BAB ISTATUS MEDIS PASIEN

1.1 IDENTITAS PASIEN Nama : An. ANS

Tempat,Tanggal Lahir : Jakarta, 02 Oktober 2014

Usia : 1 tahun 2 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Kali Baru TMR

Masuk RS : 11 Februari 2016

1.2 ANAMNESA(alloanamnesa dengan ibu kandung 11 Februari 2016 pukul 09.30 WIB)

KELUHAN UTAMA :

Batuk-batuk dahak 2 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN :

Mual & muntah, demam, sesak nafas, nafsu makan berkurang, anak sering rewel,

anak tidak bisa tidur dimalam hari. Sianosis (-), BAB agak encer, BAK lancar.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien masuk dengan keluhan batuk sejak 2 hari SMRS. Ibu mengatakan

anak batuk berdahak. Tapi dahaknya tidak bisa keluar.

Pasien sesak, nafas pasien terlihat cepat dan pendek. Sesak baru

dikeluhkan sejak masuk RS.

Pasien demam muncul bersamaan dengan batuknya.

Setiap makan dan batuk pasien selalu muntah.

BAB agak encer, BAK lancar (banyak).

Pasien mulai malas makan sejak batuk muncul.

Ibu pasien mengatakan anak selalu kekurangan darah

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Pada tgl 09-11-2015 pasien masuk RS karena diare dengan dehidrasi

ringan sedang dan bronchitis akut. Dan dilakukan RO Thoraks.

Pada tgl 01-01-2016, pasien masuk RS dengan keluhan sakit campak +

bronkopnemonia. Dan dilakukan RO Thoraks.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Keluarga tidak mempunyai keluhan yang sama dengan pasien tapi kakek pasien

mempunyai penyakit DM dan Jantung.

RIWAYAT PENGOBATAN :

Pasien sudah pernah meminum obat batuk pilek, oralit, paracetamol, dll.

RIWAYAT ALERGI

Susu sapi

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

ANC rutin ke bidan setempat

Pasien lahir cukup bulan 39 minggu

Pasien lahir menangis dan tidak warna kuning

BB lahir 2800 gram

PB lahir 51 cm

Kesan : kehamilan dan kelahiran baik

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

Motorik kasar : belum bisa berdiri dan berjalan

Motorik halus : belum bisa memegang jari-jari dengan jari-jari, dan

mencoret-coret.

Bicara : cuman bisa mengoceh belum bisa berbicara 1 kata

ataupun 2 kata

Sosial : tidak mau bermain atau digendong dengan mama papa

dan neneknya, dan disentuh pasien menangis/marah.

Kesan : Delay development

RIWAYAT MAKAN

Anak masih ASI ditambahkan Nasi TIM tapi anak tidak suka, maka ibu pasien

menggangtinya dengan bubur. Anak tidak suka makanan kasar.

Kesan : kuantitas & kualitas tidak baik

RIWAYAT IMUNISASI

Imunisasi Campak (-)

Kesan : imunisasi dasar tidak lengkap

PEMERIKSAAN FISIK

KESAN UMUM : Tampak sakit sedang

KESADARAN : komposmetis

TANDA VITAL

Suhu : 38,60C(axila)

Frekuensi pernapasan : 47 x/menit (cepat dan pendek)

Nadi : 110 x/menit (regular dan kuat angkat)

Tekanan Darah : tidak diukur

STATUS GIZI

BB sebelum sakit : 8,7 kg

BB ketika Sakit : 8,3 kg

TB : 77cm

LK : 40 cm

ANTROPOMETRI

BB/U : 8,3/ 10 x 100= 83 % gizi baik

TB/U : 77/ 76 x 100 = 101 % normal

BB/TB : 8,3/ 10,5 x 100 = 79% gizi kurang

Kesan : gizi kurang

STATUS GENERALISATA

Kulit : Warna normal, Sianosis (-), Turgor (elastis).

Kepala dan leher :

Bentuk : Microchepal

Rambut : Rambut hitam, tipis, dan tidak mudah rontok

Mata : Konjungtiva : anemis (+/+)

Sclera : ikterus (-/-)

Edema palpebra (-/-)

Reflex cahaya (+/+)

Pupil : isokhor

Hidung : secret (+/+), epistaksis (-/-)

Bibir : Mukosa bibir Lembab

Mulut : lidah kotor (-) & tremor (-)

Gigi : karies (+)

Faring : T0/T0 hiperemis (-)

Telinga : secret (-/-), darah (-/-)

Leher : pembengkakan KGB & tiroid (-)

Paru :

I : pergerakan dada simetris, retraksi dada (+)

P : nyeri tekan (-)

P : sonor diseluruh lapang paru

A : vesicular, ronki +/+, wheezing +/+

Jantung : gallop (+), murmur (-)

Abdomen :

I : cembung

A : BU (+) normal

P : nyeri tekan (-), Hepatomegali (-), splenomegali (-), asites (-)

P : timpani diseluruh kuadran abdomen

Kelenjar Limfa : Pembesaran (-)

Anus dan Rektum : -

Genitalia : (-)

Ekstremitas : akral hangat (+/+), RCT < 2 detik, edema peritibial (-), sianosis (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hematologi Rutin

- Hb : 9,4 gr/dl ( 10,8 – 12,8 )

- Leukosit : 13.32 / 10³/ul ( 6.00 – 17,00 )

- Hematokrit : 28 % ( 35 – 43 )

- Trombosit : 198 10³/ul ( 217 – 491 )

- Eritrosit : 3.45 106/ul (3.60 – 5.20)

- MCV/VER : 72 Fl (73 – 101)

- MCH/HER : 24 Pg (23 – 31)

- MCHC?KHER : 33 g/ dl (26 – 34)

1.3 RESUME

ANAMNESIS

Pasien masuk dengan keluhan batuk sejak 2 hari SMRS. Ibu mengatakan

anak batuk berdahak. Tapi dahaknya tidak bisa keluar.

Pasien sesak, nafas pasien terlihat cepat dan pendek. Sesak baru

dikeluhkan sejak masuk RS.

Pasien demam muncul bersamaan dengan batuknya.

Setiap makan dan batuk pasien selalu muntah.

BAB agak encer, BAK lancar (banyak).

Pasien mulai malas makan sejak batuk muncul.

Anak selalu kekurangan darah

PEMERIKSAAN FISIK

Suhu : 38,6oC, RR : 47x/ menit(cepat dan dalam), Konjuntiva anemis +/+,

retraksi dada +/+, ronki +/+, wheezing +/+, gallop (+),

LABORATORIUM

Hb : 9,8 g/dl

Trombositopenia

RO THORAKS

Ekspertise foto thoraks diliat :

Trakea ditengah

Cor: CTR ± 60% membesar

kearah kanan dan kiri

Aorta : Elongasi

Sinus dan diagfragma : sinun

kostofrenikus kanan tumpul,

sinus kostrofenikus kanan

tajam. Diagrafma kanan lebih

tinggi dari kiri pulmo kanan

dan kiri.

Hilus tebal

Corakan bronkovaskular melebar

Infilrat

Tulang : costae, clavikula, dan vertebra tampak intak

ECHOKARDIOGRAFI

ASSESMENT Obs. Febris H-5 ISPA Vomitus Dehidrasi ringan sedang Kardiomegali

DIAGNOSIS BANDING Kardiomiopati ISPA Bronkilitis kronik Bronkopnemonia

DIAGNOSIS KERJA Diagnosis Klinis : Kardiomiopati Diagnosis Gizi : Gizi Kurang Diagnosis Imunisasi : Imunisasi Dasar Lengkap Diagnosis Tumbang : Sesuai Usia

TERAPI IVFD Ringer Laktat

Terapi Cairan : BB= 8,3 kg

Perhitungan Cairan BB = 8,3 kg x 100 cc = 830 cc

IWL 15% x 830 cc = 125 cc

Setiap kenaikan suhu 12,5% x 830 cc = 104 cc

Total kebutuhan cairan : 830 + 125+ 104 = 1059 cc

Infus RL 8 tpm

Azitromicin 75 mg 1x1 Paracetamol syr 120 mg 3x1 Puyer batuk 3x1

- Bisolvon ¼ tab- Salbutamol 0,4 mg- CTM 1/5 tab- Dexametaxon ¼ tab- Equal

FOLLOW UP

Tanggal S O A P

12-2-2016 Demam +,

Batuk Berdahak +,

Pilek +,

Muntah +

S : 37,9 oC Obs. Febris

Dehidrasi

Ro thorax (+)

Azitromicin batal

17-2-2016 Demam + masih

naik turun

Batuk pilek +

Suhu: 37,4o C Obs. Febris H-

5

ISPA

Tromb:

120.000

RL ASNET

(pelan)

Vit A 12,5 mg

Cek HR 24 jam

18-2-2016 Demam –

Batuk Pilek +

Sudah BAB

Muncul bintik2

merah seluruh

tubuh

T : 36,8o C Obs. Febris H-

6

ISPA

Trombosit :

150.000

Paracetamol stop

Infus dibuka

1.4 PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad sanam : dubia ad bonam Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

B. Etiologi

C. Patofisiologi

D. Gambaran Klinis

E. Diagnosa

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Radiologis

F. Penatalaksanaan

J. Komplikasi

K. Prognosis

DAFTAR PUSTAKA

Pusponegoro, hardiono D, dkk. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak Edisi I 2004.

Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2005. Halaman ; 99-108

Buku Ajar Infeksi dan Pediatrik Tropis edisi ke-2. Penerbit Bagian Ilmu Kesehatan

Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2002.

Hassan, Rusepno, dkk. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak 2. Jakarta : Infomedika .2005.

halaman ; 607-621.

Sudoyo. (2006).Ilmu Penyakit Dalam. Departemen Ilmu Penyakit Dalam

FKUI:Jakarta.

Matondang.(2003). Diagnostik Fisik Pada Anak. CV Sagung Seto : Jakarta.

Kamus kedokteran Dorland, 2005, Penerbit Buku Kedokteran. EGC