STATUS PASIEN

CATATAN MEDIK ORIENTASI MASALAH

1.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. K

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 60 tahun

Alamat : Mranggen

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal Masuk RS : 3/6/2016

Ruangan : Nakula 2

No RM : 364105

1.2 Anamnesis dilakukan autoanamnesis kepada pasien pada tanggal 8 Juni 2016 pukul 16.00

WIB di Bangsal Nakula 2 RSUD Kota Semarang.

Keluhan utama

Sesak nafas sejak 7 hari SMRS

Keluhan tambahan

Batuk berdahak putih mudah dikeluarkan, perasaan berdebar-debar, mual, pitting

oedem kedua kaki disertai asites, penurunan nafsu makan dengan badan lemas

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang, dengan keluhan sesak nafas sejak 7

hari SMRS, dan apabila beraktifitas sedikit akan terasa sesak seperti saat melakukan

aktifitas sehari-hari, namun akan menghilang saat istirahat. Akibat sesak yang

dideritanya, pasien sering terbangun dimalam hari. Selain itu, pasien harus tidur

1

menggunakan 3 bantal dan mengeluh perasaan berdebar-debar. Pasien mengatakan sering

batuk sejak 2 bulan lalu, dengan dahak putih mudah dikeluarkan. Pasien mengaku

mengalami perut kembung 4 bulan yang lalu disertai mual dan penurunan nafsu makan,

Selain perut kembung yang dirasakan pasien terdapat bengkak pada kaki sejak 7 hari

SMRS.

Tidak ada gangguan dalam BAK, warna kencing kuning, tidak keruh, tidak

berbau dan tidak sakit maupun anyang-anyangan. Frekuensi BAB setiap 1-2x sehari

dengan tinja kuning dan tidak keras, bau maupun berlendir, darah disangkal pasien.

Pasien menyatakan tidak ada riwayat hipertensi, DM, TB maupun asma.

Riwayat penyakit dahulu

RiwayatDM : Disangkal

Riwayat Hipertensi: disangkal

Riwayat Stroke: Disangkal

Riwayat Peyakit jantung: disangkal

Riwayat asma: disangkal

Riwayat penyakit ginjal dan saluran kemih: disangkal

Riwayat penyakit hati: disangkal

Riwayat nyeri sendi: disangkal

Riwayat TB: disangkal

Riwayat keluarga

Tidak terdapat riwayat DM, hipertensi, PJK, Stroke, Hipertiroid, Ginjal, Hati

maupun asma pada keluarga pasien dan tidak ada yang mengalami sakit yang sama dalam

keluarga seperti pasien.

Riwayat Kebiasaan

Pasien menyangkal memiliki kebiasaan merokok ataupun minum alkohol serta jarang

berolahraga. Pasien dirumah memasak dengan menggunakan kompor gas.

Riwayat Sosial Ekonomi

2

Pasien merupakan ibu rumah tangga, biaya hidup ditanggung oleh suami dan biaya RS

ditanggung sendiri (umum).

1.3 Pemeriksaan Fisik (9/6/2016)

• KU : tampak sakit sedang disertai sesak nafas

• Kesadaran : Compos mentis, GCS E4 M6 V5

• Antopometri : BB: 75 kg, TB: 156 cm

• Tanda Vital

- Nadi : 108 x/menit ireguler, isi dan tegangan kurang

- Pernapasan : 29 x/menit, irama teratur

- Suhu : afebris (36.4 oC axilar)

- TD : 130/90 mmHg

Status Generalis

Kepala : Normocephali dengan rambut hitam distribusi merasa dan tidak mudah

dicabut, alopesia (-) nyeri tekan (-)

• Mata : alis mata tebal, simetris, dan tidak mudah dicabut serta bulu mata

tidak rontok trichiasis (-/-), oedem palpebra (-/-), benjolan (-/-), konjungtiva pucat

(-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor (+/+), diameter 3mm/3mm, reflek cahaya

langsung dan tidak langsung (+/+), fotosensitivitas (-/-), konjungtiva bulbi hiperemis

(-/-), sekret (-/-), benjolan/hordeolum (-/-), eksoftalmus (-/-).

• Hidung : deformitas septum nasi (-/-), nafas cuping hidung (-/-), mukosa

hiperemis (-/-), konka eutrofi (+/+), sekret (-/-), darah (-/-), benjolan (-/-), nyeri tekan

(-)

• Telinga : normotia, bentuk dan ukuran dalam batas normal, benjolan (-/-),

nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), liang telinga lapang (+/+), serumen

(-/-), sekret (-/-), darah (-/-).

• Mulut : bibir berwarna kecoklatan, kering (-), pucat (-), sianosis (-),

mukosa mulut berwarna merah (+), sariawan (-), gusi bengkak (-), lidah warna

merah, lidah kotor (-), atrofi (-), tremor (-), karies gigi (-), kalkulus (-), faring

hiperemis (-), tonsil T1/T1.

3

Leher : Tiroid dan KGB tidak teraba membesar

Tidak terdapat peningkatan JVP

Trakea teraba ditengah dan tidak ada deviasi

Toraks :Inspeksi bentuk rongga dada normal, simetris, dinding dada

berwarna sawo matang, ikterik(-), pucat(-), sianosis(-), kemerahan(-). Retraksi intercostae

(-/-), retraksi otot bantu pernafasan (-/-), atrofi m pectoralis (-/-), sela iga dalam batas

normal, tidak melebar dan tidak menyempit

PARU :

Anterior : kanan kiri

Inspeksi : gerak dinding dada gerak dinding dada

saat statis maupun dinamis saat statis maupun dinamis

tampak simetris tampak simetris

Palpasi : vocal fremitus teraba simetris, vocal fremitus teraba simetris

tidak ada hemithorax tidak ada hemithorax

yang tertinggal yang tertinggal

Perkusi : sonor pada seluruh lapang sonor pada seluruh lapang

paru kanan paru kiri

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+) suara dasar vesikuler (+)

suara tambahan: rbh (+) suara tambahan: rbh (+)

1/3 basal paru 1/3 basal paru

wh (-) wh (-)

Posterior : kanan kiri

Inspeksi : gerak dinding dada gerak dinding dada

saat statis maupun dinamis saat statis maupun dinamis

tampak simetris tampak simetris

Palpasi : vocal fremitus teraba simetris, vocal fremitus teraba simetris

tidak ada hemithorax tidak ada hemithorax

yang tertinggal yang tertinggal

Perkusi : sonor pada seluruh lapang sonor pada seluruh lapang

paru kanan paru kiri

4

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+) suara dasar vesikuler (+)

suara tambahan: rbh (+) suara tambahan: rbh (+)

wh (-) wh (-)

JANTUNG :

Inspeksi : Ictus cordis nampak di ICS V ± 2 cm di lateral linea midclavicularis sinistra.

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI di lateral linea aksilaris anterior sinistra, kuat

angkat (+), pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial (-), sternal lift (-)

Perkusi : Batas jantung kanan: ICS IV linea parasternalis dextra.

Batas jantung kiri : ICS VI lateral linea aksilaris anterior sinistra.

Batas atas jantung : ICS II linea sternalis dekstra.

Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra, berbentuk cekung.

Konfigurasi jantung : kesan kardiomegali.

Auskultasi : Suara dasar : BJ I-II regular, 108x/menit.

Suara tambahan : gallop (-) murmur (-)

Abdomen :

Inspeksi : abdomen datar, ikterik (-), venektasi (-), smiling umbilicus (-), caput medusae

(-), sikatriks (-).

Auskultasi : bising usus (+) normal ± 3x/menit.

Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), massa (-), Hepar tidak teraba,

shifting dullness (+)

Perkusi : timpani di keempat kuadan abdomen, hepar tidak teraba, ruang traube sonor.

Pekak alih (+), pekak sisi (-). nyeri ketok costovertebra (-)

Ekstremitas : Oedem extremitas superior -/- extremitas inferior +/+

Akral hangat extremitas superior +/+ extremitas Inferior +/+

Berkeringat extremitas superior -/- extremitas Inferior -/-

Ikterik extremitas superior -/- extremitas Inferior -/-

5

Sianosis extremitas superior -/- extremitas Inferior -/-

Pucat extremitas superior -/- extremitas Inferior -/-

Capilary Refill Time extremitas superior <2 detik

extremitas Inferior <2 detik

petechie extremitas superior -/- extremitas Inferior -/-

Refleks Fisiologis ekst superior +/+ ekst inferior +/+

Refleks patologis ekst superior -/- ekst inferior -/-

Balance cairan

6/6/2016

Input:

- Infus : 180 cc

- Minum 420 cc

- Makan 50 cc

Output

- Urin 200 cc

IWL/24 jam: 795

Balance Cairan : -135

7/6/2016

Input:

- Makan 80 cc

- Minum 350 cc

- Infus: 300 cc

Output

- Urin 700 cc

IWL/24 jam: 795

Balance cairan : -265

8/6/2016

Input:

- Makan 50cc

- Minum 200 cc

- Infus : 200cc

Output:

- Urin: 500cc

IWL/24 jam: 795

Balance cairan: -845

6

1.4 Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan EKG:

Irama : RegulerRate : 110 kali/menitAksis : Deviasi ke kiriGelombang P : normalInterval PR : normalDurasi QRS : 0,10 detikMorfologi QRS : S persistent di V1, V2, V3. Gel R membentuk M di avF,

avL, lead 1, 2, 3 ST-T segment : LV strain (+) di lead I, avL Lain-lain : -Kesan : IHD, LVH, RVH, LBBB inkomplit

2. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap tanggal 3/6/16:

Hb : 12.6 g/dL (12-16 g/dL)Ht : 36.7 % (37-47%)Leukosit : 11.880/uL (4.000-10.000/uL)Trombosit : 240 ribu/uL (150.000-410.000/uL)GDS : 136mg/dL (70-130 mg/dl)SGOT : 27 U/L (13-35 U/L)SGPT : 14 U/L (7-35 U/L)Ureum : 66.1 U/L (12.8-41.8 U/L)Creatinin : 1.3 U/L (0.5-1.1 U/L)HbsAg : Negatif (Negatif)Na : 126,7 mmol/L (136-145 mmol/L)K : 3,40 mmol/L (3,9-5,1 mmol/L)Cl : 1.07 mmol/L (98-106 mmol/L)Albumin : 3.2 gr/dl (3.6-5.0 gr/dl)

Pemeriksaan Urin Rutin (4/6/2016)Warna : kuningKekeruhan : jernihpH : 5.0Jamur : negatif Protein : negatifReduksi : negatifLeukosit : 3-5Eritrosit : 1-3Silinder : Negatif

7

Epitel : Negatif Kristal : NegatifAmorf : NegatifBakteri : NegatifTrikomonas : NegatifLain-lain : -

3. Pemeriksaan rontgen Thoraks

Deskripsi:

Cor : Batas jantung kiri bergeser kekanan

Apex Jantung tertanam

Elongasi aorta (+)

Pulmo: tampak kesuraman homogen di paru kanan

Corakan bronkovaskuler meningkat

Kesan:

Kardiomegali (RV, LA, LV)

Elongatio Aorta

Susp. Pneumonia Dx

Efusi Pleura Dx. (minimal)

1.5. Daftar Abnormalitas

1. Dypsnea2. Paroxymal Nocturnal Dypsnea3. Orthopnea4. Efusi Pleura5. Corakan bronkovaskuler meningkat6. Perut Kembung7. Kardiomegali8. Oedem Kaki Bilateral9. Mual 10. Rhonchi basah halus (+/+) di 1/3 basal lapang paru11. Batuk berdahak putih mudah keluar12. Badan Lemas13. Penurunan nafsu makan14. Perasaan berdebar-debar

8

15. Leukositosis16. Hipoalbumin17. Ureum naik18. Creatinin naik

1.6 Daftar Masalah

1. Dekompensasi Kordis Kanan dan Kiri disertai asites dan edem ekstremitas

2. Peradangan paru-paru dan Efusi Pleura

1.7 Rencana Pemecahan Masalah

Problem I : Dekompensasi Kordis Kanan dan Kiri disertai asites dan edem ekstremitas

(1,2,3,4,6,7,8,14,16,17,18)

Assesment : DD : 1. Kelainan Katub Jantung

2. Hipertensi

3. CKD

4. Mencari etiologi dari asites dan edem ekstremitas

Inisial plan : Diagnosa : Echocardiografi, USG abdomen

Terapi : Posisi setengah tidur 30o

Kanul O2 2-4 L/menit

Infus RL 10 tpm

Inj. Furosemid 2x2 amp IV

Bisoprolol 1x2,5 mg

KSR 2x2 tablet

Spironolakton 1x 25mg

Digoksin 1x1

Syring Pump dobutamin 4.5 cc/jam

Kateter urin (DC)

Monitoring : - KU, TTV, kesadaran, sesak, oedem, Balance Cairan

Edukasi : - penjelasan kepada pasien tentang kemungkinan

penyebab penyakit pasien

- penujelasan rencana penatalaksanaan untuk mengurangi gejala

- istirahat cukup, restriksicairan

- penjelasan kepada pasien tentang efek samping

9

pengobatan diatas

- Tidur posisi setengah duduk

Problem II : Peradangan Saluran Nafas dan Efusi Pleura (1,2,3,4,5,9,10,11)

Assesment :DD : 1. Pneumonia

2. TB

3. PPOK

Inisial plan : Diagnosa : BTA, spirometri, hitung jenis leukosit (diff count), LED, punksi

pleura (untuk mengetahui eksudat, atau transudat), ronki

Terapi : - Ambroxol 3x1(30mg) tablet

- Kanul O2 2-4 L/menit

Monitoring : KU, TTV, ronkhi

Edukasi : - edukasi perjalanan penyakit dan kemungkinan

penyebab

- edukasi tentang pengobatan yang diberikan dan rencana terapi

- istirahat cukup

10

Daftar Pustaka

1. Iung B, Baron G, Butchart EG, et al. a prospective survey of patients with valvular heart

disease in Europe : the euro heart survey on valvular heart disease. Eur Heart J 2003; 24

(13) : 1231-43

2. Rilantono L L. 5 Rahasia Penyakit Kardiovaskuler. FKUI 2013;277-309

3. Panggabean MM. Gagal Jantung In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, editor. Buku Ajar

Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. edisi 5. Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI ;

2009

4. Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology. Dalam : Rachman LY, editor.

Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Jakarta :EGC ; 2007

5. Kowalak JP, Welsh W, Mayer B. Profesional Guide of Pathophysiology. Dalam :

Hartono A, editor. Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta : EGC ; 2011

6. Boswood, A. 2008. Heart failure management; the use of diuretics vasodilators and

inotropes. In Proceeding of the European Veterinary Conference Voorjaarsdagen. 24-26

April 2008. Amsterdam, Netherlands.

7. Feigenbaum,Harvey;Armstrong,William; Ryan,Thomas. Evaluation of systolic and

diastolic function of left ventricle.In: Feigenbaum’s Echocardiography,6th edition,

Lippincott Williams & Wilkins 2005.

8. Oh,Jae K; Seward, James B; Tajik AJ. Assessment of diastolic function and diastolic

heart failure. In: Echo manual,The,3rd edition, Lippincott Williams and Wilkins 2006.

9. Feigenbaum,Harvey;Armstrong,William; Ryan,Thomas. Evaluation of systolic and

diastolic function of left ventricle.In: Feigenbaum’s Echocardiography,6th edition,

Lippincott Williams & Wilkins 2005.

10. Oh,Jae K; Seward, James B; Tajik AJ. Assessment of diastolic function and diastolic

heart failure. In: Echo manual,The,3rd edition, Lippincott Williams and Wilkins 2006.

11. Miller C A, O’gara PT, Lilly L S. valvular heart disease. In: lilly L S

(ed( Pathophysiology of heart disease fifth ed. Philadelphia : lippincott williams &

wilkins; 2011: 190-209

12. Branch, William T., R. Wayna Alexande, Robert C. Schlant, and J. Wilis Hurst. 2000.

Cardiology in Primary Care. Singapore : McGraw Hill.

11

13. Madiyono B. demam rematik dan penyakit jantung rematik pada anak di akhir milenium

kedua. In kalgis RWM, Kalim H, Yusak M, et al. Penyakit kardiovaskuler dari pediatic

sampai geriatric. Balai penerbit rumah sakit jantung harapan kita, Jkarta 2001. P3-16

14. Oh JK, Seward JB, Tajik AJ. Echocardiography Manual. Second edition. Lippincott-

raven : philadelphia-new york, 1999; p113-19

15. Vahanian A. valve disease : ballon Valvuloplasty. Heart 2001; 85 ; 223

12