STATUS ORANG SAKIT

SMF ILMUKEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

RS. HAJI MEDAN

1. IDENTITAS

a. Identitas Pasien

- Nama : Ny. R

- Jenis Kelamin : Perempuan

- Umur : 32 Tahun

- Agama : Islam

- Suku : Batak

- Pekerjaan : IRT

- Pendidikan : SLTA

- Alamat : Jl. Ambai No 17, Medan

- Nomor RM : 23.41.01

- Tanggal Masuk : 13 Juni 2015

- Pukul : 10.00 WIB

b. Identitas Suami

- Nama : Tn. S

- Jenis Kelamin : Laki-Laki

- Umur : 34 Tahun

- Agama : Islam

26

- Suku : Batak

- Pekerjaan : Wiraswasta

- Pendidikan : SLTA

- Alamat : Jl. Ambai No 17, Medan

2. ANAMNESA

Ny. R, 32th, P3A0, Batak, Islam, SLTA, IRT i/d Tn.S, 33th, Batak, Islam,

SLTA, Wiraswasta, datang ke RS Haji Medan pada tanggal 13 Juli 2015 pukul

10.00 WIB dengan :

KU : Keluar darah dari kemaluan setelah melahirkan

Telaah : Hal ini dialami pasien sejak 1 hari yang lalu. Pasien sebelumnya

telah melahirkan di bidan.

RPT : (-)

RPO : (-)

BAK : (-)

BAB : (-)

a. Riwayat Menstruasi

- Menarche : 11 tahun

- Siklus : 25- 26 hari

- Haid : 6-7 hari

- Banyaknya : 3-4 x pembalut/hari

- Dismenorhea : (+)

27

b. Riwayat Persalinan : P3 A0

1. Laki-laki, 3200 gram, PSP, Bidan, Klinik, Sehat.

2. Perempuan, 3300 gram, PSP, Bidan, Klinik, Sehat.

3. Laki-laki, 2700 gram, PSP, Bidan, Klinik, Sehat.

c. Riwayat operasi : (-)

3. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status present

- Sens : CM Anemis : (-/-)

- TD : 100/50 mmHg Ikterik : (-/-)

- HR : 80 x/i Dyspnoe : (-)

- RR : 20 x/i Sianosis : (-)

- T : 360C Oedem : (-)

- BB : 57kg

- Gizi : Baik

b. Status Generalisata

- Kepala : Normal ,Terlihat pucat (+)

- Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)

- Leher : Kelenjar thyroid : dalam batas normal

- Thorax :

Cor : Bunyi Jantung normal, reguler, bunyi tambahan (-)

Pulmo: Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)

28

- Abdomen :

Membesar : (-)

Hepar : DBN

Lien : DBN

Nyeri tekan : (-)

Peristaltic usus : (+)

- Fundus uteri : 3 jari di bawah pusar

- Kelenjar inguinal : DBN

- Genitalia eksterna : DBN

c. Status Ginekologis

1. Pemeriksaan Inspekulo

Portio : Licin

Erosi : (-)

Darah : (+)

Livide : (-)

Fluor albus : (-)

Massa : (-)

2. Pemeriksaan Dalam (VT)

- Uterus :

Posisi : antefleksi

Konsistensi : normal (lunak)

Besarnya : uterus teraba normal

29

Nyeri tekan : (-)

Mobilitas : mobile

- Porsio :

Bentuk: normal

contact bleeding : (-)

pembukaan : (-)

sakit waktu digerakkan : (+)

- Cavum douglasi : Tidak menonjol

- Parametria : Kanan lemas dan kiri lemas.

- Adnexa : kanan tidak teraba massa dan kiri tidak teraba massa.

- Vagina : tanda- tanda peradangan (+), lokiarubra (+), darah (+)

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG TAS: -

a. Hasil laboratorium tanggal 13-06-2015 pukul 10.12 wib

Hematologi

Darahrutin Nilai NilaiRujukansatuan

Hemoglobin 8,8 12 – 16 g/dl

Hitung eritrosit 3,1 3,9 - 5,6 10*5/µl

Hitung leukosit 3,900 4,000- 11,000 /µl

Hematokrit 25,8 36-47 %

Hitung trombosit 122.000 150,000-450,000 /µl

30

Index eritrosit

MCV 82,8 80 – 96 fL

MCH 28,6 27 – 31 pg

MCHC 34,6 30 – 34 %

Hitung jenis leukosit

Eosinofil 2 1 – 3 %

Basofil 0 0 – 1 %

N.Stab 0 2– 6 %

N. Seg 75 53–75 %

Limfosit 21 20–45 %

Monosit 2 4–8 %

LED 41 0-20 mm/jam

31

b. Hasil laboratorium tanggal 14-06-2015 pukul 12.05 wib

Hematologi

Darahrutin Nilai NilaiRujukansatuan

Hemoglobin 9,8 12 – 16 g/dl

Hitung eritrosit 3,2 3,9 - 5,6 10*5/µl

Hitung leukosit 14,700 4,000- 11,000 /µl

Hematokrit 27,1 36-47 %

Hitung trombosit 100.000 150,000-450,000 /µl

Index eritrosit

MCV 85,3 80 – 96 fL

MCH 30,8 27 – 31 pg

MCHC 36,1 30 – 34 %

Hitung jenis leukosit

Eosinofil 1 1 – 3 %

Basofil 0 0 – 1 %

N.Stab 0 2– 6 %

N. Seg 75 53–75 %

Limfosit 5 20–45 %

Monosit 19 4–8 %

LED 16 0-20 mm/jam

32

5. Diagnosa

Post Partum Hemorraghe

6. FOLLOW UP

a. Follow up tanggal 13 Juni 2015

- KU : Perdarahan post partum (+), tampak pucat (+)

- Telaah : Pasien datang dengan keluhan perdarahan post partum di

bidan + pukul 07.50 WIB. Pasien melahirkan anak ke 3, pasien

tampak pucat.

- Status present :

TD : 100/50mmHg

HR : 98x/i

RR : 20x/i

T : 35,6ºC

- A : Post Partum Hemorraghe a/i post PSP + NH1

- Th/ :

IVFD NaCl cor 1 flash

Inj. Vit. K 1 amp

Inj. Ranitidin 1 amp

33

b. Follow Up tanggal 14 Juni 2015 pukul 06.00 WIB

- Status Present

Sensorium : Compos Mentis Anemis : (-)

TD : 100/50 mmHg Ikterik : (-)

HR : 80x/menit Dyspnoe : (-)

RR : 20x/menit Sianosis : (-)

T : 36ºC Oedem : (-)

- Status Lokalisata

Abdomen : Soepel, Peristaltik (+)

P/V : (-)

TFU : 3 Jari di bawah umbilicus

Kontraksi : (+) kuat

BAB : (-)

BAK : via kateter

- A : Post Partum Hemorraghe a/i Post PSP + NH2

- Th/ :

IVFD RL : 20gtt/menit

Cefadroxil : 2x500mg

Asam mefenamat : 3x500mg

Grahabion : 1x1

Methergin tab : 3x1

34

c. Follow up tanggal 15 Juni 2015

- Status Present :

Sensorium : Compos Mentis Anemis : (-)

TD : 110/80 mmHg Ikterik : (-)

HR : 84x/menit Dyspnoe : (-)

RR : 20x/menit Sianosis : (-)

T : 36,5ºC Oedem : (-)

- Status Lokalisata

Abdomen : Soepel, Peristaltik (+)

P/V : (-), liochia rubra (+)

TFU : 3 Jari di bawah umbilicus

Kontraksi : (+) kuat

BAB : (-) , Flatus (+)

BAK : (-)

- A : Post Partum Hemorraghe a/i Post PSP + NH3

- Th/ :

Cefadroxil : 2x500mg

Asam mefenamat : 3x500mg

Grahabion : 1x1

Methergin : tab 3x1

35