BAB I

PENYAJIAN KASUS

1.1 Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien dan autoanamnesis

pada tanggal 29 November 2011, pukul 11.00 WIB

Identitas

1. Nama : An. DO

2. Usia : 9 Tahun

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Agama : Islam

5. Alamat : GG. Karya Bakti Tj. Hulu Pontianak Timur

6. No. RM : 634044

7. Tanggal masuk rumah sakit : 29 November 2011, pukul 10.30 WIB

8. Tanggal keluar rumah sakit : 2 Desember 2011

Keluhan utama

- Bengkak seluruh tubuh

Riwayat penyakit sekarang :

Sejak 1 minggu pasien mengeluhkan bengkak seluruh tubuh. Bengkak

pertama kali muncul pada wajah dan kedua kelopak mata kemudian timbul pada

kedua kaki, tungkai bawah, kedua tangan dan lengan bawah. Setiap kali bangun

tidur kedua kelopak mata os bertambah bengkak dan bengkak berkurang saat

siang hari. Keluhan sesak saat beraktivitas ataupun sesak saat tidur disangkal.

Sejak 3 hari bengkak timbul di perut sehingga membuat os merasa cepat kenyang.

Keluhan demam, batuk/pilek, nyeri menelan dan sakit pada kulit disangkal. BAB

normal, BAK 3 kali sehari semalam, volume kurang lebih setengah gelas aqua

dalam setiap kali BAK, warna urin kuning tua seperti air teh.

1

Riwayat penyakit dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya

Riwayat nyeri menelan, batuk/pilek dan keluhan sakit dikulit dalam satu

bulan terakhir disangkal

Riwayat keluarga :

- Tidak ada anggota keluarga lain yang memiliki keluhan serupa.

Riwayat kelahiran :

- Pasien lahir di klinik, ditolong oleh bidan, lahir secara spontan, cukup bulan.

Riwayat imunisasi :

- Menurut ibu pasien, imunisasi yang diberikan tidak lengkap, namun ibunya tidak

ingat imunisasi apa saja yang belum diberikan.

Riwayat ASI

- Pasien sejak lahir diberikan ASI oleh ibunya diselingi dengan pemberian susu

formula sampai usia 2 tahun.

Riwayat Sosioekonomi

- Ayah pasien bekerja sebagai buruh harian lepas dan ibu pasien sebagai ibu

rumah tangga.

- Pasien berobat menggunakan jasa Jamkesmas.

1.2 Pemeriksaan Fisik

- Keadaan umum : tampak sakit sedang, tampak bengkak

- Kesadaran : Komposmentis

Tanda vital

2

- Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi : 92 kali/menit

Suhu ; 37,2 C

Pernapasan : 24 kali/menit, teratur

Antropometri :

- Berat Badan : 23 kg

- Tinggi Badan : 112 cm

Status gizi:

IMT = BB/TB2 = 23/1122 = 23/1,2544 = 18,33 ( N = 18,5-24,9 )

Kesimpulan = underweight

Status generalis :

- Kulit : tidak tampak ujud kelainan kulit, warna kulit sawo

matang, turgor kembali cepat

- Kepala : tak ada kelainan

- Mata : edema periorbita (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera

ikterik (-/-)

- Telinga : tidak ada kelainan, sekret (-/-)

- Hidung : tidak ada kelainan, sekret (-/-)

- Mulut : tak ada kelainan

- Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

- Leher : tidak ada pembesaran KGB

- Dada : bentuk simetris, pergerakan simetris statis dan dinamis

- Jantung : S1, S2 tunggal normal, mur-mur (-)

- Paru : sonor dikedua lapang paru, vesikuler (+/+), rhonki (-/-),

wheezing (-/-)

- Abdomen : lebih tinggi dari dinding dada, bising usus (+) normal,

timpani, shifting dullness (+), nyeri tekan (-), hepar dan

lien tidak teraba. LP 51 cm.

3

- Genitalia : edema vulva (-)

- Anus : tidak dilakukan pemeriksaan

- Ekstremitas : pitting edema pada kedua kaki, kedua tungkai bawah dan

kedua tangan.

1.3 Pemeriksaan Laboratorium

- Pemeriksaan darah rutin (tanggal 29 Nopember 2011)

← WBC : 20,9 K/uL

o Lym : 0,9 K/uL

o Mid : 0,7 K/uL

o Gra : 13,3 K/uL

← RBC : 4,63 M/uL

← Hb : 11,7 g/dl

← Ht : 36,7 %

← Trombosit : 316 K/uL

Pemeriksaan Kimia Klinik

Ureum : 45 mg/dl

Kreatinin : 0,64 mg/dl

Albumin : 4,05 gr/dl

Protein total : 6,80 gr/dl

Kolesterol total : 155 mg/dl

Natrium :136 mmol/L

Kalium : 4,2 mmol/L

1.4 Resume

Pada anamnesis anak umur 9 tahun didapatkan: keluhan bengkak seluruh

tubuh selama 1 minggu; Keluhan sesak saat beraktifitas dan saat berbaring

disangkal; Os tidak mengeluhkan demam; BAB normal; BAK berwarna kuning

tua seperti air teh, dengan frekuensi 3 kali perhari dengan volume setiap kali BAK

berkisar setengah gelas aqua;

4

Riwayat demam, batuk/pilek, nyeri menelan dan keluhan sakit dikulit selama 1

bulan terakhir disangkal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan: kesadaran composmentis; tampak

sakit sedang; wajah sembab; tanda-tanda vital didapatkan hipertensi; underweight;

edema periorbita; abdomen shifting dullness (+) kesan asites minimalis;

ekstremitas pitting edema pada kedua kaki dan tungkai bawah serta kedua tangan.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis; ureum, creatinin,

albumin, protein total, kolesterol total, natrium dan kalium dalam batas normal.

1.5 Diagnosis

Diagnosis kerja : Glomerulonerfritis Akut

Diagnosis banding : Sindrom nefrotik, nefritis IgA, lupus nefritis

1.6 Program

Urinalisis

Fungsi ginjal : ureum, creatinin

Elektrolit

Analisis gas darah

Total hemolytic complement, C3 dan C4

Biakan usap tenggorok dan kulit

ASTO, Antistreptozim, antihialuronidase, dan anti Dnase B

1.7 Terapi

Istirahat

Makanan rendah protein (1 g/kgbb/hari) dan rendah garam (1 g/hari)

Nifedipin 2 mg/x observasi TD tiap 15 menit

IVFD D5% 16 TPM

Cefotaxime 3 X 500 mg

Furosemid 2 X 25 mg

5

1.8 Prognosis

Ad vitam : bonam

Ad functionam : bonam

Ad sanactionam : dubia ad bonam

1.9 Pencegahan

Menjaga higienis kebersihan.

1.10 Follow Up

Tanggal 30 Nopember 2011

S : bengkak (+), BAB normal, BAK 1600 cc/24 jam, warna kuning

kemerahan

O : composmentis, TD 120/80 mmHg, N 84 x/menit, RR 22 x/menit, T 36,3

C, BB 20 kg, LP 49 cm. Edema periorbita (+), Asites (-), ekstremitas

pitting edema (+).

Hasil pemeriksaan urinalisis

Makroskopis

Warna kuning muda, jernih, bau normal.

Kimia

Blood ++ positif; urobilinogen normal; bilirubin negatif; protein negatif; nitrit

negatif; keton negatif; glukose normal; pH 7,0; berat jenis 1,010; lekosit negatif.

Mikroskopis

Lekosit negatif; eritrosit 10-12/LPB; silinder negatif; epitel gepeng 0-2/LPK,

epitel bulat 0-1/LPK.

A : Glomerulonefritis akut

P :

Nifedipin 2 mg/x observasi TD tiap 15 menit

IVFD D5% 16 TPM

Cefotaxime 3 X 500 mg

6

Furosemid 2 X 25 mg

Tanggal 1 Desember 2011

S : bengkak pada wajah dan kelopak mata (+), bengkak di kaki dan tungkai

bawah ↓, BAB normal, BAK 1500 cc/24 jam, warna kuning kemerahan.

O : composmentis, TD 140/90 mmHg, N 72 x/menit, RR 24 x/menit, T 36,8

C, BB 20 kg, LP 49 cm. Edema periorbita (+), Asites (-), ekstremitas

pitting edema (+).

Hasil pemeriksaan darah rutin

← WBC : 7,4 K/uL

o Lym : 2,8 K/uL

o Mid : 0,6 K/uL

o Gra : 4,0 K/uL

← RBC : 3,60 M/uL

← Hb : 9,1 g/dl

← Ht : 28,2 %

← Trombosit : 232 K/uL

A : Glomerulonefritis akut

P : Nifedipin 2 mg/x observasi TD tiap 15 menit

IVFD D5% 16 TPM

Cefotaxime 3 X 500 mg

Furosemid 2 X ¼ tab

Tanggal 2 Desember 2011 pasien pulang.

KU tampak sakit ringan, CM, TD 120/80 mmHg, T 36,5 C, RR 20 x/menit, N 72

x/menit, BB 20 kg. edema (-)

7

BAB II

PEMBAHASAN

Glomerulonefritis akut (GNA) adalah suatu reaksi imunologis pada ginjal

terhadap bakteri atau virus tertentu. Glomerulonefritis merupakan suatu istilah

yang dipakai untuk menjelaskan berbagai ragam penyakit ginjal yang mengalami

proliferasi dan inflamasi glomerulus yang disebabkan oleh suatu mekanisme

imunologis. Sedangkan istilah akut (glomerulonefritis akut) mencerminkan

adanya korelasi klinik selain menunjukkan adanya gambaran etiologi,

patogenesis, perjalanan penyakit dan prognosis.

Glomerulonefritis akut juga disebut dengan glomerulonefritis akut post

streptokokus (GNAPS) adalah suatu proses radang non-supuratif yang mengenai

glomeruli, sebagai akibat infeksi kuman streptokokus beta hemolitikus grup A,

tipe nefritogenik di tempat lain. Definisi lain menyebutkan Glomerulonefritis akut

pasca streptokokus adalah suatu sindrom nefritik akut yang ditandai dengan

timbulnya hematuria, edema, hipertensi, dan penurunan fungsi ginjal (azotemia).

Sebagian besar (75%) glomerulonefritis akut paska streptokokus timbul

setelah infeksi saluran pernapasan bagian atas, yang disebabkan oleh kuman

Streptokokus beta hemolitikus grup A tipe 1, 3, 4, 12, 18, 25, 49. Sedang tipe 2,

49, 55, 56, 57 dan 60 menyebabkan infeksi kulit, 8-14 hari setelah infeksi

streptokokus, timbul gejala-gejala klinis. Infeksi kuman streptokokus beta

hemolitikus ini mempunyai resiko terjadinya glomerulonefritis akut paska

streptokokus berkisar 10-15%.

Glomerulonefritis akut pasca streptokokus terutama menyerang anak usia

sekolah (5-15 tahun) dan jarang menyerang anak usia kurang dari 3 tahun.

Referensi lain menyebutkan paling sering ditemukan pada anak usia 6-10 tahun.

Laki-laki lebih sering daripada perempuan dengan perbandingan 2:1. Indonesia

pada tahun 1995, melaporkan adanya 170 pasien yang dirawat di rumah sakit

pendidikan dalam 12 bulan. Pasien terbanyak dirawat di Surabaya (26,5%),

kemudian disusul berturut-turut di Jakarta (24,7%), Bandung (17,6%), dan

8

Palembang (8,2%). Pasien laki-laki dan perempuan berbanding 2 : 1 dan

terbanyak pada anak usia antara 6-8 tahun (40,6%).

Pada pasien ini ditegakkan diagnosis glomerulonefritis akut berdasarkan

anamnesis didapatkan keluhan bengkak seluruh tubuh sejak 1 minggu yang

muncul pertama kali di wajah dan kedua kelopak mata kemudian timbul pada

kedua kaki, tungkai bawah, kedua tangan dan lengan bawah. Keluhan sesak saat

beraktivitas ataupun sesak saat tidur disangkal dan kecurigaan adanya oliguria

dimana frekuensi BAK 3 kali sehari semalam, volume kurang lebih setengah gelas

aqua dalam setiap kali BAK, warna urin kuning tua seperti air teh. Pada

pemeriksaan fisik didapatkan: kesadaran composmentis; tampak sakit sedang;

wajah sembab; tanda-tanda vital didapatkan hipertensi; underweight; edema

periorbita; abdomen shifting dullness (+) kesan asites minimalis; ekstremitas

pitting edema pada kedua kaki dan tungkai bawah serta kedua tangan.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis; ureum, creatinin,

albumin, protein total, kolesterol total, natrium dan kalium dalam batas normal;

hasil urinalisi didapatkan Blood ++ positif; protein negatif; Lekosit negatif;

eritrosit 10-12/LPB; silinder (-).

Berdasarkan kepustakaan diagnosis glomerulonefritis akut dari anamnesis

dapat ditemukan adanya riwayat infeksi saluran napas atas (faringitis) 1-2 minggu

sebelumnya atau infeksi kulit (pyoderma) 3-6 minggu sebelumnya. Umumnya

pasien datang dengan hematuria yang nyata (gross hematuria) atau sembab

dikedua kelopak mata dan tungkai. Kadang-kadang pasien datang dengan kejang

dan penurunan kesadaran akibat ensefalopati hipertensi. Selain itu pasien juga

dapat mengeluhkan Oliguria dan anuria akibat gagal ginjal atau gagal jantung.

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan edema kelopak mata dan tungkai

dan hipertensi, lesi bekas infeksi dikulit, penurunan kesadaran dan kejang jika

terjadi ensefalopati, dan gejala-gejala hipervolemia seperti gagal jantung, edema

paru.

Dari hasil pemeriksaan penunjang urinalisis dapat ditemukan proteinuria +

sampai ++++, hematuria, leukosituria, silinder eritrosit. Pemeriksaan darah dapat

ditemukan anemia ringan dan kreatinin dan ureum umumnya meningkat. Kadar

9

komplemen C3 akan menurun dan kembali normal 8-10 minggu kemudian. Kadar

antibody terhadap streptokokus seperti ASTO, antihialuronidase, anti DNase B

umumnya meningkat. Jika terjadi komplikasi gagal ginjal akut, didapatkan

hiperkalemia, asidosis metabolic, hiperfosfatemia dan hipokalsemia.

Pada pasien ini diberikan pengobatan berupa pemberian antibiotic

cefotaxime 3 X 500 mg, diuretic furosemid 2 X 25 mg dan antihipertensi nifedipin

2 mg/tiap kali pemberian. Adapun tatalaksana pada pasien glomerulonefritis akut

dapat dibagi menjadi tatalaksana umum dan tatalaksana khusus. Tata laksana

umum dapat berupa memberikan penjelasan kepada pasien atau orang tua

mengenai penyakit pasien dan tindakan yang akan dilakukan untuk tata laksana

pasien, tirah baring sampai hipertensi dan edema membaik, hematuria nyata

menghilang, diet rendah garam (<1 gr per hari)dan rendah protein 1 gr/kg/hari,

balans cairan dan elektrolit. Adapun tata laksana khusus dapat berupa pemberian

antibiotic golongan penisilin (amoksisilin 50 mg/kg/hari dibagi 3) atau eritromisin

30 mg/kg/hari dibagi 3 selama 10 hari. Diuretic furosemid 1 mg/kg/kali, 2-3 kali

per hari, per oral atau IV, bila perlu. Mengatasi hipertensi dengan obat anti

hipertensi. Mengatasi gagal ginjal akut, bila anuria berkepanjangan dilakukan

dialysis. Mengatasi komplikasi lain yang terjadi seperti ensefalopati, gagal

jantung dan edema paru.

Pada pasien ini didapatkan adanya hipertensi berdasarkan peningkatan

tekanan darah sistolik dan atau diastolic lebih dari persentil ke 95 berdasarkan

jenis kelamin, usia, dan tinggi badan pada pengukuran sebanyak 3 kali. Obat

antihipertensi pada anak mulai diberikan bila tekanan darah berada pada 10

mmHg diatas persentil ke 95 untuk umur dan jenis kelamin anak tersebut. Adapun

pengobatan hipertensi non krisis apabila didapatkan tekanan diastolic 90-100

mmHg maka cukup diberikan diuretic furosemid. Apabila tekanan diastolic 100-

120 mmHg maka furosemid ditambah kaptopril 0,3 mg/kg/kali (2-3 kali sehari),

jika tidak turun dapat ditambah dengan vasodilator golongan CCB atau golongan

lain seperti beta bloker atau lainnya.

10

Prognosis pada pasien ini baik jika proses pengobatan berjalan dengan

baik. Menurut kepustakaan, sebagian besar pasien dengan glomerulonefritis akan

sembuh, tetapi 5% diantaranya mengalami perjalanan penyakit yang memburuk

dengan cepat pembentukan kresen pada epitel glomerulus. Diuresis akan menjadi

normal kembali pada hari ke 7-10 setelah awal penyakit, dengan menghilangnya

sembab dan secara bertahap tekanan darah menjadi normal kembali. Fungsi ginjal

(ureum, kreatinin) membaik dalam 1 minggu dan menjadi normal dalam waktu 3-

4 minggu. Komplemen serum menjadi normal dalam waktu 6-8 minggu. Tetapi

kelainan sedimen urin akan tetap terlihat selama berbulan-bulan bahkan bertahun-

tahun pada sebagian besar pasien. Dalam suatu penelitian pada 36 pasien

glomerulonefritis akut pascastreptokok yang terbukti dari biopsi, diikuti selama

9,5 tahun. Prognosis untuk menjadi sembuh sempurna sangat baik. Hipertensi

ditemukan pada 1 pasien dan 2 pasien mengalami proteinuria ringan yang

persisten. Sebaliknya prognosis glomerulonefritis akut pascastreptokok pada

dewasa kurang baik. Potter dkk menemukan kelainan sedimen urin yang menetap

(proteinuria dan hematuria) pada 3,5% dari 534 pasien yang diikuti selama 12-17

tahun di Trinidad. Prevalensi hipertensi tidak berbeda dengan kontrol.

Kesimpulannya adalah prognosis jangka panjang glomerulonefritis akut

pascastreptokok baik. Beberapa penelitian lain menunjukkan adanya perubahan

histologis penyakit ginjal yang secara cepat terjadi pada orang dewasa. Selama

komplemen C3 belum pulih dan hematuria mikroskopis belum menghilang,

pasien hendaknya diikuti secara seksama oleh karena masih ada kemungkinan

terjadinya pembentukan glomerulosklerosis kresentik ekstra-kapiler dan gagal

ginjal kronik.

11