LAPORAN KASUS

CKD, HIPERTENSI GRADE II, GASTROPATY

Diajukan untuk

Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat

Menempuh Program Internsip Dokter Indonesia Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Di RSUD Kota Sumbawa Barat

Disusun oleh:

Arwinda Ayu Andanari

Ifen Ayu Malinda

Selamet Susanto

Pembimbing :

dr Raditya Rachman L

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RSUD KOTA SUMBAWA BARAT

2015

0

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama Pasien : Tn. B

No. RM : 27-41-02

Usia : 74 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Kertasari

Sumbawa Barat

Pekerjaan : Swasta

Ruang : RID

Tanggal Masuk : 12 Januari 2015

Tanggal Keluar : 13 Januari 2014

Status Pasien : BPJS

B. DATA DASAR

1. Anamnesis

Keluhan utama : Sesak Nafas

a) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas sejak 1 tahun yang

lalu. Sesak nafas dirasakan hilang timbul dan memberat sejak 2hari

SMRS. Menurut pasien, pasien merasa lebih sesak pada saat aktivitas

dan saat posisi tidur dan membuat pasien terbangun. Pasien lebih

merasa nyaman saat posisi duduk. Jika pasien tidur menggunakan 2

bantal. Selain itu pasien juga mengeluh demam tidak terlalu tinggi sejak

2 hari SMRS, keringat malam hari (+), nafsu makan menurun, riwayat

1

kaki bengkak (+), batuk (-). Pasien juga mengeluh BAB warna hitam

sejak 2hari SMRS.

b) Riwayat Penyakit Dahulu

1. Pasien memiliki riwayat meminum obat untuk mengurangi nyeri di

kaki

2. Riwayat DM : disangkal

3. Riwayat hipertensi : diakui sejak ± 10 tahun yang lalu minum obat

tidak teratur

4. Riwayat Asma : disangkal

5. Riwayat operasi : diakui, operasi batu ginjal ±10 tahun yang lalu

6. Riwayat Gastritis : diakui

7. Riwayat alergi : disangkal

c) Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini.

1. Riwayat PJK : disangkal

2. Riwayat Hipertensi : disangkal

3. DM = disangkal

4. Penyakit Ginjal : disangkal

d) Riwayat Kebiasaan

a. Riwayat Merokok : diakui

b. Riwayat minum alkohol : disangkal

c. Riwayat minum minuman berenergi : disangkal

d. Kebiasaan olahraga : disangkal

e. Riwayat makan : sehari 2 – 3 x, konsumsi makanan manis dan

asin (+)

e) Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien menggunakan BPJS, kesan ekonomi sedang.

C. ANAMNESIS SISTEMIK

Umum : tampak sesak, dan lemas

Kulit : gatal (-), luka (-), kuning (-), pucat (+)

Kepala : pusing (-), jejas (-)

Mata : pandangan kabur (-), mata merah (-), konjungtiva anemi

(+/+), sclera ikterik (-/-)

Telinga : kurang pendengaran (-), berdenging (-), secret (-)

2

Hidung : Simetris, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-)

mimisan (-), secret (-)

Mulut : Simetris, Bibir sianosis (-), Bibir pucat (+), Bibir kering

(+), Mukosa hiperemis (-), Lidah deviasi (-), Lidah tremor (-), Lidah kotor

(-), gusi berdarah (-), glositis (-), stomatitis (-), stomatitis angularis (-)

Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), suara serak (-), nyeri telan (-)

Leher : Deviasi trakea (-), Pembesaran tiroid (-), Pembesaran

kelenjar limfe (-), JVP (-), kaku (-), benjolan (-),

Dada : sesak nafas (+), nyeri dada (-), dada berdebar (-)

Sistem pencernaan : makan (↓), mual (-), muntah (-), BAB hitam (+)

Sistem urogenital : disuria (-), oligouria (-)

Sistem musculoskeletal : tidak ada keluhan

Ekstremitas : bengkak di bagian ekstermitas (+) ekstremitas inferior,

luka (-), mutilasi (-)

D. PEMERIKSAAN FISIK

Status present

Keadaan Umum : tampak sesak dan lemas

Kesadaran : compos mentis

Kulit : Warna coklat nampak pucat dengan turgor kulit kurang

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 74 tahun

Vital sign

• Tekanan Darah : 170 / 100mmHg

• Nadi

– Frekuensi : 84 x / menit

– Irama :REGULER

– Amplitudo : dengan tekanan normal

• Suhu : 36,1°C

• RR : 22 x / menit

Keadaan umum : Tampak sesak, lemas

Kulit : Pucat (+), ikterik (-),luka (-), gatal (-)

3

Kepala : Mesocephal, Rambut terdistribusi rata, Rontok (-),

Benjolan (-)

Mata : Conjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-) pandangan

kabur (-/-)

Telinga : Discharge (-), Pendengaran berkurang(-)

Hidung : Simetris, Nafas cuping hidung (-), Discharge (-)

Mulut : Simetris, Bibir sianosis (-), Bibir pucat (+), Bibir kering

(+), Mukosa hiperemis (-), Lidah deviasi (-), Lidah tremor (-), Lidah kotor (-).

Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), suara serak(-), nyeri telan (-)

Leher : Deviasi trakea (-), Pembesaran tiroid (-), Pembesaran

kelenjar limfe (-), JVP (-)

Ekstremitas : oedem ekstremitas (+) ekstremitas inferior

4

a. Paru

b. Jantung

a. Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

b. Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 2 cm ke medial dari linea mid clavicula

sinistra, thrill (-).

c. Perkusi : redup

d. Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra

e. Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

f. Batas kanan bawah : ICS V linea parasternalis dextra

g. Batas kiri bawah : ICS V ±2 cm medial linea mid clavicula sinistra.

h. Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

5

INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Static RR : 22 x/min,

hiperpigmentasi (-),

spider nevi (-), atrofi

M. Pectoralis (-),

Hemithoraks S = D,

ICS melebar(-),

Diameter AP < LL

RR : 22 x/min,

hiperpigmentasi (-),

spider nevi (-), atrofi

M. Pectoralis (-),

Hemithoraks S = D,

ICS melebar(-),

Diameter AP < LL

Dinamic Inspirasi dan

ekspirasi hemitoraks

D=S, retraksi otot

pernapasan (-),

retraksi ICS (-)

Inspirasi dan

ekspirasi hemitoraks

D=S, retraksi otot

pernapasan (-),

retraksi ICS (-)

Palpasi Nyeri tekan (-),

tumor (-), perbesaran

jarak ICS (-), Stem

fremitus D=S

Nyeri tekan (-), tumor

(-), perbesaran jarak

ICS (-), Stem

fremitus D=S

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi Vesicular,ronki(-)

wheezing (-)

Vesicular, ronki (-)

wheezing (-)

c. Abdomen

INSPEKSI

Tampak datar, sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hyperpigmentasi (-), spider nevi (-)

AUSKULTASI

peristaltic (+) Normal

PERKUSI

timpani, undulasi(-) Hepar dan lien tidak teraba membesar

PALPASI

Superfisial :

Nyeri tekan abdomen (-), Massa (-),

defence muscular (-)

Dalam:

Nyeri tekan (-), hepar, lien teraba (dbN) dan nyeri

ketok (+) sebelah kiri.

EKSTREMITAS

Ekstremity Superior Inferior

Oedem -/- +/+

Cold akral -/- -/-

Fisiologis reflect +/+ +/+

Ikteric -/- -/-

Spoon nails -/- -/-

6

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi

a. WBC : 4,6 x 10ˆ3/µL (3,5 – 10,0 x 10ˆ3/µL)

b. LYM : 0,5 x 10ˆ3/µL (1,2 – 3,2 x 10ˆ3/µL)

c. MID : 0,5 x 10ˆ3/µL (0,3 – 0,8 x 10ˆ3/µL)

d. GRA : 3,7 x 10ˆ3/µL (1,2 – 6,8 x 10ˆ3/µL)

e. LYM% : 10,4 % (17,0 – 48,0 %)

f. MID% : 9,9 % (4,0 – 10,0 %)

g. GRA% : 79,7 % (43,0 – 76,0 %)

h. RBC : 1,49 x 10ˆ6/µL (3,80 – 5,00 x 10ˆ6/µL)

i. HGB :4,7 g/dl (13,2-17,3 g/dl)

j. HCT :14,3 % (33-45 %)

k. MCV : 96,3 Fl (80,0 – 97,0 fL)

l. MCH : 31,5 pg (26,5 – 33,5 pg)

m. MCHC : 32,9 g/dL (31,5 – 35,0 g/dL)

n. Trombosit :151 x 10ˆ3/µL (150-440 x 10ˆ3/µL)

o. Gol Darah/Rhesus : O

Kimia

p. SGOT : 21,9 U/L (0 - 50)

q. SGPT : 13,8 U/L (0 - 50)

r. Kholesterol : 176 mg/dl (< 160 mg/dl)

s. Ureum :182,4 mg/dl (10-50mg/dl)

t. Creatinin darah :3,0 mg/dl (0,6-1,1 mg/dl)

u. GDS : 174 mg/Dl (< 120 mg/dl)

F. ABNORMALITAS DATA

Anamnesis

Sesak (+), demam subfebris (+), keringat malam hari, oedem

ekstremitas (+), BAB warna hitam

Pasien memiliki riwayat meminum obat untuk mengurangi nyeri di

kaki

Riwayat hipertensi sejak ± 10 tahun yang lalu minum obat tidak

teratur

7

Riwayat operasi batu ginjal ±10 tahun yang lalu

Riwayat Gastritis (+)

Pemeriksaan fisik :

Keadaan Umum : tampak sesak dan lemas

Tekanan Darah : 170 / 100mmHg

Kulit : Pucat (+)

Mata : Conjungtiva anemis (+/+)

Ekstremitas : oedem ekstremitas (+) ekstremitas inferior

Mulut : Bibir pucat (+), Bibir kering (+)

Laboratorium

Hb ()

Ht ()

Ureum ()

Creatinin darah ()

Kholesterol ()

Follow up

12/1/2015 13/1/2015

TD 170/100 130/90

N 84 82

RR 22 20

Temp 36,1 36,5

G. RESUME

8

Pasien laki-laki berusia 74 tahun, datang ke IGD RSUD Sumbawa Barat dengan

keluhan sesak nafas ± 1tahun ini hilang timbul. Sesak dirasakan semakin

memberat 2hari SMRS. Sesak semakin memberat saat aktivitas dan posisi tidur,

dan lebih ringan saat posisi duduk dan tidur menggunakan 2 bantal. Pasien juga

mengeluh demam tidak begitu tinggi, keringat malam hari, dan BAB berwarna

hitam sejak 2 hari SMRS.

Pada pemeriksaan keadaan umum tampak lemas, mata conjungtiva anemis, oedem

pada ekstremitas bawah.

Pada pemeriksaan laboratorium darah di dapatkan penurunan Hb, Ht. Peningkatan

kadar ureum, creatinin, dan terdapat sedikit peningkatan pada kholesterol.

H. DAFTAR PROBLEM

a. CKD

b. HIPERTENSI ST. II

c. ANEMIA BERAT

d. GASTROPATY

I. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. CKD

a. Ass

i. Etiologi : Glomerulonefritis, diabetes melitus,

hipertensi, dan penyakit ginjal polikistik.

ii. Komplikasi

1. Kelainan hemopoiesis : anemia

2. Saluran Cerna : Gastritis akut

3. Mata : Visus Hilang

4. Kulit : kulit biasanya kering dan bersisik tidak jarang

dijumpai timbunan kristal urea pada kulit muka dan

dinamakan urea frost

5. Kelainan kardiovaskular : hipertensi, aterosklerosis,

kalsifikasi sistem vaskular

b. Ip Dx :

i. Menentukan derajat kerusakan ginjal dengan menggunakan

laju filtrasi glomerulus

GFR: (140- Umur ) x BB / 72 x Creatinin = (140-74) x70 /

72x3 = 21,38 mg/dl (Stage IV)

9

ii. Pemeriksaan laboratorium : Hb, ureum, creatinin, natrium,

kalium, chlorida, albumin

iii. Foto polos abdomen

iv. USG Ginjal

c. Ip Tx

Non Farmakology : Diet protein 70 kg x 0,75 g = 52,5 gram

Diet karbohidrat 2450 kkal

Diet garam 1 – 3 gram

Diet Cairan 1000 mL/hari

Farmakology : Hemodialisa

d. Ip Mx : Vital sign, Kondisi Umum, Pemeriksaan Lab : Ureum

kreatinin, Hb

e. Ip Ex : Hemodialisa Teratur, Kontrol dokter teratur, Pengaturan pola makan

(Diet rendah protein cukup asupan kalori), perhatian jumlah air minum dan

pengeluaran tiap hari

2. Hipertensi Grade II

a. Ass

i. etiologi: - Hipertensi Essensial

- Hipertensi Sekunder

ii. Komplikasi : Keusakan organ target

1. Jantung : hipertrovi ventrikel kiri, angina atau infark

miokardium, gagal jantung

2. Otak : Stroke atau transient ischemic attack

3. Penyakit ginjal kronis

4. Penyakit arteri perifer

5. retinopati

b. Ip Dx : Pemeriksaan Tekanan Darah Rutin, Funduskopi, Rontgen

thoraks, CT Scan, pemeriksaan kimia darah : Trigliserida, LDL,

HDL

c. Ip Tx :

i. Non farmacology :

1. Bed rest

10

2. Diit rendah garam

ii. Farmacology :

1. Amlodipin 1 x 10 mg

Ip Mx : Vital sign, penampakan klinis, EKG

Ip Ex :

– Kurangi kerja berat

– Olahraga teratur

– Kontrol rutin ke dokter

– Diet rendah garam 1 – 3 gram/hari

3. Gastropathy

a. Ass

i. Etiologi : obat – obatan anti nyeri (NSAID)

ii. Komplikasi : Ulkus Pepticum, Perforasi Gaster, Peritonitis

b. Ip Dx : Endoskopi

c. Ip Tx :

i. Non farmacology :

a. Hentikan penggunaan obat anti Nyeri (NSAID)

b. Pola makan teratur

c. Hindari makanan yang merangsang asam lambung

berlebih

ii. Farmacology :

a. Omeprazol inj bolus 2 Ampul

b. Nucral 3 x 1 PO

c. Antasida 3 x 1 PO

d. Digezym 2 x 1 PO

e. Susu dianteral 3 x 100 cc

d. Ip Mx : Vital sign, penampakan klinis

f. Ip Ex : Kontrol dokter teratur, Hentikan penggunaan obat anti Nyeri

(NSAID), Pola makan teratur (hindari makanan yang merangsang

asam lambung berlebih)

4. Anemia Berat

a. Ass

11

i. Etiologi : sintesis pada ginjal mengalami

penurunan eritropoietin, hormon yang

bertanggung jawab untuk stimulasi sumsum

tulang untuk produksi sel darah merah

(RBC). Dimulai pada awal perjalanan

penyakit dan menjadi lebih parah sehingga

GFR semakin menurun.

b. ipDx :

i. Pemeriksaan laboratorium: pemerikasaan darah lengkap setiap hari,

ii. Pemeriksaan gambaran darah tepi.

iii. Pemeriksaan besi (serum iron, total iron bbinding capacity, saturasi

transferin, serum feritin)

iv. Bopsi sum-sum tulang.

c. Ip Tx

i. Non Farmakology : Diet protein 70 kg x 0,75 g = 52,5 gram

Diet karbohidrat 2450 kkal

Diet garam 1 – 3 gram

Diet Cairan 1000 mL/hari

ii. Transfusi PRC 2 Kolf/ hari s.d, HB 8.

iii. Sulfas ferosus 3 x 200 mg

iv. Suplementasi eritropoeitin.

d. Ip Mx : Vital sign, Kondisi Umum, Pemeriksaan Lab : pemeriksaan darah

rutin.

e. Ip Ex : Menjelaskan tentang penyakit yang diderita,minum obat secara

teratur, Makan makanan yang bergizi, Motivasi pasien dan keluarga untuk

mengusahakan darah, Memberikan penjelasan kepada pasien fungsi

pemeriksaan darah.

12