STATUS ORANG SAKITAnamnesa Pribadi

Nama

: Ganup Butar ButarUmur

: 47 TahunJenis kelamin: Laki-lakiStatus Kawin: MenikahAgama

: KristenPekerjaan: PetaniAlamat

: Dusun NatuloSuku

: BatakAnamnesa Penyakit

Keluhan Utama: Sesak NafasTelaah: Os datang dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan os sejak 2 minggu belakangan ini. Sesak dirasakan os dating secara tiba-tiba. Keluhan sesak dirasakan memberat pada saat beraktivitas. Sesak berkurang pada saat os beristirahat.

Os juga mengeluhkan adanya demam. demam dirasakan os sejak 2 minggu ini bersamaan dengan keluhan utama.Os juga mengeluhkan adanya lemas. Lemas dirasakan os sejak 2 minggu ini bersamaan dengan keluhan utama.

Os juga mengaku adanya mual. Mual dirasakan os sejak 2 minggu ini bersamaan dengan keluhan utama.

Os juga mengeluhkan adanya muntah. Muntah dirasakan os sejak 2 minggu yang lalu setiap kali os selesai makan. Muntah dirasakan 3x dalam sehari. Banyakanya setiap kali os muntah gelas aqua. Muntah berupa cairan dan sisa makanan. Os juga mengeluh ada bengkak pada kedua kakinya. Bengkak dirasa sudah lebih dari 2 minggu. Awalnya kecil namun makin lama membesar sehingga os merasa terganggu dan menjadi lebih sulit beraktifitas.Os menyangkal adanya nyeri perut.

Os juga mengeluhkan susah BAK. BAK sedikit-sedikit dan os tidak merasa puas. Urin berwarna kuning.

BAB ( + ) Normal.RPT

: diabetes mellitusRPO

: suntik insulinRPK

: kakak kandung os menderita diabetes mellitusAnamnesa Umum

Badan kurang enak: Iya

- Tidur

: Terganggu

Merasa capek / lemes: Iya

- Berat badan

: Normal Merasa Kurang sehat: Iya

- Demam

: Iya Mengigil

: Tidak

- Pening

: Tidak Nafsu makan

: MenurunAnamnesa Organ

1. Cor

Dyspnoe d effort

: Iya

- Cyanosis

: Tidak Dyspnoe d repos

: Iya

- Angina pectoris: Tidak Oedema

: Tidak

- Palpitasi cordis: Tidak Nycturia

: Tidak

- Asma cardial

: Tidak2. Sirkulasi perifer

Claudicatio intermiten: Tidak

- gangguan tropis: Tidak Sakit waktu istirahat : Tidak

- kebas-kebas

: Iya Rasa mati ujung sari: Tidak3. Tractus respiratorius

Batuk

: Tidak

- stridor

: Tidak Berdahak

: Tidak

- sesak nafas

: Iya Haemaptoe

: Tidak

Pernafasan cuping hidung: Tidak Sakit dada waktu bernafas: Tidak4. Tractus digestivus

A. Lambung

Sakit di epigastrium

: Tidak Sebelum/sesudah makan

: Tidak

- sendawa

: Tidak Rasa panas di epigastrium: Tidak

- anoreksia

: Tidak Muntah (freq, warna, isi, dll): Iya, setiap os makan, berupa sisa makanan Mual-mual

: Iya

- dysphagia

: Tidak Hematemesis

: Tidak

- foetor ex ore

: Tidak Ructus

: Tidak

- pyrosis

: TidakB. Usus

Sakit di abdomen

: Tidak

- melena

: Tidak Borborygmi

: Tidak

- tenesmi

: Tidak Defekasi

: Iya

- flatulensi

: Tidak Obstipasi

: Tidak

- haemorrhoid

: Tidak Diare (freq, warna, konsistensi): TidakC. Hati dan saluran empedu

Sakit perut kanan

: Tidak

- gatal gatal di kulit: Tidak Memancar ke

: Tidak

- asites

: Iya Kolik

: Tidak

- oedema

: Tidak Icterus

: Tidak

- berak dempul: Tidak5. Ginjal dan saluran kencing

Muka sembab

: Tidak

- sakit pinggang memancar ke: Tidak Kolik

: Tidak

- oligouria

: Iya Miksi( freq,warna, sebelum/sesudah); Iya frekuensi sering tapi hanya keluar sedikit

Sesudah miksi, mengedan: Tidak- Anuria

: Tidak Polyuria

: Tidak

- Polakisuria

: Tidak6. Sendi

Sakit

: Tidak

- sakit digerakkan: Tidak Sendi kaku

: Tidak

- bengkak

: Tidak Merah

: Tidak

- stand abnormal: Tidak7. Tulang

Sakit

: Tidak

- fraktur spontan: Tidak Bengkak

: Tidak

- deformitas

: Tidak8. Otot

Sakit

: Tidak

- kejang kejang: Tidak Kebas kebas

: Iya

- atrofi

: Tidak9. Darah

Sakit dimulut dan lidah: Tidak

- muka pucat

: Iya Mata berkunang-kunang: Tidak

- bengkak

: Tidak Pembengkakan kelenjar: Tidak

- penyakit darah: Tidak Merah di kulit

: Tidak

- pendarahan subkutan: Tidak10. Endokrin

A. Pankreas

Polidipsi

: Tidak

- pruritus

: Tidak Polifagi

: Tidak

- pyorrhea

: Tidak Poliuri

: TidakB. Tiroid

Nervositas

: Tidak

- Struma

: Tidak Exoftalmus

: Tidak

- Miksodem

: TidakC. Hipofisis

Akromegali

: Tidak

- distrofi adipos kongenital : Tidak11. Fungsi genital

menarche

: - tahun siklus haid

: - menopause

: - G/P/Ab

: - /- /- ereksi

: TDT libido sexual

: TDT coitus

: TDT12. Susunan saraf

Hipoatesia

: Tidak

- sakit kepala

: Tidak Parastesia

: Tidak

- gerakan tics

: Tidak Paralisis

: Tidak13. Panca indra

Penglihatan : Tidak dapat melihat

- pengecapan

: Normal Pendengaran: Normal

- perasaaan

: Normal Penciuman

: Normal

14. Psikis

Mudah tersinggung: Tidak

- pelupa

: Tidak Takut

: Tidak

- lekas marah

: Tidak Gelisah

: Tidak15. Keadaan sosial

Pekerjaan

: Petani Hygiene

: BaikAnamnesa penyakit terdahulu : os menderita diabetesmelitus sejak 11

tahun yang lalu.Riwayat pemakaian obat

: Os rutin melakukan suntik insulin.Anamnesa penyakit veneris Bengkak kelenjar regional: TDP

- pyuria

: TDP Luka-luka di kemaluan: TDP

- bisul-bisul

: TDPAnamnesa Intoksikasi

: ( - )Anamnesa makanan

Nasi : Freg 3x / hari

- sayur-sayuran: Iya

Ikan : Iya

- daging

: Iya

Anamnesa family

Penyakit-penyakit family

Penyakit seperti orang sakit

Anak-anak 2, hidup 2, mati 0Status present

KEADAAN UMUM Sensorium: Composmentis Tekanan darah: 140 / 80 mmHg

Temperatur: 37, 7 C

Pernafasan: 30 x/menit, reguler, tipe pernafasan abdominal thoracal. Nadi

: 98 x/menit, equal, teg/vol sedang.KEADAAN PENYAKIT Anemis

: Iya

- eritema

: Tidak Ikterus

: Tidak

- turgor

: Baik Sianose

: Tidak

- gerakan aktif

: Iya Dispnoe

: Iya

- sikap tidur paksa : Tidak Edem

: IyaKEADAAN GIZIBB: 54 kg

TB: 160 cm

RBW = BB x 100% = 54 x 100% = 90%

Kesan = Normoweight

TB - 100 160 - 100PEMERIKSAAN FISIK1. Kepala

Pertumbuhan rambut

: Normal Sakit kalau dipegang: Tidak Perubahan lokal

: Tidaka. Muka

Sembab

: Tidak

- parase

: Tidak Pucat

: Iya

- gangguan lokal

: Tidak Kuning

: Tidak

b. Mata

Stand mata

: Normal - ikterus

: Tidak Gerakan

: Orthoporia- anemia

: Iya Exoftalmus

: Tidak

- reaksi pupil

: Isokor ka = ki Ptosis

: Tidak

- gangguan lokal

: Tidakc. Telinga

Sekret

: Tidak

- bentuk

: Normal Radang

: Tidak

- atrofi

: Tidakd. Hidung

Sekret

: Tidak

- benjolan-benjolan

: Tidak Bentuk

: Normale. Bibir

Sianosis

: Tidak

- kering

: Iya Pucat

: Iya

- radang

: Tidakf. Gigi

Karies

: Iya

- jumlah

: 32 Pertumbuhan

: Normal- pyorroe alveolaris

: Tidakg. Lidah

Kering

: Tidak

- beslag

: Tidak Pucat

: Iya

- tremor

: Tidakh. Tonsil

Merah

: Tidak

- membran

: Tidak Bengkak

: Tidak

- angina lacunaris

: Tidak Beslag

: Tidak2. Leher

Inspeksi :

Struma

: Tidak

- venektasi

: Tidak Kelenjar bengkak : Tidak

- torticolis

: Tidak Pulsasi vena

: TidakPalpasi :

Posisi trakea

: Medial- tekanan vena jugularis: R 2 cmH2O

Sakit/ nyeri tekan

: Tidak

- kosta servikalis

: Tidak3. Thorax depan

Inspeksi

Bentuk

: Fusiformis- venektasi

: Tidak Simetris/asimetris

: Asimetris- pembengkakan

: Tidak Bendugan vena

: Tidak

- pylsasi verbal

: Tidak Ketinggalan bernafas: Tidak

- mammae

: NormalPalpasi

Nyeri tekan

: Tidak

- iktus

: tidak teraba Fremitus suara

: Stand Fremitus ka = kia. Lokalisasi: - Fremissement

: Tidak

b. Kuat angkat: -

c. melebar: -

d. iktus negatif: -Perkusi

Suara perkusi paru: Sonor Batas paru hati

a. Relatif

: ICS Vb. Absolut : ICS VI Peranjakan

: 3 cm

Batas jantung

: Atas: ICS II linea parasternal Sinistra Bawah; - Kanan : ICS V Linea parasternalis dextra

Kiri : ICS V linea midclavicularis sinistraAuskultasiParu-paru

Suara pernafasan : Vesikuler Suara tambahan: ( - )a. Ronchi basah: - gel. Kecil, sedang, besar

b. Ronchi kering: sonores / sibilantes

c. Krepitasi: -d. Gesek pleura: -Cor

Heart rate : 98 x/menit, reguler

Suara katup: M1 > M2

A2 > A1

P2 > P1

A2 > P2

Suara tambahan:

Desah jantung fungsionil/organis: Tidak Gesek pericardial/pleurocardial

: Tidak4. Thorax belakang

Inspeksi

Bentuk

: Fusiformis

- scapula alta

: Tidak Simetris/asimetris : Asimetris

- ketinggalan bernafas : Tidak Benjolan-benjolan : Tidak

- venektasi

: TidakPalpasi

Nyeri tekan: Tidak

- penonjolan-penonjolan: Tidak Fremitus suara: Stand Fremitus ka = kiPerkusi

Suara perkusi paru: Sonor- gerakan bebas : 3 cm

Batas bawah paru:a. Kanan : proc.spin.vert.thy : IXb. Kiri : proc.spin.vert.thy : XAuskultasi

Suara pernafasan

: Vesikuler kanan / kiri

Suara tambahan

: -

5. Abdomen

Inspeksi

Bengkak

: Tidak Venektasi/pembentukan vena: Tidak Gembung

: Iya Sirkulasi collateral

: Tidak Pulsasi

: TidakPalpasi

Defens muskular

: Tidak Nyeri tekan

: Tidak Lien

: Tidak Ren

: Tidak Hepar

: Tidak terabaPerkusi

Pekak hati

: Iya Pekak beralih

: IyaAuskultasi

Peristaltik usus

: 3x / menit6. Genetalia

Luka

: TDP Cicatriks

: TDP Nanah

: TDP Hernia

: TDP7. Ekstremitas

a. Atas

Kanan

Kiri

- Bengkak

Tidak

Tidak- refleks : - Merah

Tidak

Tidak biceps : TDP- Stan abnormal

Tidak

Tidak triceps : TDP- Gangguan FungsiTidak

Tidak- Radio : TDP- Test Rumple LeedTidak

Tidak periostb. Bawah

Kanan

Kiri

- Bengkak

Tidak

Tidak

- Merah

Tidak

Tidak

- Oedem

Iya

Iya- Pucat

Tidak

Tidak- Gangguan FungsiTidak

Tidak- Varises

Tidak

Tidak- Reflex

KPR

TDP TDPAPR

TDP TDPStrupleTDP TDPPemeriksaan Laboratorium Rutin

DarahSatuanUrinSatuanTinjaSatuan

Hb9,4 g/dLWarna KuningWarna

Eritrosit 3,2 106/uLReduksiKonsistensi

Leukosit14.900 /uLProteinEritrosit

Hematokrit 13,8 %BilirubinLeukosit

Trombosit136.000 /uLUrobilinogenAmuba/kista

Eosinofil1 %SedimenTelur cacing

Basofil0 %EritrositAskaris

N. StabLeukositAnkilosis

N. Segmen89 %SilinderT. Trichura

Limfosit4 %EpitelKremi

Monosit6 %PH

LED60 mm/jamBerat Jenis

MCV82,4 fL

MCH29,6 pg

MCHC36,0 %

RESUME

Anamnesa

Keluhan utama: Sesak NafasTelaah: Os datang dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan os sejak 2 minggu belakangan ini. Sesak dirasakan os dating secara tiba-tiba. Keluhan sesak dirasakan memberat pada saat beraktivitas. Sesak berkurang pada saat os beristirahat.

Os juga mengeluhkan adanya demam. demam dirasakan os sejak 2 minggu ini bersamaan dengan keluhan utama.Os juga mengeluhkan adanya lemas. Lemas dirasakan os sejak 2 minggu ini bersamaan dengan keluhan utama.

Os juga mengaku adanya mual. Mual dirasakan os sejak 2 minggu ini bersamaan dengan keluhan utama.

Os juga mengeluhkan adanya muntah. Muntah dirasakan os sejak 2 minggu yang lalu setiap kali os selesai makan. Muntah dirasakan 3x dalam sehari. Banyakanya setiap kali os muntah gelas aqua. Muntah berupa cairan dan sisa makanan. Os juga mengeluh ada bengkak pada kedua kakinya. Bengkak dirasa sudah lebih dari 2 minggu. Awalnya kecil namun makin lama membesar sehingga os merasa terganggu dan menjadi lebih sulit beraktifitas.Os menyangkal adanya nyeri perut.

Os juga mengeluhkan susah BAK. BAK sedikit-sedikit dan os tidak merasa puas. Urin berwarna kuning.

BAB ( + ) Normal.RPT

: DiabetesmelitusRPO

: suntik insulinRPK

: kakak kandung os menderita diabetesmelitusStatus present :Keadaan UmumKeadaan PenyakitKeadaan Gizi

Sens : ComposmentisAnemia : IyaTB : 160 cm

TD : 140 / 80 mmHgIkterus : Tidak

Nadi : 98 x/menitSianosis : TidakBB : 54 kg

Nafas : 30 x/menitDypsnoe : Iya

Suhu : 37,7 CEdema : TidakRBW : BB x 100% =

Eritema : Tidak TB - 100

Turgor : Baik 54 x 100% = 90%

Gerakan Aktif : Iya 160 100

Sikap Paksa : TidakKesan : Normoweight

Pemeriksaan fisik

Kepala: Normochepali (+), Anemia (+)Leher: NormalThorax: Fusiformis, AsimetrisAbdomen : Nyeri Tekan (-)Ekstremitas : Oedem (-)Pemeriksaan laboratorium

Urin: Fungsi Ginjal

Elektrolit

Ureum : 149 mg/dL

Natrium: 133 mEq/L Kreatinin: 32,69 mg/dL

Kalium

: 5,0 mEq/L Asam Urat: 12,8 mg/dL

chlorida: 97 mEq/LDifferensial diagnosa

1. GGK Stage IV2. Gagal Ginjal Akut3. Glomerulonefrotis KronikDiagnosa sementara : Gagal Ginjal Kronik Stage IVTerapi

1. Aktifitas : BED REST 2. Diet

: Makan Biasa3. Medikamentosa : IVFD NaCL 0,9 % 10 gtt / i O2 2L

Inj. Ranitidine 1 amp / 12 jam Inj. Furosemid 1 amp / 12 jam Inj. Ceftriaxon 1 gr / 12 jamPemeriksaan anjuran/usul :- Darah Rutin

- USG Ginjal

- Foto Thorax

- EKG#PMH