sindrom nefrotik

Klien tampak tenang, klien kooperatif.

1. Kaji pengetahuan keluarga tentang penyakit klien

2. Beri informasi / pendidikan kesehatan tentang sindrom nefrotik meliputi pengertian, penyebab, tanda gejala, diit pasien

3. Beri kesempatan pada keluarga untuk menanyakan hala-hal yang belum jelas

4. Evaluasi pemahaman keluarga tentang sindrom nefrotik

5. Beri reinforcement positif terhadap respon keluarga

75

Intervensi Kasus

NO DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN DAN

KRITERIA HASIL

INTERVENSI

1

2

3

Kelebihan volume cairan b.d kegagalan akumulasi cairan dalam jaringan dan ruang ketiga.

Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan

Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi

Tujuan :Elektrolit dan base balancekriteria hasil :

Terbebas dari odema efusi

Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspnea

Terbebas dari distensi vena jongularis

Tujuan:diharapkan anak dapat melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuan dan mendapatkan istirahat dan tidur yang adekuatKriteria Hasil :- Toleransi aktivitas - semakin membaik- Aktivitas pasien mulai aktif- Edema berkurang/hilang- Kekuatan otot meningkat

Tujuan : Keluarga mampu

mengidentifikasi penyakit

Keluarga mengetahui keadaan pasien

Kriteria hasil : Keluarga

mengetahui

a. Monitor tanda tanda vitalb. Monitor intake outputc. Kaji masukan intake yang

relative terhadap output secara adekuat

d. Timbang berat badan tiap hari

e. Kaji perubahan oedem, ukur lingkar abdomen dan oedem sekitar mata

f. Kolaborasi Berikan diit rendah garam

g. kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

1.    Pertahankan tirah baring awal bila terjadi edema hebat

2.   Rencanakan dan berikan

aktivitas tenang

3.    Instruksikan istirahat bila anak mulai merasa lelah

4.    Berikan periode istirahat

tanpa gangguan

1. kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang penyakit anaknya.

2. Berikan raiforcemen kepada keluarga

3. Jelaskan tentang penyakit pasien

4. Kaji peningkatan pengetahuan keluarga

5. Libatkan keluarga dalam

76

penyebab penyakit Keluarga

mengetahui apa saja yang menyebabkan timbulnya kembali penyakit.

semua tindakan perawtan pasien

6. Ajarkan keluarga membuat daftar kegiatan dan daftar diit pasien

77

4.4 Implementasi

Implementasi keperawatan yang dilakukan sesuai dengan intervensi asuhan

keperawatan yang telah disusun dan disesuaikan dengan kondisi An.R oleh kelompok.

Tanggal No DX Implementasi Paraf

05-10-2015 1 1. Memonitoring tanda-tanda vital

2. Mengukur tekanan darah dan suhu tubuh

R : TD: 90/60 mmHg S :36,5 ºC

3. Menghitung denyut nadi dan pernafasan

R : N : 96 x/i P: 24 x/i

4. Menimbang berat badan setiap hari

R : BB : 20 kg

Mengukur lingkar perut

R : LP : 61 cm

4. Memonitoring balance cairan

5. Menghitung intake, output, IWL, BC,dan diuresis

R : Intake : 1150 cc output : 2000 cc

IWL : 400 cc

Balance cairan : 1150-(2000+400) = -1250 cc

Diuresis:3,3 cc/kgbb/24jam

6. Mengobservasi keluhan oedema dan asites

R : Oedema pada tungkai (+) asites (+)

7. Menganjurkan keluarga untuk menyediakan

minuman klien dalam botol, dan menggunakan

botol juga untuk tempat menampung urin klien

yang jumlah takarannya dapat dihitung dengan

78

2

mudah.

R : keluarga memberikan klien minum dan

menampung urin klien menggunakan botol aqua.

8. Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai diit klien

R : diit rendah garam / Diit nefrotik 1500

kkal/protein 40 gr

9. Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi

R : Prednison : 3 tablet pagi, 2 tablet siang, dan 2

tablet pada malam hari

Inj Ceftriaxone : 1 x 900 mg (09)

Inj Lasix : 1 x 20 mg (09)

Catopril : 3 x 6 mg (06, 14, 22)

Spironolacton: 2 x 15 mg (06,18)

1. Mempertahankan tirah baring awal bila terjadi

edema hebat

R : posisi klien telentang, miring kiri/kanan

4) Merencanakan dan berikan aktivitas tenang

R : klien mendengarkan musik/ bermain game di

hp/ psnya

5) Menginstruksikan istirahat klien bila mulai merasa

lelah (bedrest)

R : klien ada tidur di siang hari setelah

beraktivitas

6) Berikan periode istirahat tanpa gangguan dengan

menganjurkan keluarga memberikan suasana

tenang saat klien istirahat

R : keluarga mampu menciptakan suasana tenang

79

3

dan nyaman ketika klien istirahat

1.Menghindari harapan kosong kepada keluarga

R : keluarga tidak diberikan harapan yang tidak

pasti mengenai kesembuhan klien.

2.Menyediakan informasi bagi keluarga tentang

kemajuan pasien dengan cara yang tepat

R : keluarga mengetahui mengenai perkembangan

klien

3.Menggambarkan tanda dan gejala penyakit bagi

keluarga

R : keluarga mengetahui tanda dan gejala penyakit

4.Mengkaji tingkat pengetahuan keluarga

R : keluarga kurang mengetahui cara perawatan

klien dirumah

5.Memberikan penjelasan tentang penyakit dan

kondisi sekarang

R : keluarga mengetahui kondisi penyakit klien

Tanggal No DX Implementasi Paraf

80

06-10-2015 1 1. Memonitoring tanda-tanda vital

2. Mengukur tekanan darah dan suhu tubuh

R : TD: 80/60 mmHg S :36,5 ºC

3.Menghitung denyut nadi dan pernafasan

R : N : 98 x/i P: 21 x/i

4.Menimbang berat badan setiap hari

R : BB : 19,5 kg

5.Mengukur lingkar perut

R : LP : 57 cm

6.Memonitoring balance cairan

7.Menghitung intake, output, IWL, BC,dan diuresis

R : Intake : 2.400 cc output : 1.450 cc

IWL : 390 cc

Balance cairan : 2.400-(1.450+400) = -440 cc

Diuresis:3,1 cc/kgbb/24jam

8.Mengobservasi keluhan oedema dan asites

R : Oedema pada tungkai (+) asites (+)

9.Menganjurkan keluarga untuk menyediakan

minuman klien dalam botol, dan menggunakan

botol juga untuk tempat menampung urin klien

yang jumlah takarannya dapat dihitung dengan

mudah.

R : keluarga memberikan klien minum dan

menampung urin klien menggunakan botol aqua.

81

2

10.Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai diit klien

R : diit rendah garam / Diit nefrotik 1500

kkal/protein 40 gr

11.Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi

R : Prednison : 3 tablet pagi, 2 tablet siang, dan

2 tablet pada malam hari

Inj Ceftriaxone : 1 x 900 mg (09)

Inj Lasix : 1 x 20 mg (09)

Catopril : 3 x 6 mg (06, 14, 22)

Spironolacton: 2 x 15 mg (06,18)

1. Mempertahankan tirah baring awal bila terjadi

edema hebat

R : posisi klien telentang, miring kiri/kanan

2. Merencanakan dan berikan aktivitas tenang

R : klien mendengarkan musik/ bermain game di

hp/ psnya

3. Mengintruksikan istirahat klien bila mulai

merasa lelah (bedrest)

R : klien ada tidur di siang hari setelah

beraktivitas

4. Menginstruksikan istirahat klien bila mulai

merasa lelah (bedrest)

5. Berikan periode istirahat tanpa gangguan dengan

menganjurkan keluarga memberikan suasana

tenang saat klien istirahat

R : keluarga mampu menciptakan suasana

tenang dan nyaman ketika klien istirahat

82

3 1.Menghindari harapan kosong kepada keluarga

R : keluarga tidak diberikan harapan yang tidak

pasti mengenai kesembuhan klien.

2.Menyediakan informasi bagi keluarga tentang

kemajuan pasien dengan cara yang tepat

R : keluarga mengetahui mengenai

perkembangan klien

3.Menggambarkan tanda dan gejala penyakit bagi

keluarga

R : keluarga mengetahui tanda dan gejala

penyakit

4.Mengkaji tingkat pengetahuan keluarga

R : keluarga kurang mengetahui cara perawatan

klien dirumah

5.Memberikan penjelasan tentang penyakit dan

kondisi sekarang

R : keluarga mengetahui kondisi penyakit klien

Tanggal No DX Implementasi Paraf

83

07-10-2015 1 1.Memonitoring tanda-tanda vital

2.Mengukur tekanan darah dan suhu tubuh

R : TD: 90/60 mmHg S :36,5 ºC

3.Menghitung denyut nadi dan pernafasan

R : N : 96 x/i P: 24 x/i

4. Menimbang berat badan setiap hari

R : BB : 20 kg

5. Mengukur lingkar perut

R : LP : 61 cm

6.Memonitoring balance cairan

7.Menghitung intake, output, IWL, BC,dan diuresis

R : Intake : 1150 cc output : 2000 cc

IWL : 400 cc

Balance cairan : 1150-(2000+400) = -1250 cc

Diuresis:3,3 cc/kgbb/24jam

8.Mengobservasi keluhan oedema dan asites

R : Oedema pada tungkai (+) asites (+)

9.Menganjurkan keluarga untuk menyediakan

minuman klien dalam botol, dan menggunakan

botol juga untuk tempat menampung urin klien

yang jumlah takarannya dapat dihitung dengan

mudah.

R : keluarga memberikan klien minum dan

menampung urin klien menggunakan botol aqua.

84

2

10.Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai diit klien

R : diit rendah garam / Diit nefrotik 1500

kkal/protein 40 gr

11.Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi

R : Prednison : 3 tablet pagi, 2 tablet siang, dan 2

tablet pada malam hari

Inj Ceftriaxone : 1 x 900 mg (09)

Inj Lasix : 1 x 20 mg (09)

Catopril : 3 x 6 mg (06, 14, 22)

Spironolacton: 2 x 15 mg (06,18)

1.Mempertahankan tirah baring awal bila terjadi

edema hebat

R : posisi klien telentang, miring kiri/kanan

2.Merencanakan dan berikan aktivitas tenang

R : klien mendengarkan musik/ bermain game di

hp/ psnya

3.Menginstruksikan istirahat klien bila mulai merasa

lelah (bedrest)

R : klien ada tidur di siang hari setelah

beraktivitas

4.Berikan periode istirahat tanpa gangguan dengan

menganjurkan keluarga memberikan suasana

tenang saat klien istirahat

R : keluarga mampu menciptakan suasana tenang

dan nyaman ketika klien istirahat

85

3 1.Menghindari harapan kosong kepada keluarga

R : keluarga tidak diberikan harapan yang tidak

pasti mengenai kesembuhan klien.

2.Menyediakan informasi bagi keluarga tentang

kemajuan pasien dengan cara yang tepat

R : keluarga mengetahui mengenai perkembangan

klien

3.Menggambarkan tanda dan gejala penyakit bagi

keluarga

R : keluarga mengetahui tanda dan gejala penyakit

4.Mengkaji tingkat pengetahuan keluarga

R : keluarga kurang mengetahui cara perawatan

klien dirumah

5.Memberikan penjelasan tentang penyakit dan

kondisi sekarang

R : keluarga mengetahui kondisi penyakit klien

86

4.5 Evaluasi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 hari pada An.R dengan kasus

sindrom nefrotik, hari pertama sampai hari ketiga, kondisi An.R sudah memperlihatkan

adanya perbaikan namun belum terlalu signifikan. An.R masih ada edema di area

periorbital, ekstremitas, dan perut klien masih asites.

Tanggal No DX Evaluasi Paraf

05-10-2015 1 S :

-keluarga mengatakan masih sembab

-keluarga mengatakan perut masih buncit

O :

- Wajah tampak mounface.

- Badan tampak sembab.

- Tampak Udema anasarka

- Lingkar perut : 61cm

- Protein (+++)

- TB/BB : 111cm/20kg- Intake : 1150 cc

- Output : 2000 cc

- IWL : 400 cc

- Balance cairan : 1150-(2000+400) = -1250 cc

- Diuresis:3,3 cc/kgbb/24jam

TD : 90/60 mmHg N : 96 x/i

S : 36,5 ºc , P : 24 x/i

A : Masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

87

2

3

S :

-Keluarga mengatakan anaknya sembab sudah 1

minggu yang lalu

-Keluarga mengatakan aktivitas masih dibantu

O :

- Tampak Piting edema anasarka

-BB 20 kg

-Asietes +

-Klien tampak terbaring ditempat tidur

-Tampak pada tangan kanan terpasang injek pump

-Klien tampak letih dan tidak bertenaga

-ADL klien tampak dibantu keluarga

-Albumin 1,2 g/dl

A : masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

S :

-Keluarga mengatakan tidak mengontrol jenis makanan yang dikonsumsi anaknya

-Keluarga mengatakan tidak mengetahui penyebab keadaan anaknya seperti ini.

O :

-Keluarga klien selalu bertanya mengenai kondisi dan penyakit klien

-keluarga tidak mampu menjawab pertanyaan tentang penyebab, perawatan agar penyakit tidak kambuh.

-Keluarga tampak cemas menceritakan kondisi anak

A : Masalah belum teratasi

88

P : intervensi dilanjutkan

Tanggal No DX Evaluasi Paraf

06-10-2015 1

2

S :

- keluarga mengatakan masih sembab

- keluarga mengatakan perut masih buncit

O :

- Wajah tampak mounface.

- Badan tampak sembab.

- Tampak Udema anasarka

- Lingkar perut : 61cm

- Protein (+++)

- TB/BB : 111cm/19,5 kg- Intake : 2400 cc

- Output : 1450 cc

- IWL : 390 cc

- Balance cairan : 2400-(1450+400) = -440 cc

- Diuresis:3,1 cc/kgbb/24jam

TD : 80/60 mmHg N : 98 x/i

S : 36,5 ºc P : 21 x/i

A : Masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

S :

-Keluarga mengatakan anaknya sembab sudah 1

minggu yang lalu

-Keluarga mengatakan aktivitas masih dibantu

O :

89

3

- Tampak Piting edema anasarka

-BB 19,5 kg

-Asietes +

-Klien tampak terbaring ditempat tidur

-Tampak pada tangan kanan terpasang injek pump

-Klien tampak letih dan tidak bertenaga

-ADL klien tampak dibantu keluarga

-Albumin 1,2 g/dl

A : masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

S :

-Keluarga mengatakan tidak mengontrol jenis makanan yang dikonsumsi anaknya

-Keluarga mengatakan tidak mengetahui penyebab keadaan anaknya seperti ini.

O :

-Keluarga klien selalu bertanya mengenai kondisi dan penyakit klien

-keluarga tidak mampu menjawab pertanyaan tentang penyebab, perawatan agar penyakit tidak kambuh.

-Keluarga tampak cemas menceritakan kondisi anak

A : Masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

90

Tanggal No DX Evaluasi Paraf

07-10-2015 1

2

S :

- keluarga mengatakan masih sembab

- keluarga mengatakan perut masih buncit

O :

- Wajah tampak mounface.

- Badan tampak sembab.

- Tampak Udema anasarka

- Lingkar perut : 61cm

- Protein (+++)

- TB/BB : 111cm/19kg- Intake : 2.560 cc

- Output : 2.650 cc

- IWL : 380cc

- Balance cairan : 2.560-(2.650+400) = -470 cc

- Diuresis:5,8cc/kgbb/24jam

TD : 10/60 mmHg

N : 70 x/i

S : 36 ºc ,

P : 24 x/i

A : Masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

S :

-Keluarga mengatakan anaknya sembab sudah 1

minggu yang lalu

-Keluarga mengatakan aktivitas masih dibantu

O :

91

3

- Tampak Piting edema anasarka

-BB 19 kg

-Asietes +

-Klien tampak terbaring ditempat tidur

-Tampak pada tangan kanan terpasang injek pump

-Klien tampak letih dan tidak bertenaga

-ADL klien tampak dibantu keluarga

-Albumin 1,2 g/dl

A : masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

S :

-Keluarga mengatakan tidak mengontrol jenis makanan yang dikonsumsi anaknya

-Keluarga mengatakan tidak mengetahui penyebab keadaan anaknya seperti ini.

O :

-Keluarga klien selalu bertanya mengenai kondisi dan penyakit klien

-keluarga tidak mampu menjawab pertanyaan tentang penyebab, perawatan agar penyakit tidak kambuh.

-Keluarga tampak cemas menceritakan kondisi anak

A : Masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

BAB V

PENUTUP

92

5.1 Kesimpulan

Program kesehatan anak merupakan salah satu kegiatan dari penyelenggaraan

perlindungan anak di bidang kesehatan, yang dimulai sejak bayi berada di dalam

kandungan, masa bayi, balita, usia sekolah dan remaja. Program tersebut bertujuan untuk

menjamin kelangsungan hidup bayi baru lahir, memelihara dan meningkatkan kesehatan

anak sesuai tumbuh kembangnya, dalam rangka meningkatkan kualitas hidup anak yang

akan menjadi sumber daya pembangunan bangsa di masa mendatang (Depkes RI. 2010).

Penyakit ginjal pada anak merupakan salah satu dari sepuluh penyakit anak

terbanyak di Indonesia yang dikumpulkan dari tujuh Pusat Pendidikan Dokter Spesialis

Anak memperlihatkan bahwa SN merupakan penyakit yang paling sering dijumpai

(35%) di poliklinik nefrologi (UKK Nefrologi, 2012). Sindrom nefrotik dapat menyerang

siapa saja namun penyakit ini lebih banyak ditemukan pada anak- anak usia 1 sampai 6

tahun atau pada masa pra sekolah, selain itu kecenderungan penyakit ini menyerang anak

laki-laki dua kali lebih besar dibandingkan anak perempuan, di tandai dengan

sekumpulan gejala yang disebabkan oleh adanya injuri pada glomerular yang terjadi pada

anak dengan karakteristik proteinuria masif > 3,5 gr/hr, hipoalbuminia, edema, dan

hiperlipidemia (Suriadi, dkk. 2006)

Berdasarkan asuhan keperawatan yang telah dilakukan pada An.R denga kasus sindrom

nefrotik pada tanggal 05 -07 Oktober 2015, di ruang rawat inap anak RSUD Achmad

Mochtar Bukittinggi, maka dapat disimpulkan sebagai berikut:

1. Klien dengan sindrom nefrotik pada anak-anak mengalami keluhan seperti: edema/

sembab pada area mata/ periorbital, ekstremitas, serta asites. Pada pemeriksaan

93

laboratorium (urin dan darah) ditemukan proteinuria > 0,05 gr/kg BB/hari,

hipoalbuminemia < 30 g/l, dan hiperlipidemia.

2. Sesuai dengan teori diagnosa keperawatan pada klien sindrom nefrotik

a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Akumulasi cairan dalam

jaringan dan ruang ketiga

b. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pembentukan edema

c. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nafsu makan

menurun

d. Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan Kurang

terpapar dengan informasi tentang penyakit sindrom nefrotik

e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

3. Setelah dilakukan pengkajian, diperoleh 3 diagnosa keperawatan yaitu:

a. Kelebihan volume cairan b.d kegagalan akumulasi cairan dalam jaringan dan

ruang ketiga.

b. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan

c. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi.

4. Untuk mengatasi masalah keperawatan yang muncul tersebut, maka disusunlah

rencana asuhan keperawatan sesuai dengan teoritis dan kasus yang ditemukan

pada An.R dengan kasus sindrom nefrotik di ruang rawat inap anak RSUD

Achmad Mochtar Bukittinggi.

5. Implementasi keperawatan yang dilakukan sesuai dengan intervensi asuhan

keperawatan yang telah disusun dan disesuaikan dengan kondisi An.R. dengan

kasus sindrom nefrotik di ruang rawat inap anak RSUD Achmad Mochtar

Bukittinggi.

94

6. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 hari pada An.R. dengan kasus

sindrom nefrotik di ruang rawat inap anak RSUD Achmad Mochtar Bukittinggi.

Hari pertama sampai hari ketiga, kondisi An.R sudah memperlihatkan ada

perbaikan namun belum terlalu signifikan, seperti masih ada edema di area

periorbital, ekstremitas, dan perut klien masih asites (namun sudah mulai

berangsur menyusut/berkurang) dan gatal-gatal pada area matapun mulai

berkurang.

5.2 Saran

Setelah selesainya dilakukan asuhan keperawatan pada An.R. dengan kasus sindrom

nefrotik di ruang rawat inap anak RSUD Achmad Mochtar Bukittinggi, diharapkan dapat

memberikan masukan terutama pada:

5.2.1 Kelompok mahasiswa/i

Sebagai bahan untuk mengasah kemampuannya, dan menerapkannya dalam

pemberian asuhan keperawatan yang profesional, terutama dalam bidang

keperawatan anak “sindrom nefrotik” kedepannya.

5.2.2 Instansi pendidikan

Sebagai bahan masukan kepada STIKes Perintis Padang, agar dapat

dimanfaatkan sebagai bahan ajar untuk perbandingan dalam memberikan

konsep asuhan keperawatan secara teori dan praktek kedepannya.

5.2.3 Ruang rawat inap anak RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi

Sebagai bahan acuan kepada tenaga kesehatan RSUD Achmad Mochtar

Bukittinggi, terutama ruang rawat inap dalam memberikan pelayanan yang lebih

95

baik dan menghasilkan pelayanan yang memuaskan pada klien, serta

memperliatkan perkembangan klien yang lebhi baik lagi kedepannya.

96

97

DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer, dkk, (2000). Kapita Selekta Kedokteran, Edisi III, Jilid 2. Penerbit Media

Aesculapius FKUI, Jakarta.

Arif Muntaqin, dkk, (2011). Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Perkemihan, Penerbit:

Salemba Medika, Jakarta.

Brunner dan Suddarth, S. (2002) Medical Sugical Nursing, Edisi ke-8.

Depkes RI. (2012) Pedoman Pengobatan Dasar Di Puskesmas, Jakarta, Depkes RI.

Donna L, Wong. 2004. Pedoman Klinis Keperawatan Anak, alih bahasa: Monica Ester.

Jakarta: EGC.

Doenges, Marlyn E, (1999) Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan

Dan Pendokumentasian Keperawatan, Alih Bahasa, I Made Kariasa Ni Made

Sumarwati, Edisi ke-3, Jakarta, EGC.

Junadi, P. (1982) Kapita Selekta Kedokteran, Edisi ke-2, FKUI, Jakarta.

Price, A.S dan Wilson, M.L (1988) Patofisiologi, Edisi ke-4, PT, EGC, Penerbit Buku

Kedokteran, Jakarta.

Soeparman, dan Waspadji, S. (1996) Ilmu Penyakit Dalam, Penerbit FKUI, Jakarta

Syylvia A. Price dan Lorraine M. Wilson, (1995) Patofisiologi, Edisi IV, Buku 1, Penerbit

EGC, Jakarta.

Syaifuddin.2011.Anatomi Fisiologi Kurikulum Berbasis Kompetensi untuk Keperawatan dan

Kebidanan Edisi 4.Jakarta: EGC

Sloane Ethel.2003.Anatomi dan Fisiologi.Jakarta.EGC.