LAPORAN JAGATANGGAL 28 NOVEMBER 2015PUKUL 06.00-18.00

Disusun oleh:Astri FalunaAyu wijayanti

• I. Identitas• Nama : Tn. E• Usia : 45 tahun.• Ruangan : Mahoni II

• Anamnesis (Autoanamnesis)

• Keluhan Utama : Teraba benjolan yang nyeri di perut bagian kiri sejak 3 hari SMRS.

• Keluhan Tambahan: -

RPS : • Pasien datang ke IGD RS.POLRI dengan keluhan utama

teraba benjolan yang nyeri di perut bagian kiri sejak 3 hari SMRS. Awalnya pasien mengaku muncul benjolan pertama kali sejak 2 bulan SMRS. Awalnya benjolan kecil di perut sebelah kanan pusar, kemudian semakin membesar kearah perut kiri.

• Pasien juga mengaku adanya keluhan nyeri di perut bagian kiri sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan terutama pada bagian perut kiri, dan bisa menyebar ke pusar, nyeri bersifat tumpul dan hilang timbul. Pasien mengaku frekuensi nyeri semakin sering sejak sebelum masuk IGD Rs.Polri.

• Pasien menyangkal adanya mual dan muntah. Adanya demam selama keluhan disangkal, adanya mata dan kulit yang menguning disangkal oleh pasien.

• BAK lancar, 4-5 kali sehari, warna kuning pekat, tidak nyeri sebelum,selama dan setelah berkemih, berpasir (-), darah (-).

• BAB lancar 1-2 kali sehari, cair (-) keras (-) darah (-) lendir (-)

• Pasien mengaku adanya penurunan BB dari 69 kg – 53 kg (bulan agustus – november 2015)

• Pasien mengaku 1 tahun SMRS pernah dirawat di RS.Persahabatan dan didiagnosis pankreatitis akut. Pasien rajin kontrol di RS.Persahabatan, senin jadwal pasien kontrol di RS.Persahabatan untuk dilakukan pemeriksaan USG abdomen, namun karena nyeri perut yang tidak tertahankan pasien datang ke IGD RS.Polri.

• RPD• Hipertensi disangkal• Diabetes melitus disangkal• Allergi disangkal

Pemeriksaan Fisik• KU : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos mentis• TTV• TD : 140/110 mmHg• N : 84x /menit• RR : 20x /menit• Suhu : 36 C⁰

Status Generalis• Kepala : deformitas (-), normochepali• Mata : Sklera Ikterik (-/-), Konjungtiva Anemis (-/-) • Leher : Pembesaran KGB (-)• Thorax• Pulmo

I : pergerakan dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis.

P : fremitus taktil & vokal simetris bilateralP : sonor pada kedua lapang paruA : suara nafas vesikuler, Rhonci -/-, wheezing -/-

• Cor : s1s2 reguler, gallop (-) murmur (-)

• AbdomenI : massa (+), jejas (-), hiperemis (-)P: massa (+) , konsistensi keras (+), NT (+) kuadran kiriP: Timpani (+) kuadaran kanan bawah, redup di kuadran kanan atas, kiri

atas dan bawah abdomen A: BU (+) meningkat (5x/menit)

• Extremitas : akral hangat, CRT <2 detik

• Status lokalis regio abdomen • I : massa (+), bentuk lonjong, warna sama dengan

kulit,hiperemis (-), lesi (-)• P: Teraba massa pada regio epigastric, hypocondria kiri,

lumbal kanan, umbilical, lumbal kiri, hypogastric, iliac kiri konsistensi keras,berukuran 20cm x 45 cm, permukaan rata, batas tegas, tidak mobile, nyeri tekan (+) LUQ & LLQ

• P: Timpani (+) RLQ, redup (+) RUQ, LUQ & LLQ• A: BU (+) Meningkat (5x/menit)

Rectal toucher

• Tonus sphincter ani baik• Ampulla recti tidak kolaps• Mukosa licin• Massa (-) nyeri tekan (-)Prostat: arah jam 12, permukaan rata, konsistensi kenyal,

pole atas teraba, sulcus medianus dapat diraba, nodul (-), nyeri tekan (-)

• Handscoen : feses (+) lendir (-) darah (-)

Pemeriksaan PenunjangVariabel Temuan Nilai Normal

Hematologi

Hb 11.3g/dl 13-16 g/dl

Leukosit 8.000 u/l 5000-10.000 u/l

Ht 33% 40-48%

Trombosit 244.000 /ul 150.000-400.000/ul

Kimia Klinik

Glukosa Darah 96 <140 mg/dL

• DiagnosisTumor Intraabdomen susp. keganasan• Dd/ Ca Pankreas• Dd/ colon transversum

• Saran : USG abdomen

Penatalaksanaan• Konsul dr.Jefferson.Sp.B• IVFD RL 30tpm• Inj ketorolac 3x30mg

• I. Identitas• Nama : Tn. M.Y• Usia : 21 tahun• Ruangan : ICU B

• Anamnesis (Autoanamnesis)

• Keluhan Utama: Pasien rujukan RSUD Serang dengan keluhan nyeri pada leher pasca KLL sejak 1 hari SMRS.

• Keluhan Tambahan: Tidak ada keluhan tambahan.

RPS : • Seorang pasien datang ke IGD RS.Polri dengan rujukan dari RSUD

Serang dengan keluhan utama nyeri pada leher sejak 1 hari SMRS. Pasien mengaku sedang mengendarai mobil, tiba-tiba saat melewati rel kereta api mobil pasien mendadak mati, dan mobil tertabrak kereta. Mobil bagian depan tertabrak kereta dan mobil terseret hingga mobi berhenti disamping got, kemudian pasien jatuh kedalam got dengan posisi bagian kepala hingga perut masuk kedalam got dan kaki masih berada didalam mobil. Pasien mengaku tidak ada penurunan kesadaran maupun mual dan muntah. Sesak nafas disangkal. Pasien dapat BAK 1X setelah kejadian. Pasien dirujuk ke RS.Polri karena pasien anggota, kesatuan bripda polda banten.

• RPD• Hipertensi disangkal• DM disangkal• Allergi disangkal

• Primary survey• A : Clear• B : RR : 22x/menit, simetris• C : HR : 95x/menit, akral hangat, CRT <2 detik• D : GCS 15 (E4V5M6), pupil isokor 3mm/3mm• E : -

• Secondary survey• Allergies : -• Medicaton : -• Previous medication : -• Last meal (time) : 6 jam SMRS• Event Surrounding the injury : cidera leher

Status Generalis• KU : Tampak kesakitan.• Kes : GCS 15 (E4M6V5)• TTV

• N : 95x/menit• S : 37°C• TD : 120/80mmHg• P : 22x/menit

• Kepala : normochepali, deformitas (-)• Mata : Konjungtiva Anemis (-/-) , Sklera Ikterik (-/-), pupil

bulat isokor Ø 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+

• Thorax• Pulmo

I : pergerakan dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis.P : fremitus taktil & vokal simetris bilateralP : sonor pada kedua lapang paruA : suara nafas vesikuler, Rhonci -/-, wheezing -/-

• Cor : s1s2 reguler, gallop (-) murmur (-)

• Abdomen :I : datar, distensi (-)P : supel, nyeri tekan (-), massa (-)P : terdengar thympani ke 4 kuadran abdomenA : BU (+) Normal

• Extremitas : Akral hangat, edema (-), CTR <2 detik

Mini Neurologic Examination• Pemeriksaan GCS : 15Eye : membuka mata spontan : 4Motorik : bergerak sesuai perintah : 6Verbal : Mampu menyusun kalimat : 5

• Pupil: bulat isokor, Ø 3mm/3mm, RCL +/+ RCTL +/+

• Pemeriksaan motorik : 5555 5555

5555 5555• Lateralisasi : -

• Tonus : Normotonus Normotonus

Normotonus Normotonus

Status lokalis regio cervical• L : edema (-) jejas (-)• F : Nyeri tekan (+)• M : ROM terbatas karena nyeri

Pemeriksaan Penunjang

Variabel Temuan Nilai NormalHematologi Hb 16 g/dl 13-16 g/dl Leukosit 14.400u/l 5000-10.000 u/l Ht 45% 37-43%Trombosit 219.000/ul 150.000-400.000/ulKimia KlinikGlukosa Darah 127 <140 mg/dL

Diagnosis• CKR• Neck sprain

Penatalaksanaan

Konsul dr.Afrizal Sp.BS• Rencana MRI Cervical• Inj.ceftriaxone 1x2gr• Ranitidin 3x1amp

Konsul dr. Charles Sp.OT • IVFD RL 20 tpm• Inj tramal 3x1amp• Collar neck