Lapkas Syok Hipovolemik.docx

BAB I

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. T

Usia : 40 tahun

Alamat : Ds. Buniwangi, Sindang Rahayu

Status : Sudah menikah

Suku Bangsa : Sunda

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal masuk : 27 Agustus 2014

Tanggal pemeriksaan : 27 Agustus 2014

Nomor rekam medis : A 26 78 03

Diagnosis : G5 P4 A0 aterm dengan Partus Tak Maju

Rencana operasi : Sectio Caesarea

ANAMNESIS (Autoanamnesis, 28 Agustus 2014)

Keluhan Utama :

Mules – mules sejak 2 jam yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke VK RSUD Sukabumi sekitar jam 20.00 WIB dengan keluhan

mules – mules sejak 2 jam yang lalu, mules – mules hilang timbul, disertai keluar

sedikit lendir dan bercak darah dari jalan lahir. Setelah dilakukan tindakan

parsalinan normal di VK, proses persalinan tidak ada kemajuan dikarenakan HIS ibu

tidak adekuat. Pasien sudah dipuasakan sebagai persiapan jikalau pasien harus

operasi sectio caesarea. Tadi pagi dokter spesialis obstetri ginekologi menemukan

sudah terjadi gawat janin dan memutuskan untuk segera melakukan operasi sectio

caesarea.

Laporan Kasus Syok Hipovolemik 1

Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat alergi disangkal

- Riwayat asma disangkal

- Riwayat TBC disangkal

- Riwayat hipertensi disangkal

- Riwayat diabetes melitus disangkal

- Riwayat penyakit jantung disangkal

- Riwayat penyulit saat kelahiran disangkal

- Riwayat pernyakit darah/ gangguan pembekuan darah disangkal

- Riwayat pernah operasi sebelumnya disangkal

- Riwayat gigi goyang dan pemakaian gigi palsu disangkal

Riwayat Kebiasaan :

Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

GCS : 15

Berat badan : 70 kg Tinggi badan

: 165 cm

Tanda-tanda vital :

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 78x/menit

RR : 20x/menit

Suhu: 36,5OC

STATUS GENERALIS

Kepala : normocephali, tidak ada deformitas

Mata : Conjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil isokhor

3mm/3mm, reflek cahaya +/+


Telinga : tidak terdapat gangguan pendengaran

Hidung : septum nasi terletak di tengah, sekret -/-

Mulut : malampati 1, mukosa bibir basah, tidak dijumpai

sianosis

Leher : TMD 10 cm, ROM bebas, KGB tidak teraba

pembesaran

Thorax :

Paru :

Inspeksi : bentuk dada normal, simetris kanan dan kiri,

dalam keadaan statis dan dinamis, tidak

terdapat retraksi

Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : bunyi nafas vesicular +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung :

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V linea

midclavicularis sinistra

Perkusi : Batas atas: ICS II

Batas kiri : linea axilaris anterior sinistra

Batas kanan : linea sternalis dextra

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular, murmur -, gallop –

Punggung :

Inspeksi : bentuk punggung normal, simetris kanan dan kiri

dalam keadaan statis dan dinamis, tidak

terdapat kifosis mau skoliosis.

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : bunyi nafas bronchoveskular, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen :

Inspeksi : datar


Palpasi : supel, nyeri tekan negatif

Perkusi : timpani

Auskultasi : BU positif, 6x per menit.

Ekstremitas : CRT < 2 detik, akral hangat, tidak terdapat

edema.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium

Hasil pemeriksaan laboratorium (27 Agustus 2014):

Jenis pemeriksaan Hasil

Hematologi

Hb

Ht

Jumlah

Leukosit

Jumlah

Trombosit

13,3 g/dL

39,2 %

10.200/μL

192.000/ μL

Kimia Darah

Elektrolit:

− Na

− K

− Ca

− Cl

Fungsi ginjal

− Ureum

− Kreatinin

Karbohidrat

− GDS

142,3 mmol/L

4,02 Meq

9,15 mmol/L

125,3 mmol/L

16,5 mg/dL

0,77 mg/dL

95 mg/dl


b. Radiologi

Rontgen Thorax:

Tidak tampak kardiomegali

Tidak tampak KP aktif

c. EKG

Sinus rythm

PENGOBATAN YANG TELAH DIBERIKAN

Saat pemeriksaan, pasien belum mendapatkan pengobatan apapun,

pada pasien juga sudah terpasang Infus RL.

DIAGNOSA KLINIS

G5 P4 A0 aterm dengan Partus Tak Maju

KESIMPULAN

Status fisik ASA II E

LAPORAN INTRAOPERATIF

Keadaan Pra Bedah (tanggal 28 Agustus 2014)

Diagnosa pra bedah : G5 P4 A0 aterm dengan Partus Tak Maju

Jenis pembedahan : Sectio Caesarea

Diagnosa pasca bedah : P5 A0 dengan Sectio Caesarea

Keadaan umum : Compos mentis

Tanda-tanda vital

- Tekanan Darah : 104/47 mmHg

- Nadi : 105 kali per menit

- Pernapasan : 16 x/menit

- Suhu : 36,7o C


- Saturasi O2 : 99%

Penatalaksanaan Anestesi :

- Mulai anestesi : 09.30 WIB

- Mulai operasi : 09.50 WIB

- Premedikasi dengan :

1. Ondansetron 4 mg

2. Ranitidine 50 mg

- Jenis anesthesi : Spinal Anestesi ; L3 / L4, jarum spinal G-26

- Anetesi dengan : Decain Spinal 0,5 %, 2,5 cc

1. Medikasi :

3. Efedrin 5 mg + 10 mg + 10 mg + 10 mg

4. Methergin 0,2 mg + 0,2 mg

5. Dexamethasone 5 mg

6. Carbazchrome 50 mg

7. Asam Tranexamat 1000 mg

2. Pemberian Cairan Darah :

Tangan Kiri :

1. Widahes 500 cc

2. Ringer Laktat 500 cc (chrome 50 mg +

oxytocin 20 IU + methergin 0,2 mg)

3. Ringer Laktat 500 cc

Tangan Kanan :

1. Ringer Laktat 500 cc

2. Widahes 500 cc

3. NaCl 500 cc

4. NaCl 500 cc


- Selesai operasi : 11.50 WIB

Komplikasi Selama Operasi/ Anastesi : Atonia Uteri. Tindakan : Histerektomi

Lama Anastesi :

- Jumlah Perdarahan : ± 500 cc + ± 800 cc (perdarahan post SC)

- Pengeluaran Cairan : 500 cc/ 2 jam

- Kebutuhan cairan :

maintenance:

BB = 70 kg

10 kg I : 10 x 4 cc/kgBB/jam :

40cc/jam

10 kg II : 10 x 2 cc/kgBB/jam : 20

cc/jam

Sisanya: 50 x 1 cc/kgBB/jam : 50

cc/jam

Total : 110

cc/jam


Durante operasi

Puasa : 8 jam x maintenance

: 8 jam x 110 cc/jam

: 880 cc

Stress operasi : Operasi sedang

: 6 cc/kg BB/jam

: 6 cc x 70/jam

: 420 cc/jam

Pemberian cairan

Jam I : ½ puasa + maintenance + stress operasi

: (½.880) + 110 cc/jam + 420 cc/jam

: 440 cc + 110 cc/jam + 420 cc/jam

: 970 cc

Jam II : 1/4 puasa + maintenance + stress operasi

: (1/4.880) + 110 cc/jam + 420 cc/jam

: 220 cc + 110 cc/jam + 420 cc/jam

: 750 cc

Perdarahan : 1300 cc

Urin output : 500 cc

Jadi total kebutuhan cairan : Jam I + Jam II + perdarahan + urin output

: 970 cc + 750 cc + 1300 cc + 500

: 3520 cc

Jumlah cairan yang diberikan : Widahes = 500 ml

Widahes = 500 ml

RL = 500 ml

RL = 500 ml

RL = 500 ml

NaCl = 500 ml

NaCl = 500 ml

Total 3700 ml


Jadi sisa cairan : 3700 ml – 3520 ml

: + 180 ml

EBV = 70 ml/kgBB x 70 kg = 4900 ml

ABL = 20% dari EBV

=

20100 x 4900 ml= 980 ml

Pasca Sectio Caesarea :

1. Keadaan Bayi : Lahir bayi perempuan jam 09.53 WIB dan menangis

2. BB : 4060 TB : 53 cm

3. APGAR : 1 menit : 5

5 menit : 7

Keadaan Penderita Pasca Bedah :

Keadaan umum : Compos mentis

Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi : 100x/menitRespirasi :

20x/menit

Suhu : Afebris SpO2 : 98 %

Instruksi Pasca Bedah :

1. Kontrol TNR tiap 15 menit selama 6 jam

2. Tidak puasa

3. O2 2 – 3 liter per menit dengan nasal kanul

4. Imobilisasi 10 jam post op, posisi kepala ditinggikan 30º

5. Infus + analgetik drip 24 tpm (RL 500 cc + Ketorolac 60 mg +

Pethidin 100 mg)

6. Analgetik bolus diulang tiap 8 jam post op (Ketorolac 60 mg)


7. Cek lab 1 (Hb, Ht, Leukosit, trombosit) + GDS

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Perdarahan Post Partum

Adalah perdarahan yang melewati 500 ml setelah bayi dan plasenta lahir yang

terjadi dalam kurun waktu 24 jam setelah kelahiran. Ada beberapa studi yang

menyatakan perdarahan post partum adalah perdarahan yang melebihi 500 – 600 ml

setelah kelahiran melalui vagina dan perdarahan sekitar 1000 ml setelah lahir operasi

sectio caesarea.

Perdarahan post partum terbagi dua, yaitu :


1. Perdarahan post partum primer, ialah perdarahan yang terjadi selama 24 jam

pertama setelah kelahiran.

2. Perdarahan post partum sekunder, ialah perdarahan yang terjadi antara 24 jam

sampai 4 minggu setelah kelahiran.

Dengan ditandai gejala klinik keadaan lemah sampai penurunan kesadaran,

takikardi, keringat dingin dan menggigil, takipnea, hipotensi dan disertai Hb

< 8gr/dl. Perdarahan post partum dapat disebabkan oleh atoni uteri, robekan

jalan lahir, retensio plasenta, inversio uteri atau karena pentakit darah atau

gangguan pembekuan. Pada laporan kasus ini perdarahan post partum karena

atonia uteri.

Atonia Uteri

Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan post partum dini

(50%) dan merupakan alasan paling sering untuk dilakukan histerektomi post partum.

Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol perderahan setelah

melahirkan. Atonia terjadi karena kegagalan mekanisme ini. Perdarahan post partum

secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabut – serabut miometrium yang

mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi daerah implantasi plasenta.

Atonia uteri terjadi apabila serabut – serabut miometrium tidak berkontaraksi.

Penyebab atonia uteri dapat terjadi pada ibu hamil dan melahirkan dengan

faktor predisposisi seperti :

a. Overdistension uterus, seperti gemili makrosomia, polihidramion atau paritas

tinggi.

b. Umur yang terlalu muda atau terlalu tua

c. Multipara dengan jarak kelahiran pendek

d. Partus lama/ partus terlantar

e. Malnutrisi

f. Penanganan salah dalam usaha melahirkan plasenta

Gambaran klinis pada atonia uteri terlihat adanya uterus tidak berkontraksi dan

lunak, terjadi perdarahan segera setelah plasenta dan janin lahir.

Pencegahan Atonia Uteri


1. Kompresi uterus bimanual

Kompresi bimanual dapat ditangani tanpa kesulitan dalam waktu 10 –

15 menit, biasanya hal ini sangat berguna untuk mengontrol bahaya sementara

dan sering menghentikan perdarahan sementara secara sempurna. Bila

kontraksi uterus masih tidak baik atau tidak ada, dapat diberikan dengan obat

uterotonika.

2. Obat – obatan uterotonika

Atonia uteri dapat dicegah dengan menejemen aktif kala III, yaitu

pemberian oksitosin segera setelah bayi lahir (oksitosin injeksi 5 – 10 IU IM

atau 10 – 20 IU IV drip dalam larutan kristaloid NaCl 0,9 % atau Ringer

Laktat). Pemberian oksitosin rutin pada kal III dapat mengurangi resiko

perdarahan post partum lebih dari 40 % dan juga dapat mengurangi kebutuhan

obat tersebut sebagai terapi.

Menejemen aktif kala III dapat mengurangi perdarahan dalam persalinan,

anemia dan kebutuhan transfusi darah. Oksitosin mempunyai onset yang cepat dan

tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani seperti preparat

ergometrin. Masa paruh oksitosin lebih cepat dari Ergometrin yaitu 5 – 15 menit.

Prostaglandin (misoprostol dan carboprost) akhir – akhir ini digunakan sebagai

pencegahan perdarahan post partum.

Oksitosin

Oksitosin merupakan obat pilihan utama untuk kasus pada perdarahan post

partum. Oksitosin merupakan hormon sintetik yang diproduksi oleh lobus posterior

hipofisis. Obat ini menimbulkan kontraksi uterus yang efeknya meningkat seiring

dengan meningkatnya umur kehamilan dan timbulnya reseptor oksitosin. Pada dosis

rendah oksitosin meningkatkan kontraksi dan meningkatkan frekuensi terapi, pada

dosis tinggi menyebabkan tetani. Oksitosin dapat diberikan secara Im atau IV 5 – 10

IU, untuk perdarahan aktif diberikan lewat infus dengan larutan Normal Saline atau

Ringer Laktat 10 – 20 IU, jika sirkulasi kolaps bisa diberikan oksitosin 10 IU

intramiometrikal. Efek samping pemberian oksitosin adalah hipotensi akibat dari efek


vasodilatsi, sedikit ditemukan dapat disertai mual dan muntah, efek yang lain

intoksikasi cairan jantung ditemukan.

Prostaglandin (Carboprost dan Misoprosil)

Carboprost merupakan sinetik analog 15 metilprostaglandin F2 alfa. Dapat

intramiometrikal, intraservikal, transvaginal, IV, IM dan rectal. Permberian secara IM

atau IMM 0,25 mg yang dapat diulang setiap 15 menit sampai dosis maksimum 2 mg.

Pemberian secara rectal dapat dipakai untuk mengatasi perdarahan post partum (5

tablet 200ug = 1g). Prostaglandin ini merupakan uterotonika yang efektif tapi dapat

menimbulkan efek samping seperti mual, muntah, diare, sakit kepala, hipertensi dan

bronkospasme, hal ini menyebabkan penurunan saturasi oksigen. Uterotonika ini tidak

dianjurkan pada penderita kelainan kardiovascular, pulmonal dan gangguan hepatic.

Misoprostol merupakan sintetik prostaglandin E1, pemberian secara rectal 400

– 1000 mcg. Obat ini bekerja pada termoregulator sentral sehingga menyebabkan

muka kemerahan, berkeringat dan gelisah yang disebabkan peningkatan basal

temperatur.

Metilergonovin Maleat

Merupakan golongan ergot alkaloid yang dapat menyebabkan tetani uteri

selama 5 menit pemberian IM. Dapat diberikan secara IM 0,2 – 0,5 mg, dapat diulang

setiap 5 menit sampai dosis maksimal 1,25 mg, dapat juga diberikan langsung pada

mimetrium jika diperlukan (IMM) atau IV bolus 0,125 mg. Obat ini dikenal dapat

menyebabkan vasospasme perifer dan hipertensi, selain itu bisa menyebabkan mual

dan muntah. Obat ini tidak dianjurkan diberikan pada penderita hipertensi.

Pada pasien ini telah dilakukan penilaian oleh bagian obstetri ginekologi

didapatkan perdarahan jalan lahir yang aktif, telah dilakukan kompresi bimanual

sebelumnya dan diberikan obat – obatan uteritonika tapi tidak berespon, sehingga

diputuskan untuk dilakukan Histerektomi.

Penilaian awal pada kasus dengan perdarahan obstetri ginekologi tergantung

pada penyebabnya, tetapi secara umum dapat kita perhatikan :

1. Riwayat medis dan riwayat obstetri dan pemeriksaan fisik pasien untuk

mencari sumber dan penyebab perdarahan.

2. Pastikan tidak adanya retensi produk dari konsepsi atau laserasi traktus genital

3. Estimasi darah yang hilang (estimasi blood loss)


4. Nilai status hemodinamik pasien dan penangan resusitasi

Syok

Syok merupakan suatu keadaan mengancam nyawa dengan banyak penyebab

yang mendasarinya. Syok ditandai dengan perfusi jaringan yang tidak adekuat, yang

bila tidak ditangani akan menyebabkan kematian sel. Tekanan darah sistemik tidak

adekuat untuk menghantarkan oksigen dan zat gizi yang diperlukan organ vital dan

mempertahankan fungsi selular.

Klasifikasi Syok

Hipovolemik Kardiogenik

Hemoragik Myopathic (mis : iskemik)

Non Hemoragik Mechanical (mis : valvular)

Aritmic

Distributif Obstruktif

Septik Emboli Paru Masif

Krisis Adrenal Tension Pneumotorak

Neurogenik (spinal syok) Temponade Jantung

Anafilaktik Perikarditis Konstriktif

Klasifikasi shock hemoragik/ obstetri hemoragik

Tanda dan Pemeriksaan Klinis

Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4

Kehilangan Darah

(%)(ml)

< 15 %

< 750 ml

15-30 %

750-1500 ml

30-40 %

1500-2000 ml

> 40 %

> 2000 ml

Kesadaran Sedikit Cemas Cemas Sangat Cemas Letargi

Nadi < 100 x/menit 100-120

x/menit

120-140

x/menit

> 140 x/menit

Frekuensi Nafas 14-20 x/menit 20-30 x/menit 30-40 x/menit > 40 x/menit


Refiling Kapiler Lambat Lambat Lambat Lambat

Tekanan Sistolik Normal Normal Turun Turun

Nadi Normal Turun Turun Turun

Produksi Urin > 30 ml/jam 20-30 ml/jam 5-15 ml/jam Sangat Sedikit

Treatment Kristaloid Kristalod Kristaloid, evaluasi kembali

kehilangan darah : kristaloid 1:3

atau pemberian koloid

Pada pasien ini telah terjadi syok hipovolemik yang diakibatkan adanya

perdarahan, dengan melihat klasifikasi diatas pasien ini termasuk Stadium II, dimana

telah mendapatkan resusitasi cairan. Pasien yang mengalami perdarahan yang besar

dan dapat diberikan cairan kristaloid.

Prinsip umum penatalaksanaan syok adalah mengembalikan stabilitas

hemodinamik sambil mengatasi penyebabnya. Selain menggantikan cairan untuk

mengisi volume intravaskular dan bila ada indikasi digunakan obat – obatan vasoaktif

untuk memperbaiki vasomotor dan meningkatkan kerja jantung. Tujuan akhir

menejemen syok adalah untuk meningkatkan hantaran oksigen ke jaringan untuk

mencegah kerusakan sel dan organ. Terapi yang efektif adalah dengan mengatasi

penyebabnya dan menjaga agar perfusi adekuat, monitoring dan terapi suportif yang

menyeluruh. Perfusi yang adekuat berarti tekanan darah yang adekuat, meningkayan

cardiac output, meningkatkan oxygen content dalam darah.

Dalam perkembangannya target terakhir dari resusitasi cairan adalah

keseimbangan antara suplai oksigen (DO2) dan kebutuhan oksigen (VO2), parameter

yang digunakan terfokus pada penilaian sirkulasi mikro (microsirculation) sebagai

goal dari terapi cairan.

1. Oxygen Delivery (DO2)

Sel memerlukan oksigen untuk metabolisme aerob agar dapat

mempertahankan fungsi sel secara normal. Kegagalan menyediakan suplai

oksigen yang cukup bagi jaringan akan menyebabkan kegagalan organ seperti

pada pasien syok yang tidak diresusitasi dengan baik. Oxygen delivery

merupakan proses transport oksigen atmosfer ke sel suatu organ dan terdiri

dari 3 cara, yaitu :


a. Konveksi, masuknya udara luar kedalam paru – paru dan

hantaran oksigen dari jantung ke target organ.

b. Difusi, masuknya oksigen dari aveolar kedalam darah dan

keluarnya oksigen dari darah ke jaringan.

c. Reaksi kimia, terikatnya oksigen dengan hemoglobin.

Jumlah oksigen yang ditransport ke jaringan secara global dapat dihitung

dengan rumus Fick :

DO2 (ml/min) : 10 x CO (L/min) x CaO2

Keterangan :

CaO2 : kandungan oksigen di darah arteri (1,34 x Hb x saO2 + 0,003 x PaO2)

(1,34 adalah jumlah oksigen yang dapat diikat oleh 1 gram hemoglobin)

CO : haterate x stroke volume/ isi sekuncup)

Menurut Fick untuk meningkatkan oxygen delivery ke jaringan paling

efisien dengan meningkatkan konsentrasu Hb dan curah jantung.

Meningkatkan kadar HB dapat melalui perfusi sel darah merah, curah jantung

dapat ditingkatkan denga pemberian inotropik dan vasoaktif.

2. Oxygen Consumption dan Oxygen Estraction Ratio

Global Oxygen Consumption (VO2) adalah jumlah total oksigen yang

dipakai jariangan setiap menit. Ada dua cara untuk menghitung VO2 yaitu

pengukuran langsung dengan analisa gas darah dari grafik metabolisme dan

pengukuran tidak langsung dengan menggunakan turunan persamaan Fick,

yaitu :

VO2 (ml/min) : 10 x CO (ml/min) x (CaO2 – CvO2)

Keterangan :

CvO2 : kandungan oksigen darah mixed venous (1,34 x Hb x SvO2 + 0,003 x

PvO2)

PvO2 : tekanan partial oksigen mixed venous

Oxygen ectraction ratio adalah perbandingan oxygen consumption

terhadap oxygen delivery (O2ER), yaitu :


O2 ER = VO2 / DO2

Hubungan antara DO2 dan VO2 merupakan hubungan bifasik. Pada

keadaan terjadi penurunan DO2 contoh pada perdarahan atau hipoksia, VO2

tetap dipertahankan dalam nilai normal. Pada fase ini O2 ER meningkat untuk

memenuhi kebutuhan oksigen.

3. Mixed Venous Oxygen Saturation

Mixed venous oxygen saturation merupakan salah satu penanda klinis

dari penggunaan oksigen secara sistemik dan pengukurannya merupakan

bagian rutin dari monitoring pasien kritis. Penurunan pada variable ini

menunjukan adanya oxygen delivery yang menurun atau peningkatan

penggunaan oksigen sehingga meningkatkan ekstraksi oksigen. Mixed venous

menggambarkan jumlah oksigen yang tidak diambil oleh jaringan dan

kembali ke jantung. Mixed venous merupakan faktor penting dalam

menentukan hemodinamik yang baik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Chestnut. David H. Obstetric Anesthesia “Principles and Practice”. Third

edition, chapter 37. 668 – 671

2. Morgan GE, Mikahail MS, Murry MJ. Obstetric Anesthesia. In: Morgan GE,

Mikahail MS, Murry MJ,ed. Clinical Anesthesianology. New York: McGraw

Hill, Inc. 2006; 2006, chapter 43, 912 – 913.

3. Clyburn Paul, Collis Rechael, Harries Sarah. Obstetric Anesthesia for

Developing Countries. OAL. 2010, chapter 17, 137 – 146.

4. Alman G Keith, McIndoe Adrew K, Wilson Iain H. Emergencines in

Anesthesia. Second edition, 2009, chapter 5, 152 – 154.


5. Horlocker T, Wedel D. Dalam: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, editor.

Clinical Anesthesia. Sixth edition. Philadelphia: Lippicot Willian & Wilkins

2009, chapter 36, 544.

6. Braveman Ferne R, Hines Roberta L. Obstetric and Gynecologic Anesthesia,

series edition, chapter 8, 84 – 85.

7. Harijanto Eddy, Panduan tatalaksana terapi cairan perioperatif. IDSAL 2009,

Bab 5, hal 62 – 68.

8. Rudra Amitava, Chatecejec. M.E.J Anesthesia, menegement of obstetric

hemorrhage. 2010. 449 – 507.


Lapkas Syok Hipovolemik.docx

Documents

Transcript of Lapkas Syok Hipovolemik.docx