LAPORAN JAGA IGD Rabu, 14 November 2012

LAPORAN JAGA PDP Tgl 28 November 2015DM Jaga : PPDS Jaga :Indika Chainurridhadr. RezaKhairatul Amra Cut Nurul Adr. Risa Nirmala Putri Maulidasari

1IdentitasNama: Tn. BudimanUmur: 37 tahunAlamat: Ds.Bueng Bak Jok, A. BesarNo CM: 1-02-55-65Tanggal Masuk RS: 28-11-2015Tanggal Pemeriksaan: 28-11-2015Anamnesis (Autoanamnese)

Keluhan UtamaMuntah sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakitRiwayat penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan muntah sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Muntah berwarna merah berbentuk cairan tanpa ampas dengan volume kurang lebih setengah aqua gelas. Muntah telah dirasakan pasien sebanyak 10 kali dalam sehari. Pasien mengeluhkan adanya nyeri di daerah ulu hati. Riwayat demam dan batuk tidak dikeluhkan oleh pasien. Buang air besar pasien dalam batas normal, riwayat BAB berwana kehitaman atau berdarah tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien pernah dirawat di RSUZA pada bulan Oktober sebelumnya dengan keluhan yang sama yaitu muntah berwarna merah.Hipertensi (-)DM (-)Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada anggota keluarga yang merasakan seperti beliau.Riwayat Penggunaan ObatPasien mengonsumsi sucralfat syrup ketika dirawat di RS sebelumnya.Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :Pasien tidak memiliki riwayat minum minuman beralkohol, jamu, dan obat tradisional.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak menahan rasa sakit.Kesadaran : Kompos mentisTD: 115/70 mmHg N: 110 x/menit, reguler, isi cukupRR: 18 x/menitSuhu: 37,0 C Mata: Konjungtiva palpebra interna pucat (-/-) Sklera ikterik (-/-)Telinga dan hidung : dalam batas normalMulut : dalam batas normal.Leher: TVJ R-2 cm H2O Pembesaran KGB (-)Thoraks : I : Simetris (+/+), jejas (-/-), P : Stem fremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-) P : Sonor (+/+) A : Vesikuler (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)Pemeriksaan Fisik

Jantung:I : iktus kordis tidak terlihatP: iktus kordis teraba di ICS 5 linea midclavicula sinistra.P: Ka: batas jantung kanan di ICS V linea parasternal dektra Ki : batas jantung kiri di ICS V linea midclavicula sinistra A: Bunyi jantung I > II reguler, bising (-),

8Pemeriksaan Fisik

Abdomen: I : distensi (-),P : soepel, nyeri tekan (-) hepar / lien / renal tidak terabaP : timpani (+)A : peristaltik (+)

Ekstremitas: Edema (- -/- -), Pucat (- -/- -)

Rectal Toucher : Pasien menolak untuk dilakukan pemeriksaan.

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium ZA(24-11-2015)Hb : 17,0 g/dlHt : 49 %Eritrosit: 6,1/mm3Leukosit: 20,6/mm3Trombosit: 389.000/mm3Diftel : E/B/NB/NS/Lim/Mono 0/0/0/89/7/4

Laboratorium ZA(24-11-2015)Natrium: 138 mmol/LKalium: 4,4 mmol/LClorida: 91 mmol/LKGDS: 274 mg/dLHBSAG : negatifCT / BT: 7/2Ureum: 52 mg/dlKreatinin: 0,71 mg/dl

Daftar Masalah :

Masalah:1.PSMBA ec DD 1. Gastritif erosif 2. Ulkus gaster 3. Ulkus duodenum

Ringkasan

AnamnesisPasien datang dengan keluhan muntah sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Muntah berwarna merah berbentuk cairan tanpa ampas dengan volume kurang lebih setengah aqua gelas. Muntah telah dirasakan pasien sebanyak 10 kali dalam sehari. Pasien mengeluhkan adanya nyeri di daerah ulu hati. Riwayat demam dan batuk tidak dikeluhkan oleh pasien. Buang air besar pasien dalam batas normal, riwayat BAB berwana kehitaman atau berdarah tidak ada. Pasien pernah dirawat di RSUZA pada bulan Oktober sebelumnya dengan keluhan yang sama yaitu muntah berwarna merah.

Pemeriksaan fisikTD: 115/70 mmHg N: 110 x/menit, reguler, isi cukupRR: 18 x/menitSuhu: 37,0 C

Status lokalisAbdomen: Nyeri di daerah ulu hati.

LaboratoriumHb : 17,0 g/dlHt: 49 %Eritrosit: 6,1/mm3Leukosit: 20,6/mm3Trombosit: 389.000/mm3

MasalahPengkajianRencana DiagnosisRencana Tatalaksana1. PSMBAMuntah berwarn a merah (+)Riwayat BAB hitam (-)Nyeri ulu hati (+)Pucat (-)Hb 17,0 g/dlRectal toucher tidak dilakukan karena pasien menolak.Lab: Hb : 17,0 g/dlHt : 49 %Eritrosit : 6,1/mm3Leukosit : 20,6/mm3Trombosit : 389.000/mm3Natrium : 138 mmol/LKalium : 4,4 mmol/LClorida : 91 mmol/LKGDS : 274 mg/dLHBSAG : negatifCT / BT : 7/2Ureum : 52 mg/dlKreatinin : 0,71 mg/dl

Dipikirkan penyebab PSMBA pada pasien ini oleh karena gastritif erosif sehingga dapat menyebabkan muntah berwarna merah dan nyeri pada ulu hati.

Endoskopi

Terapi:Bed restIVFD RL 20 gtt/1NGT (spooling Nacl 0,9% sampai bersih)Puasa 6 jam, kemudian diet sonde 6x200 ccIV prosogan 30 mg/12 jamIV As traneksamat 500 mg/8 jamSucralfat syrup 3 x CII

MonitoringMonitoring darah rutin

Edukasi :Menjelaskan pada pasien penyebab muntah berwarna merah dan penyakit yang mendasarinyaTERIMA KASIH