LAPORAN JAGA Sabtu,26 September 2015Residen Jaga :UGD: dr. IsnawanKonsul: dr. WidyaUnit stroke: dr. PanduBangsal: dr. KamalTandem: dr. Selli

Nama : Tn. EUsia: 24 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAlamat: semarangPekerjaan: karyawan swasta No CM: C552735Masuk RS: 26 September 2015

IDENTITAS PASIEN

Keluhan Utama : kejangOnset : 2 hari SMRSKualitas : kejang kelojotan seluruh tubuh selama 3menitKuantitas : ADL sebagian dibantu keluarga

ANAMNESIS

Kronologis : 1 bulan SMRS os demam dan nyeri kepala (+) hilang timbul (+) cekot cekot (+) didaerah dahi dan belakang kepala, timbul saat demam dan hilang jika minum obat, mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-), trauma (-) 2 hari SMRS os kejang (+), selama 15 menit, klojotan seluruh tubuh, pada saat kejang os tidak sadar, setelah kejang os sadar, badan terasa lemah, nyeri kepala (+), muntah (+), mual (+), kelemahan anggota gerak kanan (+), demam (-), batuk (-) pilek (-)

Faktor memperberat : (-)Faktor memperingan : (-)Gejala penyerta : kelemahan anggota gerak kanan.

Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi disangkalDM disangkalBatuk lama disangkalRiwayat berat badan semakin turun (-) Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga yang sakit seperti iniRiwayat sosial ekonomi : os bekerja sebagai karyawan swasta, belum memiliki anak, pembiayaan BPJS, kesan cukup

Status PresensKU: tampak sakit beratKesadaran : E3M5V2=10Tanda vital : TD 120/70 mmHg Nadi 80x/mnt RR 20x/menitSuhu 36,5 vas : 2 3 Mata: pupil bulat isokor 2,5/2,5 mm, R.cahaya +/+, Thorax: BND vesikuler, Rh-/-, Wh -/- BJ I/II Normal, murmur (-), gallop (-)Abdomen: supel, BU +, timpani, NTE (+)

Pemeriksaan Fisik

Leher: kaku kuduk (+)Nn. Cranialis: sulit dinilai Motorik Sup InfGerak+ /+ + /+Kekuatan sulit dinilai, kesan lateralisasi (-)TonusN/NN/NTrofiE/EE/ERF 3+/3+ 4+/4+RP +(H,T/ +(H,T) +(B,C)/+(B,C)Klonus+/+

Sensibilitas : sulit dinilaiVegetatif : DC (+)

Rangsang meningeal :Brudzinky III dan IV (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN LAB29 September 2015Hb14,312.00 15.00Ht40.935 47Eritrosit4.714.4 5.9MCH30.327 32MCV86.976 96MCHC34.929 36Leukosit 9,68 3.6 11 x103Trombosit239 150 400 x103GDS12280 140Na/K/Cl125/3.1/86 136-145/3.5-5.1/98-107Ureum2015 39Kreatinin 0,998 107Kalsium2.32.12-2.52Magnesium0.980.74-0.99

Osmolaritas := 2(Na+K) + GDS/8 + Ur/6= 2 (125+3,1) + 122/18 + 20/6= 266,2

Fluid defisit : -

X foto Thorax AP:26 September 2015

Kesan :- Cor tidak membesar

PEMERIKSAAN PENUNJANG

MSCT Kepala dengan kontras 26 September 2015

Kesan:Leptomeningeal enhancement pada regio hemisfer cerrebellum kiri disertai ventriculomegally curiga gambaran meningitisTak tampak infark, pendarahan maupun SOL intracranialPEMERIKSAAN PENUNJANG

I. Diagnosis Klinis Cephalgia kronis progresisRiwayat kejangKaku kudukBrudzinsky sign III dan IVpenurunan kesadaranDiagnosis Topis mengingen dan parenkim otak Diagnosis Etiologis : Meningoencephalitis

II. Imbalance elektrolit DIAGNOSIS

Konsul bagian Rehabilitasi medikKonsul bagian Penyakit dalamKonsul bagian MataKonsul bagian Bedah sarafPROGRAM

Koreksi natrium (130 125) x 62 kg x 0,6 = 372 mEqdengan NaCl 3% (Na : 513 mEq/L) per hari

Koreksi kalium (4,0- 3,1) x 62 kg x 0,4 = 22,32 mEqdengan kecepatan 2 mEq/jamTerapi

IVFD Nacl 3% 1 kolf/24 jam dilanjutkan dengan Nacl 0,9% 20 tpmInj dexamethason 10 mg/ 6jamInj Ranitidin 50 mg/12 jamLoading Phenitoin 600 mg habis dalam jam dilanjutkan maintenance Inj Phenitoin 200 mg/24 JamInj diazepam 10 mg Kp bila kejangParacetamol 500 mg/8 jam PoInj. Ceftriaxon 2gr/24 jam

TERAPI

Monitoring : KU, TTV, defisit neurologis

Edukasi: menjelaskan mengenai diagnosis, penatalaksanaan dan prognosis kepada pasien dan keluarga