PENDAHULUANBronkopneumonia pada anak disebabkan oleh S. Pneumoniae, H. Influenza tipe B, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, dan virus. Keluhan dapat berupa demam, batuk, anoreksia, dan kadang keluhan gastrointestinal seperti muntah dan diare. Secara klinis ditemukan takipnea, retraksi subkosta (chest indrawing), napas cuping hidung, rhonki, dan sianosis. Rhonki hanya ditemukan bila sudah ada infiltrat alvevoler. Retraksi dan takipnea merupakan tanda klinis yang bermakna untuk diagnosis bronkopneumonia.1Motalitas pneumonia cukup tinggi. UNICEF memperkirakan 3 juta anak meninggal akibat pneumonia tiap tahunnya, sedang proyek WHOs Global Burden of Disease 2000 menunjukkan infeksi traktus respirasi bagian bawah merupakan penyebab kematian ke-2 pada anak balita (sekitar 2.1 juta).2Pneumonia yang tidak mendapatkan pengobatan yang adekuat dapat menyebabkan komplikasi berupa gagal napas, sepsis, emfisema atau abses paru.3Sepsis atau septikemia merupakan keadaan dimana ditemukannya gejala klinis akibat suatu infeksi berat disertai sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS-systemic inflammatory response syndrome) yang berupa hipotermia, hipertermia, takikardia, hiperventilasi, dan letargi.1, 4Sindrom sepsis adalah sepsis yang disertai dengan gangguan perfusi jaringan seperti gangguan akut status mental, oligouria, peningkatan asam laktat, dan hipoksemia.1, 4Syok septik adalah sindrom sepsis yang telah disertai dengan gagal sirkulasi akut ditandai dengan hipotensi erteri persisten atau hipoperfusi jaringan (dapat dibuktikan dengan konsentrasi laktat >4 mg/dL) yang tidak dapat dijelaskan dengan penyebab yang lain.1. 4Patofisiologi terjadinya syok septik berawal dari respon imun untuk melawan infeksi dengan memproduksi substansi berupa sitokin-sitokin proinflamasi (TNF, IL-1 beta, IFN-gamma, PAF), leukotrien, dan aktivasi faktor jaringan yang mengaktivasi faktor pembekuan. Produksi substansi ini berbanding-lurus dengan derajat infeksi yang terjadi dalam darah.1, 4Bila produksi subtansi tersebut berlebihan akan menyebabkan keadaan yang tak terkendali bagi tubuh, diantaranya peningkatan permeabilitas vaskuler, depresi miokardium, hipotensi yang pada akhirnya menimbulkan gangguan perfusi organ.1, 4Diagnosis sepsis harus ditegakkan apabila ditemukan keadaan toksik pada penderita infeksi yang berupa hipotermia, hipertermia, takikardia, hiperentilasi, letargi, agitasi, dan gangguan perfusi.1Tatalaksana syok septik didasarkan pada keadaan syok dan infeksi yang terjadi diantaranya mempertahankan fungsi respirasi secara efisien, memperbaiki perfusi jaringan dengan resusitasi cairan yang adekuat, pengendalian infeksi dengan pemberian antibiotik.1, 4Angka kematian pada syok septik masih tinggi, berkisar antara 40-70%. Namun, pada keadaan yang disertai gagal organ berganda, gangguan fungsi hati, atau gagal ginjal, angka kematian mecapai 90-100%.1

LAPORAN KASUS Anak laki-laki 1 tahun 1 bulan, berat badan 8,2 kg, panjang badan 71 cm, kebangsaan Indonesia, suku Kaili, tinggal di jl. Pipa air Palu Barat, masuk Rumah Sakit hari Senin, 30 Desember 2013 pkl. 23.10 wita.ANAMNESIS (diberikan oleh ibu penderita)Keluhan utama adalah sesakKeluhan sesak dialami sejak 5 hari lalu (rabu) yang diawali batuk berlendir. Batuk dan sesak yang dialami anak sudah berlangsung lama (tidak jelas sejak kapan). Panas sejak sore (hari ini). Buang air besar encer 4x sejak kemarin (minggu). Riwayat kehamilan: ANC lengkap (empat kali, 1 kali trimester pertama, 1 kali trimester ke-dua, dua kali trimester ke-tiga). Riwayat penyakit selama kehamilan tidak ada. Riwayat kelahiran: Lahir 23-11-2012 di Puskesmas Kabonena secara spontan ditolong oleh bidan. Berat badan lahir 3700 gram. Panjang badan lahir ibu lupa. Lahir tidak segera menangis (asfiksia), setelah diisap lendirnya beberapa menit kemudian langsung menangis kuat.Riwayat makanan: Anak tidak pernah diberi ASI. Sejak lahir hingga saat ini anak hanya diberikam susu formula. Sekarang sudah diberikan nasi (ibu tidak tahu sejak kapan mulai diberikan nasi karena anak tidak tinggal bersama ibu).Riwayat imunisasi: (ibu tidak tahu)PEMERIKSAAN FISIKKU: Tampak sakit beratKesadaran: Compos mentis BB: 8,2 kgPB: 71 cmStatus gizi: gizi baik (WHO z-score)Tanda vital: HR 120 kali/menit, RR 70 kali/menit, T 39oC.Kulit: tampak pucat, lapisan lemak cukup, tidak ada sikatrik.Kepala: normocephal, rambut hitam, lurus, sukar dicabut.Mata: konjungtiva anemis.Telinga: tidak ada sekret.Hidung: tidak ada sekret.Mulut: bibir tidak kering, lidah basah, tidak ada karies gigi.Tonsilofaring: T1/T2 tidak hiperemis.Leher: tidak ada pembesaran KGB.Dada: simetris, ruang ICS tidak melebar, tidak terlihat ictus cordis, tampak retraksi.Paru: tarikan dinding dada simetris bilateral, perkusi pekak, rhonki bilateral di seluruh lapangan paru.Jantung: BJI/BJII kesan normal, murni, reguler, ictus cordis tidak tampak, tidak ada bising jantung.Abdomen: tampak cembung, bising usus kesan meningkat, perkusi hipertimpani.Ektremitas: hangat.Pemeriksaan penunjang:Pemeriksaan penunjang yang dilakukan hanya 1 kali, pemeriksaan laboratorium darah lengkap pada tanggal 30 Desember 2013. Hasil sebagai berikut: WBC: 18 L 103/mm3 RBC: 4,54 L 106/mm3 kesan menurun HGB: 10,8 g/Dl anemia sedang HCT: 33,7 L %Anjuran pemeriksaan: foto thorax polos posisi PA (posteroanterior) dan analisis gas darah.Diagnosis kerja: Bronchopneumonia Terapi: IVFD asering Injeksi ceftriaxon 120 mg IV/12 jam Injeksi dexamethasone 1 mg/12 jam IV Sanmol drops 3 dd 0,6 cc Mucera drops 3 dd 0,6 ccFollow-up jam 6 pagi 31 Desember 2013S: panas (+), muntah (-), batuk (+), sesak (+), BAB/BAK biasa.O: HR 122 kali/menit T 40 CA: bronkopneumonia P: IVFD asering Injeksi ceftriaxon 120 mg IV/12 jam Injeksi dexamethasone 1 mg/12 jam IV Sanmol drops 3 dd 0,6 cc Mucera drops 3 dd 0,6 ccData observasi Senin, 31 Desember 2013S: panas (+), muntah (-), batuk (+), sesak (+), kejang, BAB/BAK biasa.O: HR kecil, cepat, tak terhitung. T 40 CA: bronkopneumonia + suspek sepsisP: IVFD asering + meylon 8 cc Stesolid rectal 5 mg O2 nasal 5 lpm

JamKeadaan anakTindakan

10.15

Tanda vital: HR kecil, cepat, tak terhitung RR 61 x/menitGCS 9Retraksi, cyanosis, napas cepat dan dalam (Kussmaul), napas bau aceton, nadi kuat angkat, kejang tonik-klonik. Drips meylon 8 cc Stesolid rectal 5 mg O2 nasal 5 lpm Kompres air hangat

10.20Tanda vital: HR kecil, cepat, tak terhitung RR 60 x/menit T 42 CGCS 9Retraksi, cyanosis, napas Kussmaul, napas bau aceton, nadi kuat angkat. Kompres air hangat lanjut Dumin rectal 125 mg (selanjutnya diberikan tiap 4 jam) Pasang NGT

10.30Tanda vital: HR kecil, cepat, tak terhitung RR 60 x/menit T 40 CGCS 12Retraksi, cyanosis, napas Kussmaul, napas bau aceton, nadi kuat angkat. Kompres air hangat lanjut Sanmol, salbutamol, ambroxol via NGT

10.40Tanda vital: HR kecil, cepat, tak terhitung RR 62 x/menit T 40 CGCS 12Retraksi, cyanosis, nadi kuat angkat.Kompres alkohol + air

10.50Tanda vital: HR kecil, cepat, tak terhitung RR 54 x/menit T 39,8 CGCS 12Retraksi, pucat, nadi kuat angkat.

11.05Tanda vital: HR 126 x/menit RR 52 x/menit

11.25Tanda vital: HR 159 x/menit RR 54 x/menit T 39,9 C

11.35Tanda vital: HR tidak dapat dihitung RR 53 x/menitGCS 9Kejang (yang terus berlanjut sampai jam 12.01)

12.10Tanda vital: HR 150 x/menit RR 50 x/menit T 40,1 CGCS 9

14.00Tanda vital: HR ?? RR 26 x/menitNadi tidak teraba. Akral dingin. GCS 3. VTP (ventilasi tekanan positif) Inform consent untuk tindakan vena sectio

15.05Tanda vital: HR 64 x/menit sangat lemah (via auskultasi di ICS-5 midclavicula sinistra) RR 17 x/menitNadi tidak teraba. Akral dingin. GCS 3. VTP lanjut

15.15Tanda vital: HR 52 x/menit sangat lemah (via auskultasi di ICS-5 midclavicula sinistra) RR 15 x/menitNadi tidak teraba. Akral dingin. GCS 3. VTP lanjut Mulai pemasangan akses IO (intra-osseous) di proximal os tibialis anterior dextra [indikasi pemasangan: syok dekompensata dan cardiac arrest].

15.20Tanda vital: HR 52 x/menit sangat lemah (via auskultasi di ICS-5 midclavicula sinistra) RR 19 x/menitNadi tidak teraba. Akral dingin. GCS 3. CRT lambat >2 detik. Guyur RL 480 ml via akses IO O2 sungkup 8 lpm

15.40Tanda vital: HR 155 x/menit (via auskultasi di ICS-5 midclavicula sinistra) RR 24 x/menit irreguler Nadi tidak teraba. Akral dingin. GCS 3. CRT lambat >2 detik. O2 sungkup 8 lpm

15.42Tanda vital: HR 154 x/menit RR 22 x/menit irreguler T 40,8 CNadi dosrsalis pedis dan radialis mulai teraba. Akral dingin. GCS 3. CRT lambat >2 detik. O2 sungkup 8 lpm

16.00Tanda vital: HR 145 x/menit RR 26 x/menit irreguler T 40,9 CNadi kuat angkat. Akral dingin. GCS 3. CRT lambat >2 detik. O2 sungkup 8 lpm

16.20Tanda vital: HR 140 x/menit RR 17 x/menit irreguler T 40,2 CNadi kuat angkat. Akral dingin. GCS 3. CRT lambat >2 detik. VTP

16.25Tanda vital: HR 126 x/menit RR 21 x/menit irreguler T 40,2 CNadi kuat angkat. Akral dingin. GCS 3. CRT lambat >2 detik. VTP

16.35Tanda vital: HR 115 x/menit RR 25 x/menit irreguler T 40,2 CNadi kuat angkat. Akral dingin. GCS 3. CRT lambat >2 detik. O2 sungkup 8 lpm

16.41Tanda vital: HR 87 x/menit RR 19 x/menit irreguler T 40,2 CNadi tidak kuat angkat. Akral dingin. GCS 3. CRT lambat >2 detik. VTP

16.50Tanda vital: HR 69 x/menit RR 5 x/menit irreguler T 40,1 CNadi tidak kuat angkat. Akral dingin. GCS 3. CRT lambat >2 detik. VTP

17.00Tanda vital: HR 100 x/menit RR 16 x/menit irreguler T 40,2 CNadi tidak kuat angkat. Akral dingin. GCS 3. CRT lambat >2 detik. Ada gurgling. Suction VTP

17.10Tanda vital: HR 120 x/menit RR 23 x/menit irreguler Nadi tidak kuat angkat. Akral dingin. GCS 3. CRT lambat >2 detik. Napas cuping hidung. Gurgling. Suction Pasang guedel VTP

17.25Tanda vital: HR 114 x/menit RR 27 x/menit irreguler T 40,2 CNadi sangat lemah. Akral dingin. GCS 3. CRT lambat >2 detik. O2 sungkup 8 lpm Pengambilan sampel darah oleh petugas Laboratorium untuk tindakan transfusi.

17.35Nadi tidak teraba. Akral dingin. GCS 3. CRT lambat >2 detik. Gurgling. Keluar cairan berwarna cokelat kemerahan dari hidung dan mulut. Perdarahan di bekas tusukan. Suction

17.46Tanda vital: HR 96 x/menit RR 19 x/menit irreguler T 40,2 CNadi sangat lemah. Akral dingin. GCS 3. CRT lambat >2 detik. VTP Flash NaCl 15 ml Injeksi vitamin K 1 ml IM Injeksi adonna Injeksi ranitidine Flash NaCl 10 ml

18.00Apnea! Cardiac arrest!Resusitasi jantung-paru (RJP) 2 siklus Kompresi dada 30x VTP 2X

18.07 Denyut jantung (-) Refleks pupil (-)

18.07 RJP 3 siklus

18.14 Denyut jantung (-) Napas (-) Pupil midriasis Anak dinyatakan meninggal oleh dokter

DISKUSIAnak laki-laki 1 tahun masuk Rumah Sakit dengan keluhan sesak sejak 5 hari lalu (rabu) yang diawali batuk berlendir. Batuk dan sesak yang dialami anak sudah berlangsung lama (tidak jelas sejak kapan). Panas sejak sore. Buang air besar encer 4x sejak kemarin (minggu). Anak dengan bronkopneuonia masuk Rumah Sakit dengan keluhan berupa demam, batuk, anoreksia, dan kadang keluhan gastrointestinal seperti muntah dan diare. Pada pemeriksaan fisik saat pertama kali anak dirawat ditemukan: keadaan umum anak tampak sakit berat, demam (T 39oC), napas cepat (RR 70 kali/menit), napas cuping hidung, tampak pucat, konjungtiva anemis, tampak retraksi dinding dada, perkusi pekak, rhonki di seluruh lapangan paru.Secara klinis, pada anak dengan bronkopneumonia dapat ditemukan takipnea, retraksi subkosta (chest indrawing), napas cuping hidung, rhonki, dan sianosis. Rhonki hanya ditemukan bila sudah ada infiltrat alvevoler. Retraksi dan takipnea merupakan tanda klinis yang bermakna untuk diagnosis bronkopneumonia.Pemeriksaan penunjang yang dilakukan menunjukkan adanya leukositosis (WBC: 18 L 103/mm3) dan anemia sedang (HGB: 10,8 g/dL). Adanya leukositosis membuktikan infeksi merupakan suatu infeksi bakteri.Pada hari ke-2 perawatan, pkl. 10.15 anak mengalami kejang tonik-klonik yang berlangsung >15 menit, takikardia (HR 220 x/menit) kuat angkat, napas cepat (RR 61 x/menit) dan dalam, napas bau aseton, retraksi dinding dada, dan sianosis. GCS 9.Kejang pada anak dapat terjadi akibat ketidakseimbangan muatan listrik dan potensial aksi dalam sel otak akibat demam yang tinggi >38 C). Hal ini bisa jadi merupakan suatu kejang demam kompleks. Infeksi pneumonia yang terjadi dalam waktu yang lama tanpa pengobatan yang adekuat dapat menyebabkan komplikasi berupa gagal napas, sepsis, emfisema atau abses paru.Sepsis atau septikemia merupakan keadaan dimana ditemukannya gejala klinis akibat suatu infeksi berat disertai sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS-systemic inflammatory response syndrome) yang berupa hipotermia, hipertermia, takikardia, hiperventilasi, dan letargi.Asidosis metabolik yang terjadi akibat penumpukan laktat menimbulkan gejala napas cepat dan dalam, serta napas bau aceton yang disebut Kussmaul yang ditemukan pada anak. Seiring dengan meningkatnya infeksi atau produk bakteri dalam darah, terjadi peningkatan jumlah sitokin yang berlebihan yang menyebabkan pelepasan PAF (platelet activating factor), AA (arachidonic acid), aktivasi faktor koagulasi, dan produk toksik lain.

Selanjutnya, substansi ini akan memperparah terjadinya hipotensi dengan induksi nitrit oksida yang merupakan subtansi utama yang berperan dalam gangguan hemodinamik. Hal ini dapat dibuktikan dengan nadi yang melemah sampai tidak teraba pada anak yang ditemukan beberapa jam berikutnya.Pada pkl. 14.00 frekuensi napas menurun hingga 26 x/menit. Nadi tidak teraba. Akral dingin. GCS 3. Hal ini menandakan terjadinya syok pada anak.Syok septik adalah sindrom sepsis yang telah disertai dengan gagal sirkulasi akut ditandai dengan hipotensi arteri persisten atau hipoperfusi jaringan (dapat dibuktikan dengan konsentrasi laktat >4 mg/dL) yang tidak dapat dijelaskan dengan penyebab yang lain. Pada kasus syok septik seperti yang terjadi pada anak, perlu dilakukan resusitasi cairan yang adekuat. Dalam keadaan vena perifer mengalami kolaps akibat hipotensi, akses intra-osseous (gambar 1) merupakan pilihan utama.

Gambar 1. Daerah penusukan untuk akses IO5Akses IO dapat dilakukan di lokasi berikut: Tibialis proximal: permukaan anteromedial, 2-3 cm di bawah tuberositas tibia Tibialis distal:proximal sampai medial malleolus Femur distal:garis tengah, 2-3 cm di atas condylus lateralSetelah pemasanga akses IO, nadi mulai teraba kembali. Sayangnya akses IO merupakan prosedur sementara yang hanya dapat dipertahankan dalam 72-96 jam dan harus dicarikan penggantinya. Komplikasi yang dapat terjadi yaitu osteomyelitis (jarang), infeksi lokal, nekrosis kulit, dan sindrom kompartemen.Pada pkl.17.35 ditemukan nadi kembali tidak teraba. Akral dingin. GCS 3. CRT lambat >2 detik. Gurgling. Keluar cairan berwarna cokelat kemerahan dari hidung dan mulut. Perdarahan di bekas tusukan.Hal ini merupakan indikasi terjadinya DIC (disseminated intravascular coagulation). Keadaan ini dipicu oleh sitokin-sitokin proinflamasi yang merusak sel endotel vaskular. Kerusakan sel endotel menyebabkan aktivasi sistem koagulasi secara berlebihan sehingga terbentuk bekuan darah abnormal di seluruh tubuh. Penggunaan faktor koagulasi yang berlebihan menyebabkan perdarahan tidak dapat diatasi.Keadaan ini lama kelamaan tidak dapat dikompensasi oleh tubuh ang diperparah oleh subtansi toksik yang menyebar ke organ-organ vital melalui pembuluh darah sehingga terjadi gagal organ berganda (multi organ damage-MODs).

DAFTAR PUSTAKA1. Rahajoe N, Supriyanto B, et al. Buku ajar respirologi anak. 1st ed. IDAI: Jakarta; 2010. P356.2. Bennett NJ. Pediatric penumonia [serial online]. Medscape: NLM-NIH; 2013. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/967822-overview#aw2aab6b2b6aa 3. American Lung Association. Understanding pneumonia [serial online]. 2013. Available from: http://www.lung.org/lung-disease/pneumonia/understanding-pneumonia.html 4. Soedarmo SS et al. Buku ajar infeksi dan pediatri tropis. Jakarta: FKUI; 2010. P358-363.5. Kalil A. Septic shock [serial online]. Medscape: NLM-NIH; 2013. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview6. Eslami P. Pediatric intraosseous acces [serial online]. 2013. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/940993-overview#showall

16