KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT UMUM KARDINAH KOTA TEGAL

LAPORAN KASUS:SEORANG ANAK PEREMPUAN DENGAN GNA, ANEMIA, DAN STATUS GIZI BAIK

OLEH:THIEA ARANTXA030.09.255

PEMBIMBING:dr. H. R. SETYADI, SpA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTITEGAL, NOVEMBER 2014

LEMBAR PERSETUJUAN

Presentasi laporan kasus dengan judulSEORANG ANAK PEREMPUAN DENGAN GNA, ANEMIA, DAN STATUS GIZI BAIK

Penyusun:Thiea Arantxa030.09.255

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing, sebagai syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak di RSU Kardinah Kota Tegal periode 22 September 29 November 2014.

Tegal, November 2014

dr. H. R. Setyadi, SpA

STATUS PASIEN LAPORAN KASUSKEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH KOTA TEGAL

Nama Mahasiswa: Thiea Arantxa Dokter Pembimbing: dr. H. R. Setyadi, Sp.ANIM: 030.09.255 Tanda tangan :

I. IDENTITAS PASIEN

DATAPASIENAYAH IBU

NamaAn. D. R.Tn. SNy. S

Umur7.5 tahun33 tahun32 tahun

Jenis KelaminPerempuanLaki-lakiPerempuan

AlamatPegirikan RT 33/RW 8, Talang

AgamaIslamIslamIslam

Suku BangsaJawaJawaJawa

PendidikanKelas 1 SDSMPSMP

PekerjaanPelajarWiraswastaIbu Rumah Tangga

Penghasilan-Rp.5.000.000,--

KeteranganHubungan orangtua dengan anak adalah anak kandung

Asuransi BPJS PBI

No. RM755546

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu kandung pasien pada hari Sabtu, tanggal 18 Oktober 2014, pukul 14.00 WIB, di Ruang Puspanidra RSU Kardinah. a. Keluhan UtamaBengkak seluruh tubuh.

b. Keluhan TambahanBAK sedikit, BAK berwarna seperti teh, mual.

c. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSU Kardinah tanggal 17 Oktober 2014 pukul 11.10 WIB diantar oleh ibunya dengan keluhan bengkak seluruh tubuh sejak 5 hari SMRS. Bengkak dimulai dari kelopak mata, wajah, perut, lalu kedua tungkai dan lengan. Bengkak menetap dan tidak hilang dengan istirahat. Bila ditekan bengkak akan berbekas. Ibu pasien juga mengatakan BAK pasien sedikit sejak 1 hari SMRS, sehari hanya 1 kali BAK dengan jumlah tidak mencapai sepertiga gelas aqua. BAK berwarna seperti teh. Pasien juga mengeluh mual namun tidak muntah.Keluhan kejang, penurunan kesadaran, nyeri menelan, nyeri kepala, nyeri di belakang mata, nyeri punggung, nyeri sendi dan nyeri saat berkemih disangkal.

d. Riwayat Penyakit DahuluPasien baru pertama kali mengalami hal seperti ini. Tidak ada riwayat operasi, riwayat trauma, riwayat alergi obat maupun makanan tertentu. Riwayat penyakit lain, seperti asma, kurang darah, penyakit jantung, penyakit paru, dan sebagainya disangkal. Pasien memiliki riwayat nyeri tenggorokan 1 bulan yang lalu selama 5 hari.

e. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga di rumah yang mengalami hal yang sama seperti pasien.

f. Riwayat Lingkungan Perumahan Kepemilikan rumah yaitu rumah kontrakan. Rumah berukuran 7 x 15 m, beratap genteng, berlantai ubin, dan berdinding tembok. Dasar atap terpasang plafon. Kamar tidur berjumlah 2, kamar mandi berjumlah 1, terdapat dapur dan ruang keluarga. Penerangan rumah bersumber listrik dan dan air minum dari PAM. Jarak septic tank dengan rumah sekitar 10 meter. Limbah rumah tangga tersalur di selokan di dalam rumah dengan aliran lancar. Selokan dibersihkan sebulan sekali. Cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah, lampu tidak dinyalakan pada siang hari. Jika jendela dibuka maka udara dalam rumah tidak pengap. Kesan: Keadaan lingkungan rumah dan sanitasi baik, ventilasi dan pencahayaan baik.

g. Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta, berpenghasilan kurang-lebih Rp.5.000.000,- per bulan. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan tidak memiliki penghasilan sendiri. Ayah menanggung nafkah 3 orang yaitu 1 orang istri dan 2 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung lewat BPJS.Kesan: Riwayat sosial ekonomi kurang.

h. Riwayat Kehamilan dan Pemeriksaan PrenatalIbu memeriksakan kehamilannya secara teratur di bidan sebulan sekali. Mendapatkan suntikan TT 2x. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat trauma selama kehamilan disangkal, riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamu disangkal, riwayat demam selama kehamilan disangkal.Kesan: Riwayat pemeliharaan prenatal baik.

i. Riwayat Persalinan 1. Tempat kelahiran: Rumah bidan2. Penolong persalinan: Bidan3. Cara persalinan: Pervaginam spontan4. Masa gestasi: 9 bulan G2P1A05. Air ketuban: Ibu tidak tahu6. Berat badan lahir: 3100 gram7. Panjang badan lahir: Ibu lupa8. Lingkar kepala: Ibu lupa9. Langsung menangis: Ya10. Nilai APGAR: Ibu tidak tahu11. Kelainan bawaan: Tidak ada12. Penyulit/ komplikasi: Tidak adaKesan: Neonatus aterm, lahir spontan, bayi dalam keadaan sehat.

j. Riwayat Pemeliharaan PostnatalPemeliharaan setelah kehamilan dilakukan di Posyandu dan anak dalam keadaan sehat. Kesan: Riwayat pemeliharaan postnatal baik.

k. Corak Reproduksi IbuIbu P2A0, anak pertama perempuan saat ini berusia 9 tahun lahir spontan. Anak kedua (pasien) perempuan berusia 7.5 tahun lahir spontan.

l. Riwayat Keluarga Berencana Ibu pasien mengaku saat ini sedang menggunakan kontrasepsi pil KB.

m. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Pertumbuhan Berat badan lahir 3100 gram, panjang badan lahir ibu lupa. Berat badan sekarang 23 kg (koreksi 18.4 kg), tinggi badan sekarang 122 cm. Perkembangan Senyum: Ibu lupa Tengkurap: 4 bulan Duduk : 6 bulan Merangkak : 8 bulan Berdiri : 9 bulan Berjalan : 11 bulan Berlari: 12 bulan

Saat ini anak berusia 7.5 tahun, duduk di kelas 1 SD. Tidak ada gangguan perkembangan dalam mental dan emosi. Interaksi dengan orang sekitar baik.

Kesan: Usia anak saat ini 7.5 tahun. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak baik sesuai umur.

n. Riwayat Makan dan Minum Anak Ibu memberikan anak ASI eksklusif sampai usia kurang lebih 6 bulan. Usia 6 bulan diberikan ASI dan bubur susu 3 x sehari. Usia 8 bulan diberikan ASI dengan bubur tim 3 x sehari. Usia 1 tahun diberikan makanan yang lunak dan buah pisang yang dilumatkan. Usia 2 tahun, anak sudah diberikan nasi, sayur, dan lauk pauk. Pasien makan 3 x sehari namun sejak 1 minggu terakhir pasien susah makan, makan 2 x sehari dan tiap makan 3-4 sendok saja.Kesan: Kualitas makanan baik namun kuantitas kurang.

o. Riwayat Imunisasi

VAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)

BCG2 bulan-----

DPT/ DT/HB2 bulan4 bulan6 bulan---

POLIO0 bulan2 bulan4 bulan6 bulan--

CAMPAK9 bulan-----

HEPATITIS B0 bulan1 bulan6 bulan---

Kesan: Imunisasi dasar lengkap, namun belum dilakukan ulangan.

p. Silsilah/ Ikhtisar Keturunan

Keterangan: Laki-lakiPerempuan Pasien

Kesan: Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit yang sama.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Sabtu, tanggal 18 Oktober 2014, pukul 14.00 WIB, di Ruang Puspanidra RSU Kardinah.

a. Kesan UmumKesadaran compos mentis, tampak bengkak di seluruh tubuh.

b. Tanda Vital Tekanan darah: 130/90 mmHgNadi : 120 x/menit, reguler, isi dan ketegangan cukupLaju nafas : 28 x/menitSuhu : 36.7 C (aksila)

c. Data AntropometriBerat badan sekarang: 23 kg (koreksi 20% = 18.4 kg)Tinggi badan sekarang : 122 cm

d. Status Internus Kepala: Mesosefali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut. Rambut: Hitam, lebat, tampak terdistribusi merata, tidak mudah dicabut. Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (+/+), mata cekung (-/-). Hidung: Bentuk normal, simetris, mukosa hiperemis (-), sekret (-/-). Telinga: Bentuk dan ukuran normal, discharge (-/-). Mulut: Bibir kering (+), bibir sianosis (-), stomatitis (-), mukosa hiperemis (-), lidah normoglossia. Tenggorok: Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, hiperemis (-), detritus (-), granulasi (-). Leher: Simetris, pembesaran KGB (-). Axilla: Pembesaran KGB (-). Thorax: Dinding thorax normothorax dan simetris. Pulmo: Inspeksi: Pergerakan dinding thorax kiri-kanan simetris, retraksi (-). Palpasi: Vokal fremitus tidak dilakukan. Perkusi: Sulit dilakukan. Auskultasi: Suara napas vesikuler di seluruh lapang paru kiri-kanan, ronki (-/-), wheezing (-/-). Cor: Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak. Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS IV midklavikula sinistra. Perkusi: Sulit dinilai. Auskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-). Abdomen:a. Inspeksi: Cembung.b. Auskultasi: Bising usus (+) normal melemah.1. Palpasi: Tegang, turgor kembali