Laporan Kasus 1 Rhinitis

7/25/2019 Laporan Kasus 1 Rhinitis

1/11

LAPORAN KASUS

Oleh :

Ratu Nur Annisa Shafra A.F

1102010233

Kepanitraan Klinik Ilu !elin"a #i$un" !en""%r%k

RS !K II &%h. Ri$'an &euraksa Fakultas

Ke$%kteran Uni(ersitas )ARSI

Peri%$e 21 *ese+er 201,

- 22 anuari 201/

1


2/11

STATUS KEPANITERAAN THT FK.YARSI

RS MOH RIDWAN MEURAKSA JAKARTA

IDENTITAS

NAMA : Nn. GH

JENIS KELAMIN : Perempuan

USIA : 17 tahun

AGAMA : Islam

PEKERJAAN : -

PENIIKAN : SMA

ALAMA! : Jl. "eteran N#.$1 R! %%$&%'

!GL PEMERIKSAAN : (1 esem)er $%1*

ANAMNESA

Autoanamnesa

KELUHAN UTAMA : H+,un Mampet

Ria!at Pen!a"it Se"a#an$ :

Pas+en ,atan e P#l+ !H! RS MRM ,enan eluhan h+,un terasa

mampet se/a 1 )ulan se)elum masu rumah sa+t0 h+,un mamapet ,+rasaan

h+lan t+m)ul )erant+an antara h+,un anan ,an +r+ tap+ le)+h ser+n mampet

pa,a h+,un anan0 )erlansun terus menerus set+ap har+. H+,un mampet

,+rasaan mem)erat et+a l+nunan se+tar terasa ,+n+n sepert+ et+a ,+ pa+

har+ atau et+a )era,a ,+ l+nunan )er A0 men/elan s+an har+ saat

l+nunan men/a,+ hanat0 mampet ,+rasaan )eruran. H+,un mampet

,+serta+ eluar +nus ,an suara senau. Inus ,+au+ ental0 2arna put+h ,an t+,a

)er)au.

Se/a 3 )ulan se)elumn4a pas+en menau ser+n menalam+ )ers+n-)ers+n0

eluar +nus en5er )en+n0 ,an h+,un terasa atal et+a ,+pa+ har+0 sa+n

ataln4a pas+en ser+n menu5e-u5e h+,un sampa+ merah lalu setelah +tu

h+,un men/a,+ mampet ,an suara men/a,+ senau.

Pas+en menau selama menalam+ eluhan-eluhan terse)ut0 pas+en han4a

)e)erapa al+ mem+num #)at 4an +a )el+ sen,+r+ ,an mem+num #)at ,ar+ ,#ter

2


3/11

l+n+ 4an mem)er+an ( ma5am #)at0 eluhan sempat mem)a+0 namun setelah

#)at ha)+s0 eluhan-eluhan terse)ut t+m)ul em)al+.

Ria!at Pen!a"it Da%u&u :

R+2a4at )ers+n-)ers+n saat u,ara ,+n+n 68

R+2a4at ser+n )atu p+le 68

!+,a a,a r+2a4at asma.

!+,a a,a R+2a4at aler+ maanan.

Ria!at Pen!a"it Ke&ua#$a :

!+,a a,a an#ta eluara pas+en 4an

menalam+ eluhan 4an sama ,enan pas+en.

!+,a a,a 4an mem+l++ r+2a4at asma.

!+,a a,a 4an mem+l++ r+2a4at aler+

,e)u

Ria!at K e'iasaan :

Pas+en sua men4alaan A ,+ amarn4a

Pas+en sua m+num m+numan ,+n+n

Pas+en /aran )er#lahraa

Ria!at Sosia& E"onomi :

Pas+en a,alah se#ran pela/ar SMA 5uup at+9 ,+ se#lah0 pas+en mas+h

t+nal )ersama ,enan e,ua #ran tua ,an ,ua sau,ara an,un. Untu

)+a4a pen#)atan0 pas+en menunaan PJS. Kesan e#n#m+ pas+en 5uup

mampu.

3


4/11

PEMERIKSAAN FISIK

KEAAAN UMUM : Sa+t r+nan

KESAARAN : #mp#s Ment+s

!ANA "I!AL :

;reuens+ na,+ : NJUNG!I"A : Anem+s -&-

SKLERA : Iter+ -&-

PUPIL : ulat0 Is##r0Re9le aha4a &LEHER : Pem)esaran elen/ar l+m9e 6-8

!H>RA?

INSPEKSI : S+metr+s hem+t#ras anan ,an +r+.

PALPASI : S+metr+s hem+t#ras anan ,an +r+

PERKUSI : S#n#r ,+ seluruh lapan paru

AUSKUL!ASI

#r : J I-II reuler murn+0 murmur 6-80 all#p 6-8

Pulm# : "es+uler &0 R#nh+ -&- 0 2hee@+n -&-

A>MEN

INSPEKSI : S+metr+s ,atar AUSKUL!ASI : N#rmal

PALPASI : Supel0 n4er+ tean 6-80 hepar ,an l+en t+,a

tera)a

PERKUSI : !+mpan+

EKS!REMI!AS

EEMA : - -

SIAN>SIS : - -

NEUR>L>GIS

RE;LEK ;ISI>L>GIS : & RE;LEK PA!>L>GIS : -&-

GENI!ALIA : !+,a ,+per+sa

4


5/11

STATUS LOKALIS

A. TELIN(A

)A(IAN KELAINAN KANAN KIRI

PREAURIKULER

K#nen+tal

Ra,an!um#r

!rauma

N4er+ tean traus

-

--

-

-

-

--

-

-

AURIKULER

K#nen+tal

Ra,an

!um#r

!rauma

-

-

-

-

-

-

-

-

RETROAURIKULER

E,ema

N4er+ tean

H+perem+sS+atr+s

;+stula

;lutuas+

-

-

--

-

-

-

-

--

-

-

*AE

K#nen+tal

Kul+t

Seret

Serumen

E,ema

Jar+nan ranulas+

Massa

-

!enan

-

-

-

-

-

-

!enan

-

-

-

-

-

MEM). TIMPANIarnaInta

Re9les aha4a

Gam)ar

Put+h pera

Mem)ran

t+mpan+

+nta

Re9les

5aha4a 68 puul *

Put+h pera

Mem)ran

!+mpan+

+nta

Re9le=

5aha4a 68puul 7

*A+UM TIMPANI !+,a ,apat ,+n+la+ !+,a ,apat ,+n+la+

!ES PENENGARAN KANAN KIRI

!es R+nne

!es e)er !+,a a,a lateral+sas+

!es S2a)a5h

Sama ,enan pemer+sa

5


6/11

). HIDUN(

PEMERIKSAAN KELAINAN KANAN KIRI

Kea,aan luar entu ,an

uuran

N#rmal N#rmal

Rh+n#s#p+

Anter+#r

Mu#sa h+pertr#9+ N#rmal

Seret 68

mu#+,0 2arna put+h

68

mu#+,0 2arna put+h

Krusta 6-8 6-8

K#na

+n9er+#r

h+pertr#9+ Eutr#9+

Septum

,eB+as+

6-8

P#l+p tum#r 6-8 6-8

Pasase u,ara semp+t a+

Gam)ar:

Septum ,+tenah seret terumpul

Rh+n#s#p+

P#ster+#r

Mu#sa N#rmal n#rmal

Seret 68

Mu#+,0 2arna put+h

68

Mu#+,0 2arna put+h

h#ana N#rmal n#rmal

;#ssa

R#ssenmuller

N#rmal N#rmal

Massa&tum#r !+,a a,a !+,a a,a

>s.tu)a

eusta5h+us

!enan !enan

6

hipertro


7/11

*. *A+UM ORIS DAN OROFARIN(

AGIAN KE!ERANGAN

Mu#sa N#rmalL+,ah N#rmal

G++ el++ N#rmal

UBula alam )atas n#rmal

P+lar !enan0 s+metr+s &

Hal+t#s+s 6-8

Palatum M#lle !enan0 s+metr+s

!#ns+l

Mu#saesar

Kr+pta

etr+tus

Perlenetan

Gam)ar

!enan!1-!1

-

6-&-8

6-&-8

-

!#ns+l !1-!1

;ar+n tenan

;ar+n

Mu#sa

Granula

P#st nasal ,r+p

!enan

6-8

6-8

Lar+n

1. Ep+l#t+s

$. Kart+la#

ar4ten#+,

(. Pl+a

Best+)ular+s'. Pl+a B#al+s

!+,a ,+per+sa

7


8/11

*. Pl+a

ar4ep+l#t+a

3. R+ma l#t+s

A. MA,ILLOFA*IAL

AGIAN KE!ERANGAN

Ma=+ll#9a5+al

entuParese

N.ran+al+s

N4er+ tean

S+metr+s6-8

6-8

). LEHER

AGIAN KE!ERANGAN

Leher

entu

Massa

S+metr+s0

6-8

PEMERIKSAAN PENUNJAN(

elum ,+lauan

RESUME

8


9/11

Nn. GH us+a 17 tahun ,atan e P#l+ !H! RS MRM ,enan eluhan

h+,un terasa mampet se/a 1 )ulan se)elum masu rumah sa+t0 h+,un

mamapet ,+rasaan h+lan t+m)ul )erant+an antara h+,un anan ,an +r+ tap+

le)+h ser+n mampet pa,a h+,un anan0 )erlansun terus menerus set+ap har+0

mem)erat et+a l+nunan se+tar terasa ,+n+n sepert+ et+a ,+ pa+ har+ atau

et+a )era,a ,+ l+nunan )er A0 ,+serta+ eluar +nus ,an suara senau. Inus

,+au+ ental0 2arna put+h ,an t+,a )er)au.

Se/a 3 )ulan se)elumn4a pas+en ser+n menalam+ )ers+n-)ers+n0 eluar

+nus en5er )en+n0 ,an h+,un terasa atal et+a ,+pa+ har+0 sa+n ataln4a

pas+en ser+n menu5e-u5e h+,un sampa+ merah lalu setelah +tu h+,un

men/a,+ mampet ,an suara men/a,+ senau. Selama +n+ pas+en han4a )e)erapaal+ m+num #)at 4an +a )el+ sen,+r+ ,an #)at ,ar+ ,#ter l+n+ )erupa ( ma5am

#)at0 eluhan sempat mem)a+0 namun setelah #)at ha)+s0 eluhan-eluhan

terse)ut t+m)ul em)al+. + rumah pas+en sua menunaan A0 sua mem+num

m+numan ,+n+n ,an /aran )er#lahraa.

1. Pemer+saan 9+s+ : ,+,apatan B+tal s+n ,an status eneral+s ,alam )atas

n#rmal.

$. Pemer+saan status l#al+s :

Pa,a h+,un ,+,apatan :

o Mu#sa h+,un anan h+pertr#9+

o Se5ret mu#+, 2arna put+h

o K#na nasal+s +n9er+#r h+,un anan h+pertr#9+

o Pasase u,ara h+,un anan semp+t

PERMASALAHAN

Anamnesis Pemeriksaan fisik

h+,un mampet se/a 3 )ulan

,+serta+ suara senau

h+,un )er+nus put+h ental

Mu#sa ,an #na nasal+s +n9er+#r

anan h+pertr#9+

Pasase h+,un anan semp+t

!er,apat seret put+h ,an mu#+,

DIA(NOSIS KERJA

Rh+n+t+s h+pertr#9+

9


10/11

DIA(NOSIS )ANDIN(

Rh+n+t+s Aler+

Rh+n+t+s Bas#m#t#r

REN*ANA PEMERIKSAAN PENUNJAN( - IPD /

Pemer+saan la)#rat#r+um la) ,arah rut+n

Pemeriksaan hitung eosinophil dalam darah tepi

REN*ANA TATALAKSANA - IPT /

Te#a0i Non1Me2i"amentosa

Menh+n,ar+ #nta ,enan aleren pen4e)a) ,enan el+m+nas+

Me2i"amentosa :

Ant+h+stam+n : l#rata,+ne 1=1% m

e#nestan : pseu,#e9e,r+n (=3% m

#rt+#ster#+, : ,e=ametas#n $=%0* m

O0e#ati3 :-

MONITOR

o Su)/et+9 :

Memantau eluhan-eluhan sepert+ h+,un mampet0 eluarn4a +nus0 ,an

suara senau serta e9e samp+n #)at 4an ,+)er+an epa,a pas+en.

Apaah eluhan terse)ut mem)a+& )eruran atau )ertam)ah )uru.

o >)/et+9 :

Memantau has+l pemer+saan penun/an

EDUKASI

Menunaan #)at sesua+ an/uran ,#ter

H+n,ar+ u,ara ,+n+n

Ist+rahat 4an 5uup

Men+natan e)uaran /asman+ ,enan #lah raa

Maan maanan )er+@+

Saat )eer/a se)a+n4a menunaan maser

KOMPLIKASI

Rh+n+t+s Atr#9+ P#l+p h+,un

S+nus+t+s paranasal

PRO(NOSIS

CU> A "I!AM : a, )#nam

CU> A ;UN!I>NAM : a, )#nam

CU> A SUNIS!I>NAM : ,u)+a a, )#nam

10


11/11

11

Laporan Kasus 1 Rhinitis

Documents

Transcript of Laporan Kasus 1 Rhinitis