Laporan Jaga perinatal 27 sampai 28 September 2014 15.00 -06.00WIBMery Oktika SariKonsulen: dr. effa, SpA

KEPANITERAAN KESEHATAN ANAK & REMAJA RSUD Dr. M. Yunus BENGKULU 2014

NoNamaDiagnosisKeterangan1By. Zahira/2 bulan/5kgdisentri Pasien baru2An. Rafli/2 tahun 1 bulan/10 kgbronkopneumoniaPasien baru3An. Rifqi/1 tahun 3 bulan/8 kgDiare dengan dehidrasi beratPasien baru4An. Fatih/6 thn/21 kgFebris e.c susp malariaPasien baru5An. Riyhan/3thn/3 thnKDSPasien baru

AnamnesisIdentitas :Nama : An. ZahiraUmur : 2 bulanBB: 5 kgJenis Kelamin : PerempuanMasuk tanggal : 27 November 2014

SubjectiveKU: BAB berdarah 1 hari SMRSRPS:1 hari SMRS pasien mengeluh BAB cair dan berdarah, 4 kali sehari, darah segar (+), lendir (+), berbau busuk (-), ampas (+), batuk (-), pilek (-), mual (+), muntah (+), 5x muntah berisi susu yang diminum sebelumnya, rewel, minum susu (+), BAK normal. 3 hari SMRS pasien mengeluh demam, demam dirasakan naik turun, waktu demam tidak menentu. Batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), BAB cair (-), BAK normal.

2 hari SMRS pasien mengeluh mencret 4xsehari, cair, bewarna kuning, darah (-), ampas (+) sedikit, lendir (-), bau busuk (-), demam (+), menggigil (-), mual (+), muntah (-), batuk (+), dahak (+), tetapi tidak keluar, pilek (+). BAK normal.

SubjectiveRPK :Riwayat penyakit tertentu pada keluarga tidak ada.

Riwayat Nutrisi :Pemberian ASI

Riwayat Kehamilan Ibu:P3A0, Periksa kehamilan rutin setiap bulan ke dokter. penyakit selama kehamilan disangkal, Usia Kehamilan cukup bulan.

SubjectiveRiwayat Persalinan :Bayi lahir spontan dan langsung menangis di Rumah sakit. BBL 3400 gram

Riwayat Imunisasi :Pasien saat lahir sudah di suntik vit k dan hepatitis. Polio (+), BCG (+), DPT (+).

ObjectiveKesan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentisNadi : 132 X/mPernapasan : 46 X/mSuhu : 37,5 C

KepalaNormocephali, bentuk kepala bulat, deformitas tidak ada, benjolan tidak ada. MataKonjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra tidak ada.HidungNafas cuping hidung tidak ada, tidak ada sekret. NGT terpasang.TelingaTidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / - MulutBibir tidak sianosis, lidah tidak kotor.Tonsil dan faring sulit dievaluasiLeherTidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar

ThoraxPulmoIGerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada (-)PEkspansi dada simetris kanan = kiriP-ASuara napas vesikuler, wheezing ( -), Rhonki (-). CorIIktus kordis tak terlihatPIktus Cordis tak terabaP -ABunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-),

AbdomenIkembung, simetris, turgor kulit baik. Pnyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba, CRT < 2 detikP-ABising usus (+) GenitaliaEdema (-) AnusAdaExtrimitas Superiorakral hangat +/+, edema -/-Extrimitas inferiorakral hangat +/+, edema -/-

Pemeriksaan Laboratorium

Ht: 31 %Hb: 9,6 gr/dlLeukosit: 9.900 mm3Trombosit : 111.000 sel/mm3

AssesmentDisentri

PlanIVFD KAEN 1B XX tetes/menit mikroInj. gentamicin 2 x 12,5 mgInj ampicilin 3 x 80 mgL-Bio 2 x sachetSanmol drop 3 X 0,5 mlAsam traneksamat 1 x 50 mgZinkids 1x sendokOralit setiap kali BAB

O2 1 lpmNGTASI teruskan

Pemeriksaan lanjutan:- Pemeriksaan feses

Terima Kasih