LAPORAN KASUS 1

NAMA PASIEN LENGKAP : SURAJI LK PERKAWINAN : MENIKAH

UMUR : 61-1-14

AGAMA : ISLAM

ALAMAT LENGKAP : JL. Bangsa lk IV kecamatan teluk nibung . Kab/Kodya tanjung balai

Prov: Sumatera Utara.

TANGGAL LAHIR : 06/07/1953 TEMPAT LAHIR : BUNUT

PEKERJAAN PASIEN : WIRASWASTA

PENDIDIKAN PASIEN : Tamat SLTA

ANAMNESA PENYAKIT

KELUHAN UTAMA

Sesak nafas (+)

KEUHAN TAMBAHAN

Batuk (-)

Perut terasa penuh (+)

RIWAYAT PENYAKIT

URAIAN KELUHAN

OS datang dengan dengan keluhan sesak nafas,sesak nafas dialami os sejak 2 minggu yang lalu.sesak yang dialami

os hilang timbul.keluhn tambahan perut terasa penuh dan dialami os sejak 2 hari yang lalu.riwayat pengobatan

pernah dilakukan aspirasi kurang lebih 1000cc.

RPT: DM(+)

STATUS PRAGSENS

Sensorium : Compos Mentis

Tensi : 140/90mmHg

Anemia (-), cynose (-), Oedem(-), Clabbing Finger (-), Ieterus(-)

STATUS RESPIRATORIUS

Respirasi : Frequensi Regullair (-), irregullair(+)

Thoracal (+), Abdominal (-)

Thoracol Abdominal Dyspnoe (-)

PEMERIKSAAN

KEPALA : DBN

LEHER : Trachea (-)

Pembesaran Kel Regio Coli (-)

BAHU : DBN

KETIAK : Pembesaran Kel Axilair (-)

Abscess/Fistel(-)

THORAX :

INSPEKSI : Simetris Kanan = Kiri

PALPASI : Fremitus Kanan melemah

PERKUSI : Kanan sonor memendek

AUSKULTASI :

SP : Vesikular

ST : expirasi memanjang

ABDOMEN :

HATI : DBN

ACITES: DBN

EXTREMTAS SUPERIOR: Oedem(-)

Clabbing Finger (-)

EXTREMITAS INFERIOR: Oedem(-)

Clabbing Finger (-)

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

FOTO THORAX PA : Tampak Air Fluid level berbentuk cekung dilapangan paru kanan

DIAGNOSIS : Efusi Pleura

ANJURAN : Pemeriksaan BTA

Pleura punction

FOLLOW UP

22-08-2014 23-08-2014 24-08-2014 25-08-2014Keluhan Utama Sesak nafas (+) Sesak nafas (+) Sesak nafas (+) Sesak nafas (+)Keluhan Tambahan Perut terasa

penuh(+)Perut terasa

penuh(+)Perut terasa

penuh(+)Perut terasa

penuh(+)Sensorium CM CM CM CMTek Darah (mmHg) 120/80 130/80 140/90 130/80HR(X/i) 88 86 64 80RR(X/i) 23 22 20 24Temp(0C) 36.5 36.1 36.3 36Terapi Tirah baring

IVFD RL 20gtt/I Nebule Combivent/8 jam Inj Dexamethason /8 jam Inj Cifroploxacin 0,2% /12 jam Inj Ranitidine/12jam OBH syrup 3x1 cth Metformin 500mg 3x1 tab