STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIENMasuk RS Tanggal: 11- 06 -2015 (datang sendiri), pukul 13.50 WIB

II. ANAMNESIS Keluhan Utama

Mulas-mulas dan keluar cairan

Riwayat Penyakit Sekarang G1P0A0 hamil 9 bulan, datang ke IGD Kebidanan dan Kandungan dengan keluhan mules-mules sejak 1 hari yang lalu, keluar cairan berwarna kekuningan 1 hari yang lalu, keluar lendir darah(-), gerakan janin (+), Riw.HT (-), pusing (-), nyeri dada (-), pandangan kabur (-), mual muntah (-), USG (-).

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi, Diabetes Mellitus, dan Operasi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat penyakit yang sama

Riwayat Pengobatan Os belum mengonsumsi obat apapun sebelum ke RS Riwayat Alergi Os menyangkal adanya riwayat alergi

Riwayat Psikososial Pola makan teratur

Merokok(-)

Alkohol (-)

Riwayat Perkawinan :

Pernikahan pertama masih menikah sudah 2 tahun.

Riwayat Persalinan :

Gravida (1), Partus (0), Abortus (0), jumlah anak hidup saat ini (0)

Riwayat Obstetri

Riwayat Kehamilan: G1P0A0

AH

: 0 HPHT

: 5 September 2014 TP

: 12 Juni 2015 PNC

: disangkal

KB

: suntik lama 6 bulanRiwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas

Gravida (1), Partus (0), abortus (0), SC (0)NoTh PartusTempat PartusUmurJenis PersalinanPenolongBBKeadaan Anak

1Hamil ini

Riwayat Menstruasi :

Menarche: 13 Tahun

Siklus Haid: 28 hari

Lama Haid : 7 hari

Dismenorrhea : Disangkal

Riwayat Pernikahan :

Pernikahan ke-: 1

Usia saat Menikah: 19 tahun

Usia suami

: 24 tahun

Lama Menikah: 1 tahun

III. PEMERIKSAAN FISIKA. Pemeriksaan umum

Keadaan umum

: Baik Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 120/800 mmHg

Pernapasan

: 21 x/ menit

Nadi

: 72 x/ menit

Suhu

: AfebrisMata

: Ikterik (-/-), Anemis (-/-)

Hidung

: Napas cuping hidung (-), epistaksis(-), deviasi septum(-)

Mulut

: Kering (-), sianosis (-)

Leher

: Pembesaran KGB submandibula (-)

Telinga

: Sekret (-/-)Abdomen : Linea alba (-), Linea nigra(+), Striae livide(+),luka bekas op (-)

Ekstremitas

: edema (-/-)B. Status Obstetri Inspeksi

Wajah: chloasma gravidarum (-)

Thorax: mammae simetris (+)

Abdomen : Cembung, Luka post op. (-)

Palpasi TFU : 30 cm Leopold 1 : bokong Leopold 2 : puka Leopold 3 : kepala

Leopold 4: divergen

Bagian terendah : kepala/s

His : (+)

Auskultasi

DJJ : (+) 142 x/m

Pemeriksaan Luar Genitalia - Vulva/ Vagina : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Dalam Genitalia

- Portio

: tebal-lunak

- Pembukaan

: 1 jari

- Ketuban

: (-)- Presentai

: kepala IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratorium

HEMATOLOGI PemeriksaanHasilNilai RujukanSatuan

Haemoglobin13.112 - 16g/dL

Hematokrit38.037 - 47%

Eritrosit4.194.2 - 5.4106/L

Leukosit12.54.8 - 10.8103/L

Trombosit360150 - 45010s/L

V. PLANNING

Informed concent

Observasi KU, TTV, DJJ, his, pembukaan

Infus RL (+)

Cek laboratorium darah rutin (+)

Skin test (+), cefo (+) jam 14.10 wib

Kolab dengan dokter

Alih rawat ruang VKVI. PROGNOSIS

Ibu : dubia ad bonam

Anak : dubia ad bonam

VII. RESUME

G1P0A0 hamil 9 bulan, datang ke IGD Kebidanan dan Kandungan dengan keluhan mules-mules sejak 1 hari yang lalu, keluar cairan berwarna kekuningan 1 hari yg lalu, gerakan janin (+).Tekanan darah 120/80, nadi 72 x/m, pernapasan 21 x/m, suhu afebris. Status obstetri pada palpasi didapatkan TFU 30 cm, pemeriksaan Leopold I : bokong, Leopold II : punggung kanan, Leopold III : kepala, Leopold IV : divergen, DJJ : (+) 142 x/m, Inspeksi genital luar tidak ada keluhan, pada periksa dalam ditemukan porsio tebal dan lunak, pembukaan 1jari, ketuban (-), presentasi kepala hodge I.VIII. LAPORAN HASIL PERSALINAN (TINDAKAN)

Tanggal persalinan : 12 Juni 2015 pukul 09.10 WIB Jenis persalinan : spontan pervaginam Keadaan ibu pasca persalinan :

- Keadaan umum : baik

- Kesadaran : composmentis

- TTV :

TD : 100/80 mmHg

Nadi : 78 x/menit

- Kontraksi uterus : baik

- Perdarahan kala IV : 150 cc

- Plasenta : lahir spontan lengkap, sisa (-), hematoma retroplasenter (-) Keadaan anak :

- JK : laki-laki

- BB : 3200 gr

- PB : 51 cm

- Lahir hidup

IX. HASIL FOLLOW UP

Tanggal/JamCatatanInstruksi

11.06.2015Pukul 16.20 WIBPukul 21.00 WIBPemeriksaan dalam : vulva/vagina tidak ada kelainan, pembukaan 1 jari S : mules (+), gerakan janin (+)

O : KU baik, Kes CM, DJJ (+), His (+) PD : v/v tak, po-tebal, pembukaan 1,

ket (-)

Kep HI Terpasang RL

A : G1P0A0 parturient aterm Kala I Fase Laten dengan KPD

P : Obs.KU, TTV, DJJ, His, pembukaan Th/cefotaxime jam 02.00R/ Terminasi Th/ misoprostol tab FP (+) jam 17.00 WIBTh/Cefotaxime (+) jam 02.10 WIB

tanggal/JamCatatanInstruksi

12.06.2015Pukul 07.00 WIBVisit residen Advis : Misoprostol ke 2 50 mgS : mules(+), gerakan janin (+)O : TD : 100/70 mmHg DJJ (+) , his (+) PD : v/v tak, po-tebal, pembukaan 3-4 cm, ket (-) RL triple 1 jam 07.30 WIBA: G1P0A0 parturient aterm Kala I Fase Laten dengan KPDP: Obs. KU, TTV, DJJ, Pembukaan Th/ cefo jam 14.10 (-) R/pervaginamPasien melahirkan spontan pukul 09.10 WIBTh/ Misoprostol ke 2 (-) cefotaxime jam 14.10 (-)

Tanggal/JamCatatanInstruksi

12.06.2015Pukul 21.00 WIBS : lemas (+), pusing (-)

O : KU baik, Kes CM. Perdarahan(+)sedikit TD : 100/80 mmHgA: PP spontan a.i KPD

P: Obs. KU, TTV, Perdarahan Th/ lanjutkan sesuai advis dokter

Tanggal/JamCatatanInstruksi

13.06.2015Pukul 07.00S : perdarahan(+) sedikit, nyeri luka jahitan O : TD : 120/80 mmHg N : 80 x/m R : 20 x/m S : AfebA : Post partum spontan a.i KPD Th/oralBLPLTh/ Cefadroxil 3x1 Asam mefenamat 3x1 Viliron 1x1

ANALISA PERMASALAHAN

1. Bagaimana mendiagnosis KPD? Apakah diagnosis pada pasien ini sudah sesuai?Diagnosis KPD :

KPD : Pecahnya ketuban sebelum waktunya melahirkan.

Gejala-gejala : Umur kehamilan > 20 minggu, sebagian besar KPD terjadi pada usia kehamilan 37 minggu.

Riwayat keluarnya cairan dalam jumlah besar secara mendadak atau sedikit demi sedikit pervaginam.

Pemeriksaan : Pemeriksaan dalam, ketuban(-)

Pemeriksaan spekulum : terlihat cairan keluar dari ostium uteri eksternum

Kertas nitrazin merah menjadi biru (basa).

Mikroskopis : terlihat lanugo dan verniks kaseosa

Cek lab analyzer untuk mengetahui jumlah leukosit, apakah terjadi infeksi

Pemeriksaan USG: untuk menilai jumlah cairan ketuban, usia kehamilan, berat janin, letak janin, kesejahteraan janin dan letak plasenta.

Diagnosis pada pasien ini sudah sesuai, dimana diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, tetapi kurang ditegakkan dengan pemeriksaan kertas nitrazin, USG dan pemeriksaan mikroskopis.

2. Apakah etiologi dan faktor predisposisi pada pasien ini?Faktor predisposisi Ketuban Pecah Dini :1. Faktor umum :- Infeksi - Faktor sosial: perokok, peminum, sosial ekonomi rendah2. Faktor keturunan : Kelainan genetik Faktor rendah vitamin C dan ion Cu dalam serum3. Faktor obstetrik : Overdistensi uterus ( gemeli, hidramnion) Serviks inkompeten CPDPada kasus ini, kemungkinan terjadinya KPD disebabkan oleh Faktor predisposisi infeksi.

3. Apakah pada kasus ini telah terjadi infeksi ?Dari pemeriksaan penunjang, didapatkan Hb 13,1 gr/dL, kadar trombosit yakni 7,1 106/l, leukosit 12,5 103/L. Dari hasil pemeriksaan lab tampak peningkatan leukosit, sehingga pada pasien ini terjadi komplikasi infeksi yang sering terjadi pada KPD.

4. Bagaimana pengelolaan pada pasien ini? Apakah pengelolaan nya sudah tepat?Perbaikan keadaan umum a. Resusitasi cairan Penanganan konservatif : Selama perawatan dilakukan:

1. Observasi kemungkinan adanya amnionitis/tanda-tanda infeksi

2. Pengawasan timbul tanda persalinan

3. Pemberian antibiotik, pada bumil sebaiknya diberikan kategori A termasuk didalamnya golongan penicilin. Pada KPD ampisilin 4x500 mg atau eritromisin dan metronidazol 2x500 mg selama 3-5 hari.

4. USG

5. Bila ada indikasi untuk melahirkan janin, dilakukan pematangan janin

Penanganan Aktif :1. Penaganan aktif pada KPD dengan usia kehamilan 20-28 minggu dan > 37 minggu (terminasi)

2. Ada tanda-tanda infeksi

3. Timbulnya tanda-tanda persalinan

4. Gawat janin

Terminasi Kehamilan :1. Indikasi : missed abortus, BO, Molahidatidosa, KPD, kehamilan lewat waktu,dll

2. Usia kehamilan > 28 mgu:

- misoprostol 50 ug intravaginal (diulang 1x 6 jam setelah pemberian pertama

- Tetes oksitosin 5 IU dalam Dextrose 5%, 20 tpm maksmil 60 tpm untuk primi

5. Kenapa pasien dibolehkan pulang ?Pada kasus ini, 1 hari setelah melahirkan pasien dibolehkan pulang karena keadaan umum ibu baik, tanda tanda vital baik.

TINJAUAN PUSTAKA Bagian Obstetri dan Ginekologi RSHS. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RSHS. Bagian Pertama (Obstetri). 2005. Bandung : RSHS

Cunningham, F. Gary. Williams Obstetry. Edisi 23 Jilid 1. 2010. Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC

Prof. Dr. I. B. G Manuaba, Sp.OG(K). Pengantar Kuliah Obstetri. EGC

Prawirohardjo. S. Ilmu Kebidanan. Ed. III, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2008

Nama: Ny. SBB

Umur: 20 Tahun

Suku Bangsa: Sunda

Agama: Islam

Pendidikan: SD

Pekerjaan: IRT

AlamatAlamat: Pasawahan gilang 03/07 kec.Takokan

Nama Suami: Tn. P

Umur: 25 Tahun

Suku Bangsa: Sunda

Agama: Islam

Pendidikan: SMP

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat: Pasawahan gilang 03/07 kec.Takokan

14