STATUS PASIEN
CATATAN MEDIK ORIENTASI MASALAH
1.1 Identitas Pasien
Nama : Ny. K
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 60 tahun
Alamat : Mranggen
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk RS : 3/6/2016
Ruangan : Nakula 2
No RM : 364105
1.2 Anamnesis dilakukan autoanamnesis kepada pasien pada tanggal 8 Juni 2016 pukul 16.00
WIB di Bangsal Nakula 2 RSUD Kota Semarang.
Keluhan utama
Sesak nafas sejak 7 hari SMRS
Keluhan tambahan
Batuk berdahak putih mudah dikeluarkan, perasaan berdebar-debar, mual, pitting
oedem kedua kaki disertai asites, penurunan nafsu makan dengan badan lemas
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang, dengan keluhan sesak nafas sejak 7
hari SMRS, dan apabila beraktifitas sedikit akan terasa sesak seperti saat melakukan
aktifitas sehari-hari, namun akan menghilang saat istirahat. Akibat sesak yang
dideritanya, pasien sering terbangun dimalam hari. Selain itu, pasien harus tidur
1
menggunakan 3 bantal dan mengeluh perasaan berdebar-debar. Pasien mengatakan sering
batuk sejak 2 bulan lalu, dengan dahak putih mudah dikeluarkan. Pasien mengaku
mengalami perut kembung 4 bulan yang lalu disertai mual dan penurunan nafsu makan,
Selain perut kembung yang dirasakan pasien terdapat bengkak pada kaki sejak 7 hari
SMRS.
Tidak ada gangguan dalam BAK, warna kencing kuning, tidak keruh, tidak
berbau dan tidak sakit maupun anyang-anyangan. Frekuensi BAB setiap 1-2x sehari
dengan tinja kuning dan tidak keras, bau maupun berlendir, darah disangkal pasien.
Pasien menyatakan tidak ada riwayat hipertensi, DM, TB maupun asma.
Riwayat penyakit dahulu
RiwayatDM : Disangkal
Riwayat Hipertensi: disangkal
Riwayat Stroke: Disangkal
Riwayat Peyakit jantung: disangkal
Riwayat asma: disangkal
Riwayat penyakit ginjal dan saluran kemih: disangkal
Riwayat penyakit hati: disangkal
Riwayat nyeri sendi: disangkal
Riwayat TB: disangkal
Riwayat keluarga
Tidak terdapat riwayat DM, hipertensi, PJK, Stroke, Hipertiroid, Ginjal, Hati
maupun asma pada keluarga pasien dan tidak ada yang mengalami sakit yang sama dalam
keluarga seperti pasien.
Riwayat Kebiasaan
Pasien menyangkal memiliki kebiasaan merokok ataupun minum alkohol serta jarang
berolahraga. Pasien dirumah memasak dengan menggunakan kompor gas.
Riwayat Sosial Ekonomi
2
Pasien merupakan ibu rumah tangga, biaya hidup ditanggung oleh suami dan biaya RS
ditanggung sendiri (umum).
1.3 Pemeriksaan Fisik (9/6/2016)
• KU : tampak sakit sedang disertai sesak nafas
• Kesadaran : Compos mentis, GCS E4 M6 V5
• Antopometri : BB: 75 kg, TB: 156 cm
• Tanda Vital
- Nadi : 108 x/menit ireguler, isi dan tegangan kurang
- Pernapasan : 29 x/menit, irama teratur
- Suhu : afebris (36.4 oC axilar)
- TD : 130/90 mmHg
Status Generalis
Kepala : Normocephali dengan rambut hitam distribusi merasa dan tidak mudah
dicabut, alopesia (-) nyeri tekan (-)
• Mata : alis mata tebal, simetris, dan tidak mudah dicabut serta bulu mata
tidak rontok trichiasis (-/-), oedem palpebra (-/-), benjolan (-/-), konjungtiva pucat
(-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor (+/+), diameter 3mm/3mm, reflek cahaya
langsung dan tidak langsung (+/+), fotosensitivitas (-/-), konjungtiva bulbi hiperemis
(-/-), sekret (-/-), benjolan/hordeolum (-/-), eksoftalmus (-/-).
• Hidung : deformitas septum nasi (-/-), nafas cuping hidung (-/-), mukosa
hiperemis (-/-), konka eutrofi (+/+), sekret (-/-), darah (-/-), benjolan (-/-), nyeri tekan
(-)
• Telinga : normotia, bentuk dan ukuran dalam batas normal, benjolan (-/-),
nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), liang telinga lapang (+/+), serumen
(-/-), sekret (-/-), darah (-/-).
• Mulut : bibir berwarna kecoklatan, kering (-), pucat (-), sianosis (-),
mukosa mulut berwarna merah (+), sariawan (-), gusi bengkak (-), lidah warna
merah, lidah kotor (-), atrofi (-), tremor (-), karies gigi (-), kalkulus (-), faring
hiperemis (-), tonsil T1/T1.
3
Leher : Tiroid dan KGB tidak teraba membesar
Tidak terdapat peningkatan JVP
Trakea teraba ditengah dan tidak ada deviasi
Toraks :Inspeksi bentuk rongga dada normal, simetris, dinding dada
berwarna sawo matang, ikterik(-), pucat(-), sianosis(-), kemerahan(-). Retraksi intercostae
(-/-), retraksi otot bantu pernafasan (-/-), atrofi m pectoralis (-/-), sela iga dalam batas
normal, tidak melebar dan tidak menyempit
PARU :
Anterior : kanan kiri
Inspeksi : gerak dinding dada gerak dinding dada
saat statis maupun dinamis saat statis maupun dinamis
tampak simetris tampak simetris
Palpasi : vocal fremitus teraba simetris, vocal fremitus teraba simetris
tidak ada hemithorax tidak ada hemithorax
yang tertinggal yang tertinggal
Perkusi : sonor pada seluruh lapang sonor pada seluruh lapang
paru kanan paru kiri
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+) suara dasar vesikuler (+)
suara tambahan: rbh (+) suara tambahan: rbh (+)
1/3 basal paru 1/3 basal paru
wh (-) wh (-)
Posterior : kanan kiri
Inspeksi : gerak dinding dada gerak dinding dada
saat statis maupun dinamis saat statis maupun dinamis
tampak simetris tampak simetris
Palpasi : vocal fremitus teraba simetris, vocal fremitus teraba simetris
tidak ada hemithorax tidak ada hemithorax
yang tertinggal yang tertinggal
Perkusi : sonor pada seluruh lapang sonor pada seluruh lapang
paru kanan paru kiri
4
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+) suara dasar vesikuler (+)
suara tambahan: rbh (+) suara tambahan: rbh (+)
wh (-) wh (-)
JANTUNG :
Inspeksi : Ictus cordis nampak di ICS V ± 2 cm di lateral linea midclavicularis sinistra.
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI di lateral linea aksilaris anterior sinistra, kuat
angkat (+), pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial (-), sternal lift (-)
Perkusi : Batas jantung kanan: ICS IV linea parasternalis dextra.
Batas jantung kiri : ICS VI lateral linea aksilaris anterior sinistra.
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis dekstra.
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra, berbentuk cekung.
Konfigurasi jantung : kesan kardiomegali.
Auskultasi : Suara dasar : BJ I-II regular, 108x/menit.
Suara tambahan : gallop (-) murmur (-)
Abdomen :
Inspeksi : abdomen datar, ikterik (-), venektasi (-), smiling umbilicus (-), caput medusae
(-), sikatriks (-).
Auskultasi : bising usus (+) normal ± 3x/menit.
Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), massa (-), Hepar tidak teraba,
shifting dullness (+)
Perkusi : timpani di keempat kuadan abdomen, hepar tidak teraba, ruang traube sonor.
Pekak alih (+), pekak sisi (-). nyeri ketok costovertebra (-)
Ekstremitas : Oedem extremitas superior -/- extremitas inferior +/+
Akral hangat extremitas superior +/+ extremitas Inferior +/+
Berkeringat extremitas superior -/- extremitas Inferior -/-
Ikterik extremitas superior -/- extremitas Inferior -/-
5
Sianosis extremitas superior -/- extremitas Inferior -/-
Pucat extremitas superior -/- extremitas Inferior -/-
Capilary Refill Time extremitas superior <2 detik
extremitas Inferior <2 detik
petechie extremitas superior -/- extremitas Inferior -/-
Refleks Fisiologis ekst superior +/+ ekst inferior +/+
Refleks patologis ekst superior -/- ekst inferior -/-
Balance cairan
6/6/2016
Input:
- Infus : 180 cc
- Minum 420 cc
- Makan 50 cc
Output
- Urin 200 cc
IWL/24 jam: 795
Balance Cairan : -135
7/6/2016
Input:
- Makan 80 cc
- Minum 350 cc
- Infus: 300 cc
Output
- Urin 700 cc
IWL/24 jam: 795
Balance cairan : -265
8/6/2016
Input:
- Makan 50cc
- Minum 200 cc
- Infus : 200cc
Output:
- Urin: 500cc
IWL/24 jam: 795
Balance cairan: -845
6
1.4 Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan EKG:
Irama : RegulerRate : 110 kali/menitAksis : Deviasi ke kiriGelombang P : normalInterval PR : normalDurasi QRS : 0,10 detikMorfologi QRS : S persistent di V1, V2, V3. Gel R membentuk M di avF,
avL, lead 1, 2, 3 ST-T segment : LV strain (+) di lead I, avL Lain-lain : -Kesan : IHD, LVH, RVH, LBBB inkomplit
2. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah lengkap tanggal 3/6/16:
Hb : 12.6 g/dL (12-16 g/dL)Ht : 36.7 % (37-47%)Leukosit : 11.880/uL (4.000-10.000/uL)Trombosit : 240 ribu/uL (150.000-410.000/uL)GDS : 136mg/dL (70-130 mg/dl)SGOT : 27 U/L (13-35 U/L)SGPT : 14 U/L (7-35 U/L)Ureum : 66.1 U/L (12.8-41.8 U/L)Creatinin : 1.3 U/L (0.5-1.1 U/L)HbsAg : Negatif (Negatif)Na : 126,7 mmol/L (136-145 mmol/L)K : 3,40 mmol/L (3,9-5,1 mmol/L)Cl : 1.07 mmol/L (98-106 mmol/L)Albumin : 3.2 gr/dl (3.6-5.0 gr/dl)
Pemeriksaan Urin Rutin (4/6/2016)Warna : kuningKekeruhan : jernihpH : 5.0Jamur : negatif Protein : negatifReduksi : negatifLeukosit : 3-5Eritrosit : 1-3Silinder : Negatif
7
Epitel : Negatif Kristal : NegatifAmorf : NegatifBakteri : NegatifTrikomonas : NegatifLain-lain : -
3. Pemeriksaan rontgen Thoraks
Deskripsi:
Cor : Batas jantung kiri bergeser kekanan
Apex Jantung tertanam
Elongasi aorta (+)
Pulmo: tampak kesuraman homogen di paru kanan
Corakan bronkovaskuler meningkat
Kesan:
Kardiomegali (RV, LA, LV)
Elongatio Aorta
Susp. Pneumonia Dx
Efusi Pleura Dx. (minimal)
1.5. Daftar Abnormalitas
1. Dypsnea2. Paroxymal Nocturnal Dypsnea3. Orthopnea4. Efusi Pleura5. Corakan bronkovaskuler meningkat6. Perut Kembung7. Kardiomegali8. Oedem Kaki Bilateral9. Mual 10. Rhonchi basah halus (+/+) di 1/3 basal lapang paru11. Batuk berdahak putih mudah keluar12. Badan Lemas13. Penurunan nafsu makan14. Perasaan berdebar-debar
8
15. Leukositosis16. Hipoalbumin17. Ureum naik18. Creatinin naik
1.6 Daftar Masalah
1. Dekompensasi Kordis Kanan dan Kiri disertai asites dan edem ekstremitas
2. Peradangan paru-paru dan Efusi Pleura
1.7 Rencana Pemecahan Masalah
Problem I : Dekompensasi Kordis Kanan dan Kiri disertai asites dan edem ekstremitas
(1,2,3,4,6,7,8,14,16,17,18)
Assesment : DD : 1. Kelainan Katub Jantung
2. Hipertensi
3. CKD
4. Mencari etiologi dari asites dan edem ekstremitas
Inisial plan : Diagnosa : Echocardiografi, USG abdomen
Terapi : Posisi setengah tidur 30o
Kanul O2 2-4 L/menit
Infus RL 10 tpm
Inj. Furosemid 2x2 amp IV
Bisoprolol 1x2,5 mg
KSR 2x2 tablet
Spironolakton 1x 25mg
Digoksin 1x1
Syring Pump dobutamin 4.5 cc/jam
Kateter urin (DC)
Monitoring : - KU, TTV, kesadaran, sesak, oedem, Balance Cairan
Edukasi : - penjelasan kepada pasien tentang kemungkinan
penyebab penyakit pasien
- penujelasan rencana penatalaksanaan untuk mengurangi gejala
- istirahat cukup, restriksicairan
- penjelasan kepada pasien tentang efek samping
9
pengobatan diatas
- Tidur posisi setengah duduk
Problem II : Peradangan Saluran Nafas dan Efusi Pleura (1,2,3,4,5,9,10,11)
Assesment :DD : 1. Pneumonia
2. TB
3. PPOK
Inisial plan : Diagnosa : BTA, spirometri, hitung jenis leukosit (diff count), LED, punksi
pleura (untuk mengetahui eksudat, atau transudat), ronki
Terapi : - Ambroxol 3x1(30mg) tablet
- Kanul O2 2-4 L/menit
Monitoring : KU, TTV, ronkhi
Edukasi : - edukasi perjalanan penyakit dan kemungkinan
penyebab
- edukasi tentang pengobatan yang diberikan dan rencana terapi
- istirahat cukup
10
Daftar Pustaka
1. Iung B, Baron G, Butchart EG, et al. a prospective survey of patients with valvular heart
disease in Europe : the euro heart survey on valvular heart disease. Eur Heart J 2003; 24
(13) : 1231-43
2. Rilantono L L. 5 Rahasia Penyakit Kardiovaskuler. FKUI 2013;277-309
3. Panggabean MM. Gagal Jantung In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, editor. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. edisi 5. Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI ;
2009
4. Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology. Dalam : Rachman LY, editor.
Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Jakarta :EGC ; 2007
5. Kowalak JP, Welsh W, Mayer B. Profesional Guide of Pathophysiology. Dalam :
Hartono A, editor. Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta : EGC ; 2011
6. Boswood, A. 2008. Heart failure management; the use of diuretics vasodilators and
inotropes. In Proceeding of the European Veterinary Conference Voorjaarsdagen. 24-26
April 2008. Amsterdam, Netherlands.
7. Feigenbaum,Harvey;Armstrong,William; Ryan,Thomas. Evaluation of systolic and
diastolic function of left ventricle.In: Feigenbaum’s Echocardiography,6th edition,
Lippincott Williams & Wilkins 2005.
8. Oh,Jae K; Seward, James B; Tajik AJ. Assessment of diastolic function and diastolic
heart failure. In: Echo manual,The,3rd edition, Lippincott Williams and Wilkins 2006.
9. Feigenbaum,Harvey;Armstrong,William; Ryan,Thomas. Evaluation of systolic and
diastolic function of left ventricle.In: Feigenbaum’s Echocardiography,6th edition,
Lippincott Williams & Wilkins 2005.
10. Oh,Jae K; Seward, James B; Tajik AJ. Assessment of diastolic function and diastolic
heart failure. In: Echo manual,The,3rd edition, Lippincott Williams and Wilkins 2006.
11. Miller C A, O’gara PT, Lilly L S. valvular heart disease. In: lilly L S
(ed( Pathophysiology of heart disease fifth ed. Philadelphia : lippincott williams &
wilkins; 2011: 190-209
12. Branch, William T., R. Wayna Alexande, Robert C. Schlant, and J. Wilis Hurst. 2000.
Cardiology in Primary Care. Singapore : McGraw Hill.
11
13. Madiyono B. demam rematik dan penyakit jantung rematik pada anak di akhir milenium
kedua. In kalgis RWM, Kalim H, Yusak M, et al. Penyakit kardiovaskuler dari pediatic
sampai geriatric. Balai penerbit rumah sakit jantung harapan kita, Jkarta 2001. P3-16
14. Oh JK, Seward JB, Tajik AJ. Echocardiography Manual. Second edition. Lippincott-
raven : philadelphia-new york, 1999; p113-19
15. Vahanian A. valve disease : ballon Valvuloplasty. Heart 2001; 85 ; 223
12