LAPORAN KASUS

PRURITUSDisusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Program Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Kulit Kelamin Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun oleh :

Ari Astuti 2006 031 0020Diajukan Kepada :

dr. Endang TS, Sp. KK

BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT KELAMIN RSUD TIDAR MAGELANG FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 20101

LAPORAN PRESENTASI KASUS PRURITUS

A. KASUS BLANKO LAPORAN KASUS Poliklinik Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Tidar Magelang Tanggal 30 November 2010

Nama Pasien : Tn. Rambat Umur Alamat : 60 tahun : Kebon Agung, Kec. Tempuran, Kabupaten Magelang

Nama Koas : Ari Astuti No. Mhs. Residen : 2006.031.0020 : -

Konsulen : dr. Endang T.S, Sp.KK

ANAMNESIS 1. Keluhan Utama : Gatal di seluruh tubuh

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien merasakan gatal di seluruh tubuh sejak satu minggu yang lalu. Tidak terdapat bercak pada kulit namun terasa gatal sehingga pasien menggaruknya. Pasien pernah berobat ke puskesmas sebelumnya namun gatal tidak juga hilang. Tensi 170/70 mmHg.

3. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit yang sama sebelumnya (-) Riwayat alergi (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang sedang mengalami atau pernah mengalami hal yang sama sebelumnya.

2

PEMERIKSAAN FISIK Tidak ditemukan lesi primer maupun sekunder pada kulit.

DIAGNOSIS BANDING 1. Pruritus 2. Xerosis 3. Scabies

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Hitung darah lengkap (CBC) 2. BUN dan kreatinin serum 3. Tes tiroid (pemeriksaan kadar TSH dan T3-bebas) 4. Elektroforesis protein (AFP, bilirubin direk, indirek) 5. Biopsi kulit 6. CT-scan atau USG abdomen, chest radiography

DIAGNOSIS

: Pruritus

TERAPI : Terapi yang diberikan adalah untuk menghilangkan atau meringankan rasa gatal sebelum penyebab yang mendasarinya diketahui, yaitu antihistamin oral seperti chlorpheniramine maleat (CTM), dosis dewasa 4 mg setiap 4-6 jam (maksimal 24 mg sehari); anak usia di bawah 1 tahun tidak direkomendasikan, usia 1-2 tahun 1 mg 2x sehari, usia 2-5 tahun 1 mg setiap 4-6 jam (maksimal 6 mg sehari), usia 6-12 tahun 2 mg setiap 4-6 jam (maksimal 12 mg sehari) atau antihistamin lain bisa diberikan cetirizine diHcl 10 mg 1 kali sehari (dosis maksimal 10 mg/hari).

SARAN : edukasi terhadap pasien agar tidak menggaruk kulit yang gatal sehingga tidak timbul lesi sekunder.

3

II. PEMBAHASAN PRURITUS

1. Definisi Pruritus atau gatal digambarkan sebagai sensasi tidak menyenangkan di kulit yang menimbulkan keinginan untuk menggaruk. Pruritus yang hebat menyebabkan pasien menggaruk kulit lebih dalam dan lama, sehingga kadang kulit bisa sampai berdarah karena sensasi nyeri ditoleransi lebih baik daripada rasa gatal. Lokasi timbulnya pruritus bisa lokal maupun general tergantung penyebab yang mendasarinya. Gatal bisa terjadi pada dermatitis/eczema ataupun pada gigitan serangga. Beberapa gangguan dermatologis tersebut dapat menyebabkan gatal dan ini harus dieksklusi bila mempertimbangkan pruritus sebagai diagnosisnya. Pruritus yang tidak disertai lesi kulit primer disebut sebagai pruritus esensial atau pruritus sine materia.Pruritus Generalisata

Anamnesis umum + pemeriksaan fisik

Sumber eksternal, obat, atau penyakit sistemik dasar

Ya, diobati sesuai penyebabnya

Tidak, Pemeriksaan kulit lengkap

Ekskoriasi tanpa diagnosis atau tidak ada lesi yang dapat diidentifikasi

Perbaikan hentikan terapi, evaluasi ulang Tidak ada perbaikan ulangi anamnesis, pemeriksaan fisik, profil kimia, CBC, elektroforesis protein, urinalisis, tes tiroid, dll

Obati selama 2 minggu dengan antihistamin, emolien, losio, atau sabun ringan.

4

Pruritus esensial biasanya timbul secara general dan dimungkinkan terjadi karena adanya penyakit sistemik penyerta yang disebut sebagai pruritus renal, pruritus kolestasis, pruritus hematologis, pruritus endokrin, pruritus gravidarum, maupun pruritus yang berhubungan dengan keganasan. Pruritus juga dapat terjadi tanpa diketahui penyebab pastinya, sehingga pasien dengan pruritus memerlukan dukungan emosional dari keluarga dan penyedia layanan kesehatan.

2. Etiopatofisiologi Mekanisme pruritus secara umum berhubungan dengan inisiasi reseptor saraf yang bertanggungjawab menimbulkan rasa gatal yang ada di kulit. Sensasi pruritus ditransmisikan lewat saraf nosiseptif tak bermielin dimana akhiran saraf bebasnya terletak di dekat jembatan dermoepidermal. Neuron yang mentransmisikan sensasi pruritus ini lebih sensitif terhadap neurotransmitter-neuropeptida yang menginduksi sensasi gatal dibanding sensasi nyeri. Neurotransmitter-neuropeptida yang bertanggungjawab atas sensasi gatal antara lain histamin, serotonin, bradikinin, neuropeptida-P, protease, dan endothelin (yang menghasilkan oksida nitrat). Opioid juga dikenal sebagai salah satu modulator terjadinya pruritus. Sensitisasi reseptor -opioid menginisiasi pruritus, sedangkan blokade reseptor -opioid dan stimulasi reseptorkappa menekan kejadian pruritus. Impuls kemudian ditransmisikan secara aferen lewat ganglion sensorium nervi spinalis menuju cornu dorsalis medulla spinalis lalu dilanjutkan ke traktus spinotalamikus. Proyeksi aferen ini lalu diteruskan ke thalamus untuk kemudian diterjemahkan di korteks gyrus postcentralis sebagai rasa gatal (pruritus). Pruritus yang terjadi karena adanya underlying disease atau penyakit penyerta sistemik bisa mempunyai mekanisme patofisiologi yang berbeda satu sama lain.

a. Pruritus Renal Pruritus renal terjadi pada pasien dengan gagal ginjal kronis (CRF) yang mendapat hemodialisis (HD) dan tidak dijumpai pada pasien dengan gagal ginjal akut (ARF). Pruritus renal bersinonim dengan pruritus uremia, namun sebenarnya kejadian pruritus ini tidak ditimbulkan karena adanya uremia. Pruritus ditimbulkan karena histamin bersirkulasi secara sistemik pada pasien yang menerima HD, ditemukan kenaikan jumlah mastosit di berbagai organ, dan peningkatan level serotonin.

5

b. Pruritus Kolestasis Kolestasis adalah berhentinya atau tersumbatnya aliran empedu (bilier). Sumbatan ini bisa terjadi karena gangguan di hepar (misalnya sirosis hepatis) atau memang karena sumbatan terletak di saluran empedu. Kenaikan level histamin di vasa darah dan konsentrasi garam empedu dalam hepar, serta penurunan level albumin intravasa menginisiasi terjadinya pruritus.

c. Pruritus Hematologis Ion besi dikenal sebagai substansi kimiawi yang berperan dalam reaksi enzimatik tubuh. Walaupun defisiensi besi tidak menyebabkan pruritus secara langsung, namun mekanisme metabolik yang disebabkan karena defisiensi ini menyebabkan timbulnya pruritus. Gangguan ini dapat dialami pada pasien dengan anemia defisiensi besi. Kenaikan level basofil yang bersirkulasi dalam darah dan mastosit di kulit sehingga menyebabkan pruritus juga dapat dijumpai pada pasien dengan polisitemia vera. Sensasi gatal pada pasien polisitemia vera dirasakan setelah mandi dengan air panas. Prostaglandin yang dihasilkan mastosit dan peningkatan degranulasi platelet ini berkorelasi dengan pelepasan serotonin, yang akhirnya menyebabkan pruritus.

d. Pruritus Endokrin Hipertiroidisme berhubungan dengan insidensi pruritus. Elevasi jumlah hormon tiroid mengaktivasi kinin untuk meningkatkan metabolisme jaringan. Reaksi vasodilatasi saat metabolisme menurunkan ambang batas gatal pada kulit sehingga pruritus mudah terjadi. Hipotiroidisme juga berhubungan dengan pruritus karena penurunan metabolisme tubuh mengakibatkan xerosis, kulit menjadi kering, timbul fisura (chapped skin) sehingga mudah mengalami pruritus. Pasien dengan diabetes mellitus juga dilaporkan bisa mengalami gangguan ini. Abnormalitas metabolik, disfungsi autonomis, anhidrosis, dan neuropati diabetikum dimungkinkan mampu menginisiasi terjadinya pruritus.

e. Pruritus Gravidarum Pruritus gravidarum diinduksi oleh estrogen dan kadang berhubungan dengan kolestasis (pregnancy cholestasis). Pruritus terutama terdapat pada trimester akhir kehamilan, yang dimulai dari abdomen atau badan, kemudian generalisata. Ada kalanya pruritus disertai anoreksia,6

nausea, dan muntah. Penampakan objektif terlihat ekskoriasi karena garukan. Pruritus akan hilang setelah penderita melahirkan tetapi dapat residif pada kehamilan berikutnya.

f. Pruritus yang berhubungan dengan keganasan Pengeluaran toksin dan mediator sistem imun mempunyai peran penting pada mekanisme pruritus yang berhubungan dengan keganasan. Pada pasien dengan limfoma Hodgkin, leukopeptidase dan bradikinin nampak sebagai mediator pruritogenik utama dari sel limfoid maligna tersebut.

3. Epidemiologi Pruritus mengenai 20% orang dewasa di Amerika Serikat dengan sekitar 40-50% didasari oleh penyakit penyerta sistemik. Renal pruritus mengenai sekitar 66% pasien CRF yang mendapat HD. Pasien yang tidak mendapat HD prevalensinya sekitar 30%. Pasien kolestasis dengan sirosis bilier primer 60% mengalami pruritus. Pasien polisitemia vera 48-70% mengalami pruritus aquagenik. Hipertiroidisme menyebabkan pruritus sekitar 4-11%, umumnya pada pasien yang tidak mendapat terapi/penanganan adekuat. Sedangkan prevalensi pruritus untuk hipotiroidisme dan DM tidak diketahui dengan pasti karena lebih jarang terjadi. Prevalensi pruritus yang berhubungan dengan keganasan sangat sedikit, sekitar 1-8%. Didominasi oleh Hodgkin limfoma sekitar 35% dari jumlah keseluruhan dan 10% oleh nonhodgkin lymphoma (NHL).

4. Penampakan Klinis Anamnesis riwayat penyakit sekarang meliputi onset, lokasi, durasi, derajat keparahan, faktor yang memprovokasi, dan hubungannya dengan aktivitas seperti mandi, harus digali dari pasien dengan cermat. ROS (Review of Systems) dibutuhkan untuk melihat kemungkinan adanya penyakit sistemik yang mempengaruhi. Riwayat mengkonsumsi obat juga perlu ditanyakan untuk mengeksklusi pruritus karena obat. Riwayat penyalahgunaan alcohol juga diperlukan untuk mengetahui penyebab pruritus karena penyakit hati kronis bisa menimbulkan kolestasis. Stress emosional dapat menginisiasi terjadinya pruritus karena gangguan psikiatrik.7

a. Pruritus Renal Gejala pruritus bisa berlangsung pada umumnya--gatal terus menerus dari pagi sampai malam hari, hingga gejala yang sangat jarang terjadi--pruritus timbul secara spontan sehingga menyebabkan ketidaknyamanan paroksismal. Penderita pruritus renal sebanyak 46% mengalami gatal setiap hari, sedangkan pruritus timbul mingguan atau bulanan pada 52% pasien. Pruritus lokal terjadi pada 56% pasien dan paling sering dirasakan di punggung, abdomen, kepala, dan tangan. Lokasi di kepala yang paling sering timbul adalah di vertex, dapat pula dijumpai ekskoriasi. Gejala eksaserbasi timbul pada malam hari, selama, atau setelah HD. Intensitas gatal bisa naik pada musim panas. Kadang dijumpai xerosis difus dan half-and-half nails, neuropati perifer, dan uremia.

Half-and-half nail

b. Pruritus Kolestasis Pruritus kolestatis timbul intermitten, ringan, dan bisa lokal maupun general. Rasa gatal memburuk pada tangan, kaki, dan sekitar baju yang ketat. Pruritus dan kelelahan paling sering timbul pada pasien dengan sirosis bilier primer.

c. Pruritus Hematologis Hubungan antara pruritus hematologis dengan defisiensi besi masih diperdebatkan, rasa gatal ini timbul secara general, kadang bisa terkonsentrasi di perianal dan regio vulva. Pasien dengan polisitemia vera akan mengalami rasa gatal setelah mandi dengan air panas yang akan timbul beberapa menit setelah kontak dengan air. Sensasi gatal ini juga bisa timbul beberapa tahun setelah pasien menderita polisitemia. Gejala penyerta pada pruritus hematologis antara lain pusing, gangguan penglihatan, penurunan berat badan, keringat malam, vertigo, dan eritem pada jari-jari tangan kaki. Pasien pruritus hematologis mungkin pucat, hal ini berhubungan dengan8

anemia, seperti anemia defisiensi besi. Kulit kemerahan dijumpai pada pasien polisitemia vera, dengan distribusi antara lain di bibir, hidung, telinga, dan leher, serta hipertensi dan pembesaran lien.

d. Pruritus Endokrin Pada sebagian besar pasien, pruritus endokrin terjadi secara general dan disertai gejala klinis hipertiroidisme atau hipotiroidisme. Pruritus yang berhubungan dengan diabetes mellitus jarang terjadi. Pasien dengan hipertiroidisme mempunyai kulit yang hangat, halus, dan baik, namun bisa juga terdapat urtikaria kronis dan angioedema, sedangkan pasien dengan hipotiroidisme mempunyai kuku yang rapuh dan kering.

e. Pruritus Gravidarum Pruritus terutama terdapat pada trimester akhir kehamilan, yang dimulai dari abdomen atau badan, kemudian generalisata. Ada kalanya pruritus disertai anoreksia, nausea, dan muntah. Penampakan objektif terlihat ekskoriasi karena garukan. Pruritus akan hilang setelah penderita melahirkan tetapi dapat residif pada kehamilan berikutnya.

f. Pruritus yang berhubungan dengan keganasan Gejala pruritus pada pasien limfoma berbeda dengan pasien karsinoma. Pruritus pada karsinoma berlangsung dari sedang sampai berat dengan lokasi terbanyak di permukaan ekstensor ekstremitas superior dan permukaan anterior cruris. Pruritus pada lubang hidung mungkin berhubungan dengan tumor otak. Pruritus pasien limfoma biasanya muncul kurang lebih 5 tahun setelah terjadinya limfoma, paling sering pada penyakit non-hodgkin subtype sklerosis nodular. Rasa gatal ini tidak dapat ditoleransi, kontinyu, berat, dan sering disertai sensasi terbakar pada kulit, diawali pada ekstremitas inferior kemudian menyebar ke seluruh tubuh. Jika terlokalisasi, pruritus hanya terasa pada aliran limfatik sekitar proses limfoma tersebut. Pruritus leukemia diawali secara general dan tidak lebih berat dibanding limfoma.

5. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang dibutuhkan untuk mengetahui penyebab pruritus walaupun pemeriksaan klinis juga bisa menandai adanya kelainan sistemik tertentu. Pemeriksaan9

laboratoris yang bisa dilakukan untuk mendiagnosis kemungkinan pruritus karena penyakit penyerta sistemik antara lain : No. Jenis pemeriksaan Temuan - Hct > 65% - MCV, >98 fl Hitung darah lengkap (CBC) - RBC normal atau 360 g/dl - BUN > 40 mmol/l BUN (blood urea nitrogen), serum kreatinin atau >120mg% - Level serum kreatinin >90mol/l >10mg% 5. AFP Bilirubin direk, indirek level Obstruksi bilier primer TSH , T3-bebas TSH , T3-bebas Limfadenopati mediastinum Kolestasis kolestasis Hipertiroidisme hipotiroidisme Hodgkin lymphoma Pruritus kolestasis Pruritus endokrin Pruritus malignansi atau CRF Pruritus Renal Polisitemia vera Anemia defisiensi besi

4.

6. USG abdomen 7. Level TSH, T3-bebas

8. Chest radiography

6. Penatalaksanaan Terapi pruritus didasarkan pada etiologi yang mendasarinya. Tanpa diketahui penyebabnya, terapi yang diberikan hanya bersifat paliatif dan hasilnya tidak begitu memuaskan. Secara umum, anti-pruritus utama adalah antihistamin, yang bekerja menghambat reseptor histamin agar tidak berikatan dengan histamin. Antihistamin berperan menggantikan histamin dengan cara10

menempati reseptor histamin sehingga reseptor histamin menjadi inaktif dan pruritus dapat dihindari. Antihistamin yang diberikan untuk pasien pruritus bisa disertai dengan zat sedatif agar pasien bisa sekaligus istirahat, seperti chlorpheniramine maleat (CTM), dosis dewasa 4 mg setiap 4-6 jam (maksimal 24 mg sehari); anak usia di bawah 1 tahun tidak direkomendasikan, usia 1-2 tahun 1 mg 2x sehari, usia 2-5 tahun 1 mg setiap 4-6 jam (maksimal 6 mg sehari), usia 6-12 tahun 2 mg setiap 4-6 jam (maksimal 12 mg sehari) atau antihistamin lain bisa diberikan cetirizine diHcl 10 mg 1 kali sehari (dosis maksimal 10 mg/hari).

a. Pruritus Renal Terapi sistemik : arang aktif (activated carchoal), merupakan pilihan terapi lini pertama pada pasien dengan pruritus renal. Mekanisme utamanya tidak diketahui dengan pasti, namun bersifat sebagai pengikat agen pruritogenik. Pemberian arang aktif tidak boleh dicampur dengan susu atau es krim karena akan menurunkan kadar absorbsinya. Efek samping pemberian o Dewasa o Anak arang aktif antara lain diare, emesis, nausea, melena,

ketidakseimbangan elektrolit, hipotensi, dan obstruksi gastrointestinal. : 6 gr 4x1 (PO) : 1th = dosis seperti pada orang dewasa.

Topikal : salep capsaisin 0,025%. Berasal dari family Solanaceae, capsaisin menurunkan sensasi pruritus dengan cara menekan kinerja substansi P pada saraf sensoris perifer sehingga menurunkan transmisi sensasi pruritus. Capsaisin hanya digunakan secara topical. o Dewasa o Anak : topical 3-4 kali sehari selama 3-4 minggu lalu dievaluasi. : sama dengan dewasa.

b. Pruritus Kolestasis Kolestiramin menjadi pilihan utama terapi pruritus kolestasis, bekerja menghambat sirkulasi enterohepatik dengan cara berikatan dengan asam empedu di gastrointestinal. o Dewasa : 4-16 gr peroral, 4 kali sehari dengan dosis terbagi. Diberikan 4 gr

sebelum dan sesudah makan untuk mengimbangi kontraksi vesica felea. Pemberian tidak boleh >16 gr perhari. o Anak : tidak direkomendasikan.11

Kolestiramin bisa menyebabkan reaksi hipersensitivitas, menghambat penyerapan vitamin A, D, E, dan K, konstipasi, dan nausea.

c. Pruritus Hematologis Aspirin adalah terapi sistemik pilihan utama untuk pasien pruritus dengan polisitemia vera, bekerja dengan cara menurunkan kadar serotonin dan prostaglandin akibat degranulasi platelet. o Dewasa o Anak : 300-500 mg 4 kali sehari peroral. : tidak direkomendasikan

Aspirin bisa menyebabkan reaksi hipersensitivitas, kerusakan hepar, hiperprotrombinemia, defisiensi vitamin K, asma, maupun gangguan perdarahan.

d. Pruritus Endokrin Pruritus pada hipotiroidisme bersifat sekunder, berhubungan dengan metabolisme yang kurang sehingga kulit menjadi xerosis. Terapi dapat diberikan emolien dan terapi sulih hormon (thyroid hormone-replacement). Pada pasien hipertiroidisme, pruritus diatasi dengan koreksi fungsi tiroid disamping pemberian antihistamin oral.

e. Pruritus generalisata dapat pula menyerang daerah vagina. Pimecrolimus topikal bisa diberikan untuk mencegah terjadinya pruritus vaginal kronis. Berasal dari derivat ascomycin, substansi alami yang diproduksi oleh jamur Streptomyces hygroscopicus var ascomyceticus ini secara selektif menghambat produksi dan pengeluaran sitokin inflamatoar dari sel T aktif dengan cara berikatan dengan imunofilin sitosol reseptor makrofin-12.

7. Prognosis dan Komplikasi Kesulitan tidur dan ide bunuh diri dapat dijumpai pada pasien dengan pruritus berat. Wanita hamil