BAB I
PENYAJIAN KASUS
1.1 Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien dan autoanamnesis
pada tanggal 29 November 2011, pukul 11.00 WIB
Identitas
1. Nama : An. DO
2. Usia : 9 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Alamat : GG. Karya Bakti Tj. Hulu Pontianak Timur
6. No. RM : 634044
7. Tanggal masuk rumah sakit : 29 November 2011, pukul 10.30 WIB
8. Tanggal keluar rumah sakit : 2 Desember 2011
Keluhan utama
- Bengkak seluruh tubuh
Riwayat penyakit sekarang :
Sejak 1 minggu pasien mengeluhkan bengkak seluruh tubuh. Bengkak
pertama kali muncul pada wajah dan kedua kelopak mata kemudian timbul pada
kedua kaki, tungkai bawah, kedua tangan dan lengan bawah. Setiap kali bangun
tidur kedua kelopak mata os bertambah bengkak dan bengkak berkurang saat
siang hari. Keluhan sesak saat beraktivitas ataupun sesak saat tidur disangkal.
Sejak 3 hari bengkak timbul di perut sehingga membuat os merasa cepat kenyang.
Keluhan demam, batuk/pilek, nyeri menelan dan sakit pada kulit disangkal. BAB
normal, BAK 3 kali sehari semalam, volume kurang lebih setengah gelas aqua
dalam setiap kali BAK, warna urin kuning tua seperti air teh.
1
Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya
Riwayat nyeri menelan, batuk/pilek dan keluhan sakit dikulit dalam satu
bulan terakhir disangkal
Riwayat keluarga :
- Tidak ada anggota keluarga lain yang memiliki keluhan serupa.
Riwayat kelahiran :
- Pasien lahir di klinik, ditolong oleh bidan, lahir secara spontan, cukup bulan.
Riwayat imunisasi :
- Menurut ibu pasien, imunisasi yang diberikan tidak lengkap, namun ibunya tidak
ingat imunisasi apa saja yang belum diberikan.
Riwayat ASI
- Pasien sejak lahir diberikan ASI oleh ibunya diselingi dengan pemberian susu
formula sampai usia 2 tahun.
Riwayat Sosioekonomi
- Ayah pasien bekerja sebagai buruh harian lepas dan ibu pasien sebagai ibu
rumah tangga.
- Pasien berobat menggunakan jasa Jamkesmas.
1.2 Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum : tampak sakit sedang, tampak bengkak
- Kesadaran : Komposmentis
Tanda vital
2
- Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 92 kali/menit
Suhu ; 37,2 C
Pernapasan : 24 kali/menit, teratur
Antropometri :
- Berat Badan : 23 kg
- Tinggi Badan : 112 cm
Status gizi:
IMT = BB/TB2 = 23/1122 = 23/1,2544 = 18,33 ( N = 18,5-24,9 )
Kesimpulan = underweight
Status generalis :
- Kulit : tidak tampak ujud kelainan kulit, warna kulit sawo
matang, turgor kembali cepat
- Kepala : tak ada kelainan
- Mata : edema periorbita (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-)
- Telinga : tidak ada kelainan, sekret (-/-)
- Hidung : tidak ada kelainan, sekret (-/-)
- Mulut : tak ada kelainan
- Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
- Leher : tidak ada pembesaran KGB
- Dada : bentuk simetris, pergerakan simetris statis dan dinamis
- Jantung : S1, S2 tunggal normal, mur-mur (-)
- Paru : sonor dikedua lapang paru, vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
- Abdomen : lebih tinggi dari dinding dada, bising usus (+) normal,
timpani, shifting dullness (+), nyeri tekan (-), hepar dan
lien tidak teraba. LP 51 cm.
3
- Genitalia : edema vulva (-)
- Anus : tidak dilakukan pemeriksaan
- Ekstremitas : pitting edema pada kedua kaki, kedua tungkai bawah dan
kedua tangan.
1.3 Pemeriksaan Laboratorium
- Pemeriksaan darah rutin (tanggal 29 Nopember 2011)
← WBC : 20,9 K/uL
o Lym : 0,9 K/uL
o Mid : 0,7 K/uL
o Gra : 13,3 K/uL
← RBC : 4,63 M/uL
← Hb : 11,7 g/dl
← Ht : 36,7 %
← Trombosit : 316 K/uL
Pemeriksaan Kimia Klinik
Ureum : 45 mg/dl
Kreatinin : 0,64 mg/dl
Albumin : 4,05 gr/dl
Protein total : 6,80 gr/dl
Kolesterol total : 155 mg/dl
Natrium :136 mmol/L
Kalium : 4,2 mmol/L
1.4 Resume
Pada anamnesis anak umur 9 tahun didapatkan: keluhan bengkak seluruh
tubuh selama 1 minggu; Keluhan sesak saat beraktifitas dan saat berbaring
disangkal; Os tidak mengeluhkan demam; BAB normal; BAK berwarna kuning
tua seperti air teh, dengan frekuensi 3 kali perhari dengan volume setiap kali BAK
berkisar setengah gelas aqua;
4
Riwayat demam, batuk/pilek, nyeri menelan dan keluhan sakit dikulit selama 1
bulan terakhir disangkal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan: kesadaran composmentis; tampak
sakit sedang; wajah sembab; tanda-tanda vital didapatkan hipertensi; underweight;
edema periorbita; abdomen shifting dullness (+) kesan asites minimalis;
ekstremitas pitting edema pada kedua kaki dan tungkai bawah serta kedua tangan.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis; ureum, creatinin,
albumin, protein total, kolesterol total, natrium dan kalium dalam batas normal.
1.5 Diagnosis
Diagnosis kerja : Glomerulonerfritis Akut
Diagnosis banding : Sindrom nefrotik, nefritis IgA, lupus nefritis
1.6 Program
Urinalisis
Fungsi ginjal : ureum, creatinin
Elektrolit
Analisis gas darah
Total hemolytic complement, C3 dan C4
Biakan usap tenggorok dan kulit
ASTO, Antistreptozim, antihialuronidase, dan anti Dnase B
1.7 Terapi
Istirahat
Makanan rendah protein (1 g/kgbb/hari) dan rendah garam (1 g/hari)
Nifedipin 2 mg/x observasi TD tiap 15 menit
IVFD D5% 16 TPM
Cefotaxime 3 X 500 mg
Furosemid 2 X 25 mg
5
1.8 Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanactionam : dubia ad bonam
1.9 Pencegahan
Menjaga higienis kebersihan.
1.10 Follow Up
Tanggal 30 Nopember 2011
S : bengkak (+), BAB normal, BAK 1600 cc/24 jam, warna kuning
kemerahan
O : composmentis, TD 120/80 mmHg, N 84 x/menit, RR 22 x/menit, T 36,3
C, BB 20 kg, LP 49 cm. Edema periorbita (+), Asites (-), ekstremitas
pitting edema (+).
Hasil pemeriksaan urinalisis
Makroskopis
Warna kuning muda, jernih, bau normal.
Kimia
Blood ++ positif; urobilinogen normal; bilirubin negatif; protein negatif; nitrit
negatif; keton negatif; glukose normal; pH 7,0; berat jenis 1,010; lekosit negatif.
Mikroskopis
Lekosit negatif; eritrosit 10-12/LPB; silinder negatif; epitel gepeng 0-2/LPK,
epitel bulat 0-1/LPK.
A : Glomerulonefritis akut
P :
Nifedipin 2 mg/x observasi TD tiap 15 menit
IVFD D5% 16 TPM
Cefotaxime 3 X 500 mg
6
Furosemid 2 X 25 mg
Tanggal 1 Desember 2011
S : bengkak pada wajah dan kelopak mata (+), bengkak di kaki dan tungkai
bawah ↓, BAB normal, BAK 1500 cc/24 jam, warna kuning kemerahan.
O : composmentis, TD 140/90 mmHg, N 72 x/menit, RR 24 x/menit, T 36,8
C, BB 20 kg, LP 49 cm. Edema periorbita (+), Asites (-), ekstremitas
pitting edema (+).
Hasil pemeriksaan darah rutin
← WBC : 7,4 K/uL
o Lym : 2,8 K/uL
o Mid : 0,6 K/uL
o Gra : 4,0 K/uL
← RBC : 3,60 M/uL
← Hb : 9,1 g/dl
← Ht : 28,2 %
← Trombosit : 232 K/uL
A : Glomerulonefritis akut
P : Nifedipin 2 mg/x observasi TD tiap 15 menit
IVFD D5% 16 TPM
Cefotaxime 3 X 500 mg
Furosemid 2 X ¼ tab
Tanggal 2 Desember 2011 pasien pulang.
KU tampak sakit ringan, CM, TD 120/80 mmHg, T 36,5 C, RR 20 x/menit, N 72
x/menit, BB 20 kg. edema (-)
7
BAB II
PEMBAHASAN
Glomerulonefritis akut (GNA) adalah suatu reaksi imunologis pada ginjal
terhadap bakteri atau virus tertentu. Glomerulonefritis merupakan suatu istilah
yang dipakai untuk menjelaskan berbagai ragam penyakit ginjal yang mengalami
proliferasi dan inflamasi glomerulus yang disebabkan oleh suatu mekanisme
imunologis. Sedangkan istilah akut (glomerulonefritis akut) mencerminkan
adanya korelasi klinik selain menunjukkan adanya gambaran etiologi,
patogenesis, perjalanan penyakit dan prognosis.
Glomerulonefritis akut juga disebut dengan glomerulonefritis akut post
streptokokus (GNAPS) adalah suatu proses radang non-supuratif yang mengenai
glomeruli, sebagai akibat infeksi kuman streptokokus beta hemolitikus grup A,
tipe nefritogenik di tempat lain. Definisi lain menyebutkan Glomerulonefritis akut
pasca streptokokus adalah suatu sindrom nefritik akut yang ditandai dengan
timbulnya hematuria, edema, hipertensi, dan penurunan fungsi ginjal (azotemia).
Sebagian besar (75%) glomerulonefritis akut paska streptokokus timbul
setelah infeksi saluran pernapasan bagian atas, yang disebabkan oleh kuman
Streptokokus beta hemolitikus grup A tipe 1, 3, 4, 12, 18, 25, 49. Sedang tipe 2,
49, 55, 56, 57 dan 60 menyebabkan infeksi kulit, 8-14 hari setelah infeksi
streptokokus, timbul gejala-gejala klinis. Infeksi kuman streptokokus beta
hemolitikus ini mempunyai resiko terjadinya glomerulonefritis akut paska
streptokokus berkisar 10-15%.
Glomerulonefritis akut pasca streptokokus terutama menyerang anak usia
sekolah (5-15 tahun) dan jarang menyerang anak usia kurang dari 3 tahun.
Referensi lain menyebutkan paling sering ditemukan pada anak usia 6-10 tahun.
Laki-laki lebih sering daripada perempuan dengan perbandingan 2:1. Indonesia
pada tahun 1995, melaporkan adanya 170 pasien yang dirawat di rumah sakit
pendidikan dalam 12 bulan. Pasien terbanyak dirawat di Surabaya (26,5%),
kemudian disusul berturut-turut di Jakarta (24,7%), Bandung (17,6%), dan
8
Palembang (8,2%). Pasien laki-laki dan perempuan berbanding 2 : 1 dan
terbanyak pada anak usia antara 6-8 tahun (40,6%).
Pada pasien ini ditegakkan diagnosis glomerulonefritis akut berdasarkan
anamnesis didapatkan keluhan bengkak seluruh tubuh sejak 1 minggu yang
muncul pertama kali di wajah dan kedua kelopak mata kemudian timbul pada
kedua kaki, tungkai bawah, kedua tangan dan lengan bawah. Keluhan sesak saat
beraktivitas ataupun sesak saat tidur disangkal dan kecurigaan adanya oliguria
dimana frekuensi BAK 3 kali sehari semalam, volume kurang lebih setengah gelas
aqua dalam setiap kali BAK, warna urin kuning tua seperti air teh. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan: kesadaran composmentis; tampak sakit sedang;
wajah sembab; tanda-tanda vital didapatkan hipertensi; underweight; edema
periorbita; abdomen shifting dullness (+) kesan asites minimalis; ekstremitas
pitting edema pada kedua kaki dan tungkai bawah serta kedua tangan.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis; ureum, creatinin,
albumin, protein total, kolesterol total, natrium dan kalium dalam batas normal;
hasil urinalisi didapatkan Blood ++ positif; protein negatif; Lekosit negatif;
eritrosit 10-12/LPB; silinder (-).
Berdasarkan kepustakaan diagnosis glomerulonefritis akut dari anamnesis
dapat ditemukan adanya riwayat infeksi saluran napas atas (faringitis) 1-2 minggu
sebelumnya atau infeksi kulit (pyoderma) 3-6 minggu sebelumnya. Umumnya
pasien datang dengan hematuria yang nyata (gross hematuria) atau sembab
dikedua kelopak mata dan tungkai. Kadang-kadang pasien datang dengan kejang
dan penurunan kesadaran akibat ensefalopati hipertensi. Selain itu pasien juga
dapat mengeluhkan Oliguria dan anuria akibat gagal ginjal atau gagal jantung.
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan edema kelopak mata dan tungkai
dan hipertensi, lesi bekas infeksi dikulit, penurunan kesadaran dan kejang jika
terjadi ensefalopati, dan gejala-gejala hipervolemia seperti gagal jantung, edema
paru.
Dari hasil pemeriksaan penunjang urinalisis dapat ditemukan proteinuria +
sampai ++++, hematuria, leukosituria, silinder eritrosit. Pemeriksaan darah dapat
ditemukan anemia ringan dan kreatinin dan ureum umumnya meningkat. Kadar
9
komplemen C3 akan menurun dan kembali normal 8-10 minggu kemudian. Kadar
antibody terhadap streptokokus seperti ASTO, antihialuronidase, anti DNase B
umumnya meningkat. Jika terjadi komplikasi gagal ginjal akut, didapatkan
hiperkalemia, asidosis metabolic, hiperfosfatemia dan hipokalsemia.
Pada pasien ini diberikan pengobatan berupa pemberian antibiotic
cefotaxime 3 X 500 mg, diuretic furosemid 2 X 25 mg dan antihipertensi nifedipin
2 mg/tiap kali pemberian. Adapun tatalaksana pada pasien glomerulonefritis akut
dapat dibagi menjadi tatalaksana umum dan tatalaksana khusus. Tata laksana
umum dapat berupa memberikan penjelasan kepada pasien atau orang tua
mengenai penyakit pasien dan tindakan yang akan dilakukan untuk tata laksana
pasien, tirah baring sampai hipertensi dan edema membaik, hematuria nyata
menghilang, diet rendah garam (<1 gr per hari)dan rendah protein 1 gr/kg/hari,
balans cairan dan elektrolit. Adapun tata laksana khusus dapat berupa pemberian
antibiotic golongan penisilin (amoksisilin 50 mg/kg/hari dibagi 3) atau eritromisin
30 mg/kg/hari dibagi 3 selama 10 hari. Diuretic furosemid 1 mg/kg/kali, 2-3 kali
per hari, per oral atau IV, bila perlu. Mengatasi hipertensi dengan obat anti
hipertensi. Mengatasi gagal ginjal akut, bila anuria berkepanjangan dilakukan
dialysis. Mengatasi komplikasi lain yang terjadi seperti ensefalopati, gagal
jantung dan edema paru.
Pada pasien ini didapatkan adanya hipertensi berdasarkan peningkatan
tekanan darah sistolik dan atau diastolic lebih dari persentil ke 95 berdasarkan
jenis kelamin, usia, dan tinggi badan pada pengukuran sebanyak 3 kali. Obat
antihipertensi pada anak mulai diberikan bila tekanan darah berada pada 10
mmHg diatas persentil ke 95 untuk umur dan jenis kelamin anak tersebut. Adapun
pengobatan hipertensi non krisis apabila didapatkan tekanan diastolic 90-100
mmHg maka cukup diberikan diuretic furosemid. Apabila tekanan diastolic 100-
120 mmHg maka furosemid ditambah kaptopril 0,3 mg/kg/kali (2-3 kali sehari),
jika tidak turun dapat ditambah dengan vasodilator golongan CCB atau golongan
lain seperti beta bloker atau lainnya.
10
Prognosis pada pasien ini baik jika proses pengobatan berjalan dengan
baik. Menurut kepustakaan, sebagian besar pasien dengan glomerulonefritis akan
sembuh, tetapi 5% diantaranya mengalami perjalanan penyakit yang memburuk
dengan cepat pembentukan kresen pada epitel glomerulus. Diuresis akan menjadi
normal kembali pada hari ke 7-10 setelah awal penyakit, dengan menghilangnya
sembab dan secara bertahap tekanan darah menjadi normal kembali. Fungsi ginjal
(ureum, kreatinin) membaik dalam 1 minggu dan menjadi normal dalam waktu 3-
4 minggu. Komplemen serum menjadi normal dalam waktu 6-8 minggu. Tetapi
kelainan sedimen urin akan tetap terlihat selama berbulan-bulan bahkan bertahun-
tahun pada sebagian besar pasien. Dalam suatu penelitian pada 36 pasien
glomerulonefritis akut pascastreptokok yang terbukti dari biopsi, diikuti selama
9,5 tahun. Prognosis untuk menjadi sembuh sempurna sangat baik. Hipertensi
ditemukan pada 1 pasien dan 2 pasien mengalami proteinuria ringan yang
persisten. Sebaliknya prognosis glomerulonefritis akut pascastreptokok pada
dewasa kurang baik. Potter dkk menemukan kelainan sedimen urin yang menetap
(proteinuria dan hematuria) pada 3,5% dari 534 pasien yang diikuti selama 12-17
tahun di Trinidad. Prevalensi hipertensi tidak berbeda dengan kontrol.
Kesimpulannya adalah prognosis jangka panjang glomerulonefritis akut
pascastreptokok baik. Beberapa penelitian lain menunjukkan adanya perubahan
histologis penyakit ginjal yang secara cepat terjadi pada orang dewasa. Selama
komplemen C3 belum pulih dan hematuria mikroskopis belum menghilang,
pasien hendaknya diikuti secara seksama oleh karena masih ada kemungkinan
terjadinya pembentukan glomerulosklerosis kresentik ekstra-kapiler dan gagal
ginjal kronik.
11