OLIGOHIDRAMNION

OLIGOHIDRAMNION

BAB 1PENDAHULUAN

Sekitar 8 % wanita hamil memiliki cairan ketuban terlalu sedikit. Oligohidramnion dapat terjadi kapan saja selama masa kehamilan, walau pada umunya sering terjadi di masa kehamilan trimester trakhir. Sekitar 12 % wanita masa kehamilannya melampaui batas waktu perkiraan lahir (usia kehamilan 42 minggu ) juga mengalami oligohidramnion, karena jumlah cairan ketuban yang berkurang hampir setengah dari jumlah normal pada masa kehamilan 42 minggu.Penyebab oligohidramnion tidak dapat dipahami sepenuhnya. Mayoritas wanita hamil yang mengalami tidak tahu pasti apa penyebabnya. Penyebab oligohidramnion yang telah terdeteksi adalah cacat bawaan janin dan bocornya kantung/ membran cairan yang mengelilingi janin dalam rahim. Sekitar 7 % bayi dari wanita yang mengalami oligohidramnion mengalami cacat bawaan, seperti gangguan ginjal dan saluran kemih karena jumlah urin yang diproduksi berkurang. Masalah kesehatan lain yang juga telah dihubungkan dengan oligohidramnion adalah tekanan darah tinggi, diabetes, SLE, dan masalah pada plasenta. Serangkaian pengobatan yang dilakukan untuk mengangani tekanan darah tinggi, yang dikenal dengan namaangiostensin converting enzyme inhibitor ( mis : Captopril), dapat merusak ginjal janin dan menyebabkan oligohidramnion parah dan kematian janin. Wanita yang memiliki penyakit tekanan darah tinggi yang kronis seharusnya berkonsultasi terlebih dahulu dengan ahli kesehatan sebelum merencanakan kehamilan untuk memastikan bahwa tekanan darah mereka tetap terawasi baik dan pengobatan yang mereka lalui adalah aman selama kehamilan mereka.Semakin awal oligohidramnion terjadi pada kehamilan. semakin buruk prognosisnya. Jika terjadi pada trimester II, 80-90 % akan mengakibatkan mortalitas.BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

1. Cairan Ketuban1.1 Asal air ketuban Air ketuban berasal dari : 2 Urine janin (fetal urine) Transudasi dari darah ibu Sekresi dari epitel amnion Asal campuran (mixed origin)Untuk pertama kalinya, cairan amnion dibentuk oleh sel trofoblas sehingga merula dapat berubah menjadi blastula selanjutnya, terjadi perubahan sel trofoblas sehingga mampu melakukan tugas utamanya untuk berinflantasi di dinding uterus bagian depan atau belakang atas.Cairan amnion selanjutnya dibentuk oleh sel amnion sehingga pertambahannya seiring dengan makin tuanya usia kehamilan.1

Gambar 1. Amnion fluid layer

Umur hamilJumlah air ketubanKeterangan

10 minggu15 Minggu20 Minggu36-37 minggu38-40 minggu40-lebih42 minggu30-35 cc125-150 cc450-500 cc700-800 cc900-1500 cc800-900 cc700-800 cc

Janin minum air ketuban sekitar 10-15 cc dan dikeluarkan dalam bentuk urin Minum air ketuban sekitar 400-500 cc dalam 24 jam Minumnya cukup banyak, tetapi diduga produksi urin-nya berkurang Mulai terjadi oligohidramnion mungkin meconium telah dikeluarkan, manifestasi sebagai asfiksia menahun, berkurang 150 cc/ minggu Pada kasus dengan kelainan kongenital anensefalus, maka minumnya makin berkurang antara 25-250 cc sehingga terjadi hidramnion

1.2 Produksi dan komposisi air ketuban 1Pada kehamilan sangat muda air ketuban merupakan ultra filtrasi dari plasma maternal dan dibentuk oleh sel amnionnya. Pada trimester II kehamilan, air ketuban dibentuk oleh difusi ekstra selular melalui kulit janin sehingga komposisinya mirip dengan plasma janin. Selanjutnya, setelah trimester II, terjadi pembentukan zat tanduk kulit janin dan menghalangi difusi plasma janin sehingga sebagian besar air ketubannya dibentuk oleh :1. Sel amnionnya2. Air kencing janinGinjal janin mulai mengeluarkan urine sejak usia 12 minggu dan setelah mencapai usia 18 minggu sudah dapat mengeluarkan urin sebanyak 7-14 cc/ hari. Janin aterm mengeluarkan urine 27cc/ jam atau 650 cc dalam sehariDengan demikian, komposisi yang membentuk air ketuban adalah :1. Bertambahnya air ketuban bukan merupakan kenaikan linier tetapi bervariasi sebagai berikut a. Bertambah 10 cc, sampai usia 8 minggub. Bertambah 60 cc, sampai usia 21 mingguc. Terjadi penurunan produksi sampai usia hamil 33 minggud. Pertambahan tetap sampai usia aterm dan mencapai jumlah sekitar 800-1500cce. Melewati usia kehamilan 42 minggu, terjadi penurunan sekitar 150 cc/ minggu sehingga akan terjadi oligohidramnion2. Setelah usia kehamilan melebihi 12 minggu yang ikut membentuk air ketuban adalah :a. Ginjal janin sehingga dijumpai : Urea Kreatinin Asam uratb. Deskuamasi kulit janin : Deskuamasi kulit janin-terdapat sel janin Rambut laguno Vernika kaseosa Dan lainnyac. Sekresi dari paru janind. Transudat dari permukaan amnion plasenta Komposisinya mirip plasma maternal Komposisi umum air ketuban Air sekitar 99% Bahan sekitar organik 1% Berat jenis 1007-1008e. Hormonal atau zat mirip hormon dalam air ketuban Epidermal growth factor (EGF) dan EGF like growth factor dalam bentuk transforming growth factor alfa. Fungsi kedua hormone ini ikut serta menumbuhkan paru janin dan sistem gastrointestinalnya. Parathyroid hormone/ Related protein (PTH-rP) dan endhothelin -1, berfungsi memberikan rangsangan pembentukan surfaktan yang sangat bermanfaat saat bayi mulai bernafas di luar kandungan.3. Sirkulasi air ketuban janin :Sirkulasi air ketuban sangat penting artinya sehingga jumlahnya dapat dipertahankan dengan tetap. Pengaturannya dilakukan oleh tiga komponen berikut.a. Produksi yang dihasilkan oleh sel amnionb. Jumlah produksi air kencingc. Jumlah air ketuban yang ditelan janin

1.3 Ciri-ciri kimiawi air ketuban 2Volume air ketuban pada kehamilan cukup bulan kira-kira 1000-1500 cc. Air ketuban berwarna putih keruh, berbau amis, dan berasa manis. reaksinya agak alkalis atau netral, dengan berat jenis 1,008. Komposisi air ketuban terdiri atas 98% air; sisanya albumin, urea, asam urat, kreatinin, sel-sel epitel, rambut lanugo, verniks kaseosa, dan garam angornik. Kadar protein kira-kira 2,6% gr per liter, terutama berupa albumin.

1.4 Fisiologi air ketuban 2Cairan ketuban memiliki fungsi :1. Untuk proteksi janin 2. Mencegah perlekatan janin dengan aminion 3. Agar janin dapat bergerak dengan bebas4. Regulasi panas dan perubahan suhu5. Mungkin untuk menambah suplai cairan janin, dengan cara ditelan atau diminum yang kemudian melalui urin janin6. Meratakan tekanan intrauterine dan membersihkan jalan lahirjika ketuban pecah.

1.5 Cara mengenali air ketuban 31. Dengan lakmus : kertas lakmus merah akan berubah menjadi warna biru jika terkena air ketuban2. Makroskopis: a. Adanya bau amis, laguno, rambut, dan verniks kaseosab. Bercampur menkonium3. Mikroskopis a. Laguno dan rambut4. laboratorium : kadar ureum lebih rendah dibandingkan kadar urine

1.6 Penilaian jumlah cairan amnionPenilaian jumlah cairan amnion melalui pemeriksaan USG dapat dilakukan dengan cara subjective atau pun semikuantitatif Penilaian SubjektifDalam keadaan normal, janin tampak bergerak bebas dan dikelilingi oleh cairan amnion.Struktur organ janin, plasenta dan tali pusat dapt terlihat jelas kantung-kantung amnion terlihat dibeberapa tempat terutama pada daerah diantara kedua tungkai bawah dan diantara dinding depan dan belakang uterus. Pada kehamilan trimester III biasanya terilahat sebagian dari tubuh janin bersentuhan dengan dinding depan uterus.Pada keadaan polihidramnion janin menjauh dari dinding depan uterus sehingga tidak ada bagian tubuh janin yang bersentuhan dengan dinding depan uterus. Janin berada di luar daya penetrasi gelombang ultrasonic sehingga sulit terlihat melalui USG. Pada keadaan oligohidramnion cairan amnion disebut berkurang bila amnionnya terlihat didaerah tungkai bawah dan disebut habis bila tidak terlihat lagi kantong amnion pada keadaan ini aktivitas gerakan janin menjadi berkurang. Struktur janin sulit untuk dipelajari, dan ekstremitas tampak berdesakan. Penilaian SemikuantitatifPengukuran jumlah amnion secara semikuantitatif dapat dilakukan melalui beberapa cara. yang banyak dikerjakan adalah : Pengukuran diameter vertikal yang terbesar pada kantung amnionPengukuran 1 kantung amnion dilkukan dengan mencari kantung amnion terbesar, bebas dari bagian tali pusat dan ekstremitas janin, yang dapat ditemukan melalui transduser yang diletakkan tegak lurus terhadap kontur dinding abdomen ibu. pengukuran dilakukan pada diameter vertikal kantung amnion.Morbiditas dan mortalitas perinatal akan meningkat bila diameter vertikal terbesar kantong amnion < 2 cm (oligohidramnion), atau > 8 cm (polihidramnion). Polihidramnion tergolong derajat ringan bila diameter kantong amnion 8-12 cm, derajat sedang bila diameter kantung 12-16 cm , dan derajat berat bila diameter kantung 16 cm. Pengukuran indeks amnionPada pengukuran ICA uterus dibagi kedalam dibagi empat kuadran yang dibuat oleh garis mediana melalui linea nigra dan garis horizontal setinggi umblikus. pada setiap kuadran uterus dicari kantung amnion terbesar, bebas dari bagian tali pusat dan ekstremitas janin, yang ditemukan melalui transduser yang diletakkan tegaklurus terhadap lantai. Indeks cairan amnion merupkan hasil penjumlahan dari diameter vertikal terbesar kantong amnion pada setiap kuadran. Nilai ICA yang normal adalah antara 5-20cm. Penulis lain menggunakan batasan 5-18 cm atau 5-25 cm bila ICA < 5cm disebut oligohidramnion, bila ICA >20 cm disebut polihidramnion. Polihidramnion tergolong derajat ringan bila ICA 20-30 cm derajat sedang bila ICA 30-40 cm dan derajat berat bila ICA > 40cm.

2. Oligohidramnion2.1 DefinisiOligohidramnion adalah suatu keadaan dimana air ketuban kurang dari normal, yaitu kurang dari 500 cc. Definisi lainnya menyebutkan AFI yang < 5 cm. Karena VAK tergantung pada usia kehamilan maka definisi yang lebih tepat adalah AFI yang kurang dari persentil 5 ( lebih kurang AFI yang < 6,8 cm saat hamil cukup bulan).2.2 EtiologiPenyebab oligohydramnion tidak dapat dipahami sepenuhnya. Mayoritas wanita hamil yang mengalami tidak tahu pasti apa penyebabnya. Penyebab olighydramnion, yang telah terdeteksi adalah cacat bawaan janin dan bocornya kantung/ membrane cairan ketuban yang mengelilingi janin dalam rahim. Sekitar 7 % bayi dari wanita yang mengalami oligohidramnion mengalami cacat bawaan, sepeti gangguan ginjal dan saluran kemih karena jumlah urin yang diproduksi janin berkurang. Masalah kesehatan lain yang juga telah dihubungkan dengan oligohidramnion adalah tekanan darah tinggi, diabetes, SLE, dan masalah pada plasenta. Serangkaian pengobatan yang dilakukan untuk menangani tekanan darah tinggi, angiotensin-converting enzyme inhibitor (misalnya : Captopril), dapat merusak ginjal janin dan menyebabkan oligohidramnion parah dan kematian janin. Wanita yang memiliki penyakit tekanan darah tinggi yang kronis seharusnya berkonsultasi terlebih dahulu dengan ahli kesehatan sebelum merencanakan kehamilan untuk memastikan bahwa tekanan darah mereka tetap terawasi baik dan pengobatan yang mereka lalu adalah aman selama kehamilan mereka.Fetal : Kromosom Kongenital Hambatan pertumbuhan janin dalam rahim Kehamilan Postterm Premature ROM (Rupture of amniotic membranes)Maternal : Dehidrasi Insufisiensi uteroplasental PreeklamsiaInduksi Obat : Indomethacin and ACE inhibitors Idiopatik2.3 PatofisiologiMekanisme atau patofisiologi terjadinya oligo hidramnion dapat dikaitkan dengan adanya sindroma potter dan fenotip pottern, dimana, Sindroma potter dan Fenotip potter adalah suatu keadaan kompleks yang berhubungan dengan gagal ginjal bawaan dan berhubungan dengan oligohidramnion (cairan ketuban sedikit).Fenotip potter digambarkan sebagai suatu keadaan khas bayi baru lahir, dimana cairan ketubannya sangat sedikit atau tidak ada. Oligohidramnion menyebabkan bayi tidak memiliki bantalan terhadap dinding rahim. Tekanan dari dinding rahim menyebabkan gambaran wajah yang khas (Wajah Potter). Selain itu, karena ruang di dalam rahim sempit, maka anggota gerak tubuh menjadi abnormal atau mengalami kontraktur dan terpaku pada posisi abnormal.Oligohidramnion juga menyebabkan terhentinya perkembangan paru-paru (paru-paru hipoplastik), sehingga pada saat lahir, paru-paru tidak berfungsi sebagaimana mestinya.

2.4 Faktor resiko oligohidramnionWanita dengan kondisi berikut memiliki insiden oligohidramnion yang tinggi : Anomali kongenital (misalnya : agenosis ginjal, sindrom patter) Retardasi pertumbuhan intra uterin. Ketuban pecah dini (24-26 minggu) Sindrom pasca maturitas

2.5 Manifestasi klinis oligohidramnion Uterus tampak lebih kecil dari usia kehamilan dan tidak ada ballotemen Ibu merasa nyeri di perut pada setiap pergerakan anak Sering berakhir dengan partus prematurus Bunyi jantung anak sudah terdengar mulai bulan kelima dan terdengar lebih jelas Persalinan lebih lama dari biasanya Sewaktu his akan sakit sekali Bila ketuban pecah, air ketuban sedikit sekali bahkan tidak ada yang keluar.

2.6 Diagnosis dan pemeriksaan oligohidramnionPemeriksaan dengan USG dapat mendiagnosa apakah cairan ketuban terlalu sedikit atau terlalu banyak. Umumnya para dokter akan mengukur ketinggian cairan dalam 4 kuadran di dalam rahim dan menjumlahkannya. Metode ini dikenal dengan Amnion Fluid Index (AFI). Jika ketinggian amniotic fluid (cairan ketuban) yang diukur kurang dari 5 cm, dapat didiagnosa dengan oligohidramnion. Jika jumlah cairan tersebut lebih dari 25 cm, dapat didiagnosa sebagai polihidramnion.

2.7 PenatalaksanaanSebenarnya air ketuban tidak akan habis selama kehamilan masih normal dan janin masih hidup. Bahkan air ketuban akan tetap diproduksi, meskipun sudah pecah berhari-hari. Walau sebagian berasal dari kecing janin, air ketuban berbeda dengan air seni biasa, baunya sangat khas. Ini menjadi petunjuk bagi ibu hamil untuk membedakan apakah yang keluar itu air ketuban atau air seni.Supaya volume cairan ketuban kembali normal, dokter umumnya menganjurkan ibu hamil untuk menjalani pola hidup sehat, terutama makan dengan asupan gizi berimbang. Pendapat bahwa satu-satunya cara untuk memperbanyak cairan ketuban adalah dengan memperbanyak porsi dan frekuensi minum adalah salah kaprah. Tidak benar bahwa kurangnya air ketuban membuat janin tidak bisa lahir normal sehingga mesti dioperasi sesar. Bagaimanapun melahirkan dengan cara operasi sesar merupakan pilihan terakhir pada kasus kekurangan air ketuban. Meskipun ketuban pecah sebelum waktunya, tetap harus diusahakan persalinan pervaginam dengan cara induksi yang baik dan benar.Studi baru-baru ini menyarankan bahwa para wanita dengan kehamilan normal tetapi mengalami oligohidramnion dimasa-masa kehamilannya kemungkinan tidak perlu menjalani treatment khusus, dan bayi mereka cenderung lahir dengan sehat. Akan tetapi wanita tersebut harus mengalami pemantauan terus-menerus. Dokter mungkin akan merekomendasikan untuk menjalani pemeriksaan USG setiap minggu bahkan lebih sering untuk mengamati apakah jumlah cairan ketuban terus berkurang. Jika indikasi berkurangnya cairan ketuban terus menerus berlansung, dokter mungkin akan merekomendasikan persalinan lebih awal dengan bantuan induksi untuk mencegah komplikasi selama persalinan dan kelahiran. Sekitar 40-50% kasus oligohidramnion berlangsusng hingga persalinan tanpa treatment sama sekali. Selain pemeriksaan USG, dokter mungkin akan merekomendasikan tes terhadap kondisi janin, seperti tes rekam kontraksi untuk mengganti kondisi stress tidaknya janin, dengan cara merekam denyut jantung janin. Tes ini dapat memberikan informasi penting untuk dokter jika janin dalam rahim mengalami kesulitan. Dalam kasus demikian, dokter cenderung merekomendasikan persalinan lebih awal untuk mencegah timbulnya masalah lebih serius. Janin yang tidak berkembang sempurna dalam rahim ibu yang mengalami oligohidramnion beresiko tinggi untuk mengalami komplikasi selama persalinan, seperti asphyxia (kekurangan oksigen), baik sebelum atau sesudah kelahiran. Ibu dengan kondisi janin seperti ini akan di monitor ketat bahkan kadang-kadang harus tinggal di rumah sakit.Jika wanita mengalami oligohidramnion di saat- saat hampir bersalin, dokter mungkin akan melakukan tindakan untuk memasukan larutan salin melalui leher rahim kedalam rahim. Cara ini mungkin mengurangi komplikasi selama persalinan dan kelahiran juga menhindari persalinan lewat operasi sesar. Studi menunjukan bahwa pendekatan ini sangat berarti pada saat dilakukan monitor terhadap denyut jantung janin adanya kesulitan. Beberapa studi juga menganjurkan para wanita dengan oligohidramnion dapat membantu meningkatkan jumlah cairan ketubannya dengan minum banyak air. Juga banyak dokter menganjurkan untuk mengurangi aktivitas fisik dan bahkan melakukan bedrest.2.8 Komplikasi & prognosisKomplikasiKurangnya cairan ketuban tentu akan mengganggu kehidupan janin, bahkan dapat mengakibatkna kondisi gawat janin. Seolah-olah janin tumbuh dalam kamar sempit yang membuatnya tidak bisa bergerak bebas. Pada kasus extreme dimana sudah terbentuk amnionitic band (benang atau serat amnion) bukan tidak mustahil terjadi kecacatan karena anggota tubuh janin terjepit atau terpotong oleh amnionitic band tersebut.Efek lainnya janin berkemungkinan memiliki cacat bawaan pada saluran kemih, pertumbuhannya terhambat, bahkan meninggal sebelum dilahirkan. Sesaat setelah dilahirkan pun, sangat mungkin bayi beresiko tak segera bernafas secara spontan dan teratur.Bahaya lainnya akan terjadi bila ketuban sobek dan airnya merembes sebelum tiba waktu bersalin. Kondisi ini amat berisiko menyebabkan terjadinya infeksi oleh kuman yang berasal dari bawah. Pada kehamilan lewat bulan, kekurangan air ketuban juga sering terjadi karena ukuran tubuh janin semakin besar.Masalah-masalah yang dihubungkan dengan terlalu sedikitnya cairan ketuban berbeda-beda tergantung dari usia kehamilan. Oligohidramnion dapat terjadidi masa kehamilan trimester pertama atau pertengahan usia kehamilan cenderung berakibat serius dibandingkan jika terjadi di masa kehamilan trimester terakhir. Terlalu sedikitnya cairan ketuban dimasa awal kehamilan dapat menekan organ-organ janin dan menyebabkan kecacatan, seperti kerusakan paru-paru, tungkai dan lengan. Oligohidramnion yang terjadi dipertengahan masa kehamilan juga meningkatkan resiko keguguran, kelahiran premature dan kematian bayi dalam kandungan. Jika oligohidramnion terjadi di masa kehamilan trimester terakhir, hal ini mungkin berhubungan dengan pertumbuhan janin yang kurang baik. Disaat-saat akhir kehamilan, oligohidramnion dapat meningkatkan resiko komplikasi persalinan dan kelahiran, termasuk kerusakan pada plasenta memutuskan saluran oksigen kepada janin dan menyebabkan kematian janin. Wanita yang mengalami oligohidramnion lebih cenderung harus mengalami operasi sesar disaat persalinannya.PrognosisSemakin awal oligohidramnion terjadi pada kehamilan, semakin buruk prognosisnya. Prognosis janin buruk pada oligohidramnion awitan dini dan hanya separuh janin yang bertahan hidup. sering terjadi persalinan premature dan kematian neonatus. Oligohidramnion dilaporkan berkaitan dengan pelekatan antara amnion amnion dan bagian-bagian janin serta dapat menyebabkan cacat serius termasuk amputasi. Selain itu, dengan tidak adanya cairan amnion, janin mengalami tekanan dari semua sisi dan menunjukkan penampilan yang aneh disertai cacat musculoskeletal seperti jari tabuh.SMF ILMU OBSTETRI & GINEKOLOGI 8