Lapkas Mata Pterygium Fauzan

LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : RIVHAN FAUZANNIM : 100100236

LAPORAN KASUS

PTERYGIUM

Disusun oleh:

Rivhan Fauzan

100100236

Pembimbing:

dr. Zulfahri Lubis

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

RSUP H. ADAM MALIK

MEDAN

2015



STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESIS PRIBADI

Nama : Tiarma Barasa

Umur : 54 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Petani

Alamat : Jln. Pintu Air IV, Simalingkar, Medan

No. MR. : 36.77.57

Tgl. Masuk RS : 19 Oktober 2015

ANAMNESIS PENYAKIT

Keluhan Utama : Mata kanan dan kiri terdapat selaput dan terasa mengganjal

Telaah : Hal ini dialami pasien sejak ± 1 tahun yang lalu. Awalnya mata

pasien tampak berwarna merah seperti urat-urat yang kemudian

berkembang menjadi selaput dan semakin lama semakin besar.

Apabila pasien menggerakkan bola mata terasa ada yang

mengganjal. Penglihatan bertambah kabur (-), perih (+), mata

berair (+), rasa menganjal pada mata (+), rasa gatal (-), silau (-),

pandangan berkabut (+), kotoran mata berlebih (-). Riwayat

trauma (-). Riwayat terkena bahan kimia (-). Riwayat sering

terpapar debu dan sinar matahari dijumpai yaitu saat pasien

sedang berladang. Riwayat penggunaan air sirih (+), riwayat

pemakaian kacamata (+)

RPT : DM (-), Hipertensi (-)

RPO : Tidak jelas

A.V.O.D :5/8 A.V.O.S : 5/12

Kor. Sph :+0,25 Kor. Sph : +1.00

Cyl :+2,50 50° Cyl : +1,25 170°

Menjadi : 5/5 Menjadi : 5/7

KMB :+2,5 KMB : +2,5

TOD :tdp TOS : tdp



STATUS PRESENT

Sensorium : Compos mentis Anemis : (-)

Tekanan Darah : 110/70mmHg Ikterik : (-)

Frekuensi Nadi : 86 x/menit Dyspnoe : (-)

Frekuensi Nafas : 20 x/menit Sianosis : (-)

Temperatur : 36,8 0C Edema : (-)

STATUS GENERALISATA

Kepala : Mata : Pada Status Ophthalmicus

Hidung : tidak dijumpai kelainan

Leher : tidak dijumpai kelainan

Thorax : tidak dijumpai kelainan

Abdomen : tidak dijumpai kelainan

Ekstr Sup/Inf : tidak dijumpai kelainan



STATUS OPHTALMICUS

PEMERIKSAAN OCULI DEXTRA OCULI SINISTRA

Visus 5/8 5/12

Posisi Ortoforia Ortoforia

Palpebra Superior Dalam batas normal Dalam batas normal

Palpebra Inferior Dalam batas normal Dalam batas normal

Conj. Tars. Superior Dalam batas normal Dalam batas normal

Conj. Tars. Inferior Dalam batas normal Dalam batas normal

Conj. Bulbi Hiperemis (+), Injeksi siliar (-)

Injeksi konjungtiva (+)

Tampak selaput fibrovaskular

berbentuk segitiga di nasal bola

mata yang bagian puncak

mencapai limbus sejauh ± 4 mm,

tidak menutupi pupil.

Hiperemis (+), Injeksi siliar (-)

Injeksi konjungtiva (+)

Tampak selaput fibrovaskular

berbentuk segitiga di nasal bola

mata yang bagian puncak

mencapai limbus sejauh ± 4

mm, tidak menutupi pupil

Cornea Selaput segitiga (+) Selaput segitiga (+)

COA Sedang Sedang

Pupil Bulat , RC(+), Ø 2-3 mm Bulat, RC(+), Ø 2-3 mm

Iris Coklat Coklat

Lensa Kesan : jernih Kesan : jernih

Corpus Vitreum Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Fundus Oculi

Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan



Gambar

DIAGNOSIS : Pterygium ODS grade III

DIAGNOSIS BANDING: 1. Pseudopterygium

2. Pinguekula

ANJURAN : - Jaga kebersihan mata

- Jangan mengucek – ucek mata

- Memakai kacamata pelindung

- Sedapat mungkin hindari debu dan sinar matahari

langsung

- Memakai obat secara teratur

- Tindakan bedah bila terjadi peningkatan atau mengganggu

penglihatan

RENCANA : Kontrol jika keluhan memberat atau tidak berkurang

TERAPI : - Artificial tears ED 4x gtt I ODS

- Dexamethasone ED 4x gtt I ODS

Pembimbing



dr. Zulfahri Lubis

Lapkas Mata Pterygium Fauzan

Documents

Transcript of Lapkas Mata Pterygium Fauzan