LAPKAS ANASTESI UMUM.docx

LAPORAN KASUS GENERAL ANASTESI

Os ABSES REGIO CRURIS DEXTRA

Oleh:

RENA IRTA YULIS

YANI AWALIATUN

YESICA FEBRIANY

YOHANES PURWANTO

KKS BAGIAN ILMU ANASTESI RSUD. BANGKINANGFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABDURRAB

2013

KKS Ilmu Anestesi RSUD BANGKINANG

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nam : An. M.H

Umur : 2 th 3 bulan

Berat badan : 22 kg

Tinggi badan : 115 cm

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Padang Merbau, Kampar

Agama : Islam

Tanggal masuk RS : 14 September 2013

No. RM : 092637

II. ANAMNESIS

a. Keluhan Utama

Sakit dan bengkak pada betis kanan sejak tiga minggu yang lalu

b. Riwayat Penyakit Sekarang:

Seorang anak laki-laki usia 2 tahun 3 bulan dibawa oleh orangtuanya ke Rumah

Sakit dengan keluhan betis sebelah kanan bengkak dan terasa sakit sejak tiga

minggu yang lalu, awalnya luka dan bengkak kecil di betis kanan semakin hari

semakin bertambah bengkak dan terasa sakit berdenyut dan badan terasa demam

terutama sejak seminggu terakhir.

c. Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat imunisasi wajib lengkap

- Tidak ada riwayat penyakit alergi

- Tidak ada riwayat penyakit asthma

- Tidak ada riwayat trauma sebelumnya

- Tidak ada riwayat operasi sebelumnya


d. Riwayat Penyakit Keluarga:

- Tidak ada riwayat DM

- Tidak ada riwayat penyakit alergi

- Tidak ada riwayat penyakit asthma

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalis

Keadaan umum : tampak sakit berat

Kesadaran : compos mentis

Vital Sign

- Tekanan darah : 110/70 mmHg

- Respirasi : 30 kali/menit

- Nadi : 94 /menit, isi dan tekanan penuh

- Suhu : 37 C

Kepala : Mesochepal, simestris, tumor (-)

Mata : Konjungtiva anemis +/+, Sklera tidak iktenk

Hidung : Discharge (-) epistaksis (-), deviasi septum (-)

Mulut : Bibir kering (-), hiperemis (-), pembesaran tonsil (-),

Gigi : Gigi palsu (-)

Telinga : Discharge (-), deformitas (-)

Leher : Simestris, trakea ditengah, pembesaran tiroid dan limfe (-)

Thorax : Pulmo : Simetris kanan – kiri, retraksi dinding dada (-)

SD : vesikuler (+/+) normal

ST : Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Cor : BJ I-II reguler, bising (-)

Abdomen : Status lokalis

Vertebrae : Tidak ada kelainan


b. Status Lokalis

Regio Cruris Dextra

Inpeksi : Betis kanan teampak bengkak dan kemerahan, tampak abses

dengan ukuran 3x4 cm, erosi (+), pus (+)

Palpasi : Betis kanan bengkak dan teraba hangat, nyeri tekan (+)

Gerakan : Gerakan lutut dan pergelangan kaki kanan terbatas karena

Bengkak dan nyeri

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 24 September 2013

Pemeriksaan darah lengkap :

Hb : 8,5 g/dl

Leukosit : 19.000 ul

Ht : 24,2 %

Eritrosit : 4.2 jt/ul (W 4 – 5 jt)

Trombosit : 698000/ul

LED : 10

Eusinofil : 0

Basofil : 0

Neutrofil Stab : 12

Neutrofil Seg : 60

Limfosit : 60

Monosit :25

Sel muda : 3

V. DIAGNOSIS KLINIS

Diagnosis pra operasi: Abses Regio Cruris Dextra

Diagnosis post operasi: Post Operasi Incisi Abses Regio Cruris Dextra

VI. STATUS ANASTESI

ASA II (Pasien bedah dengan gangguan sistemik ringan, perubahan anatomi dan

fisiologi vaskularisasi di tungkai bawah kanan )


VII. TINDAKAN

Dilakukan : Incisi abses regio cruris dextra

Tanggal : 25 September 2013

VIII. LAPORAN ANESTESI

a. Persiapan Anestesi

- Informed concent

- Puasa

Pengosongan lambung, penting untuk mencegah aspirasi isi lambung

karena regurgitasi. Untuk dewasa dipuasakan 6 jam sebelum operasi

- Pemasangan IV line

Sudah terpasang jalur intravena menggunakan IV catheter ukuran 22

- Dilakukan pemasangan monitor tekanan darah, nadi dan saturasi O2

b. Penatalaksanaan Anestesi

Jenis anestesi : General Anestesi (GA)

Premedikasi :

- Dexamethason IV 4 mg

Medikasi Intra Operatif:

- Ketamin IV 10 mg

- N2O inhalasi 0,7 vol % dengan O2 0,2 vol %

Medikasi Post Operatif:

- Ketorolac 30 mg

Teknik anestesi :

Karena anak kurang kooperatif maka sebelum anastesi inhalasi didahului dengan

induksi anastesi intra vena dengan ketamin 10 mg, kemudian pasien diposisikan

tidur terlentang dan dipasang oro-pharyngeal airway (OPA) dan diberikan

anastesi inhalasi dengan sungup muka ( face mask) ukuran 4 dengan mempertahan

kan jalan napas head tilt -chin lift-jaw thrust, anastesi inhalasi menggunakan

kombinasi N20 7 vol % dan O2 2 vol %.


Jumlah cairan yang masuk :

Kristaloid = 802 cc

Cairan keluar selama operasi : ± 200 cc

Pemantauan selama anestesi :

Mulai anestesi : 16.30

Mulai operasi : 16.40

Selesai operasi : 17.00

Frekuensi nadi dan saturasi

Pukul (WIB) Nadi (kali/menit) Saturasi (%)

16.30 117 100

16.35 118 100

16.40 120 100

16.45 122 100

16.50 127 100

16.55 139 100

17.00 140 100

IX. PROGNOSA

Dubia ad bonam


PEMBAHASAN

A. PRE OPERATIF

Meskipun operasi incisi abses yang dilakukan merupakan tindakan operasi elektif,

tetapi persiapan anestesi dan pembedahan harus selengkap mungkin karena dalam

pemberian anastesi dan operasi selalu ada resiko apalagi pasien masih berusia kurang

dari 3 tahun. Persiapan yang dilakukan meliputi persiapan alat, penilaian dan

persiapan pasien, dan persiapan obat anestesi yang diperlukan. Penilaian dan

persiapan penderita diantaranya meliputi :

- informasi penyakit

- anamnesis/alloanamnesis kejadian penyakit

- riwayat imunisasi, riwayat alergi, riwayat sesak napas dan asthma, diabetes

mellitus, riwayat trauma, dan riwayat operasi sebelumnya.

- riwayat keluarga (penyakit dan komplikasi anestesia)

- makan minum terakhir (mencegah aspirasi isi lambung karena regurgitasi atau

muntah pada saat anestesi)

- Persiapan operasi yang tidak kalah penting yaitu informed consent, suatu

persetujuan medis untuk mendapatkan ijin dari pasien sendiri dan keluarga pasien

untuk melakukan tindakan anestesi dan operasi, sebelumnya pasien dan keluarga

pasien diberikan penjelasan mengenai risiko yang mungkin terjadi selama operasi

dan post operasi. Setelah dilakukan pemeriksaan pada pasien, maka pasien

termasuk dalam klasifikasi ASA II

B. INTRA OPERATIF

Anastesi pada pasein dengan umum 2 tahun 3 bulan ini menggunakan anastesi

inhalasi sungkup muka yaitu anastesi menggunakan kombinasi obat berupa gas

melalui sungkup muka dengan pola nafas spontan. Komponen trias anastesi yang

dicapai adalah hipnotik, analgesi, dan relaksasi otot ringan.

Anastesi menggunakan anastesi inhalasi dengan sungkup muka karena durasi

operasi tidak lama. Karena anak kurang kooperatif maka sebelum anastesi inhalasi

didahului dengan induksi anastesi intra vena dengan ketamin 10 mg, kemudian pasien

diposisikan tidur terlentang dan dipasang oro-pharyngeal airway (OPA) dan


diberikan anastesi inhalasi dengan sunkup muka ( face mask) ukuran 4 dengan

mempertahan kan jalan napas head tilt -chin lift-jaw thrust, anastesi inhalasi

menggunakan kombinasi N20 7 vol % dan O2 2 vol %.

• Pada pasien ini berikan cairan infus NaCl 0,9 % sebagai cairan fisiologis untuk

mengganti cairan dan elektrolit yang hilang. HES juga diberikan untuk

mempertahankan circulating blood volume. Pasien sudah tidak makan dan minum ±

16 jam, maka kebutuhan cairan pada pasien dengan BB = 22 kg:

• Pemeliharaan cairan per jam:

2X 10) + (2 X 10) + (1 X 2) = 42 mL/jam

• Pengganti defisit cairan puasa:

16 X 42 mL = 672 mL

• Kebutuhan kehilangan cairan saat pembedahan:

4 X 22 = 88 mL

• 1 jam pertama = (50 % X defisit puasa ) + pemeliharaan + pendarahan operasi :

336 + 42 + 88 = 466 mL

• 1 jam kedua = (25 % X defisit puasa ) + pemeliharaan:

168 + 42 = 210 mL

• Jumlah terapi cairan:

42 + 672 + 88 = 802 m + 1,5 NaCl 0,9 % (kristaloid)

Ditambah dengan tranfusi = (Hb normal-Hb pasien ) x BB x jenis darah (PRC x 3)

= (12 – 8,5) x 22 x 3 = 231 cc

C. POST OPERATIF

Setelah operasi selesai, pasien bawa ke ruang observasi. Pasien berbaring

dengan posisi terlentang karena efek obat anestesi masih ada dan tungkai tetap lurus

untuk menghindari edema. Observasi post operasi dilakukan selama 2 jam, dan

dilakukan pemantauan vital sign (tekanan darah, nadi, suhu dan respiratory rate)

setiap 30 menit. Oksigen tetap diberikan 2-3 liter/menit. Setelah keadaan umum stabil,

maka pasien dibawa ke ruangan bedah untuk dilakukan tindakan perawatan lanjutan.


KESIMPULAN

Anak laki-laki usia 2 tahun 3 bulan dengan diagnosis pra operasi abses regio cruris

dextra dan diagnosis post operasi: post operasi incisi abses regio cruris dextra, dilakukan

incisi abses regio cruris dextra Tanggal 25 September 2013 mulai anestesi 16.30, mulai

operasi 16.40, selesai operasi 17.00 dengan durasi anastesi 30 menit.

Karena anak kurang kooperatif maka sebelum anastesi inhalasi didahului dengan

induksi anastesi intra vena dengan ketamin 10 mg, kemudian pasien diposisikan tidur

terlentang dan dipasang oro-pharyngeal airway (OPA) dan diberikan anastesi inhalasi dengan

sungup muka ( face mask) ukuran 4 dengan mempertahan kan jalan napas head tilt -chin lift-

jaw thrust, anastesi inhalasi menggunakan kombinasi N20 7 vol % dan O2 2 vol %, dan

analgetik post operasi menggunakan ketololac 30 mg IV. Evaluasi post operatif dilakukan di

ruangan bedah, tungkai kanan masih diposisikan tidur terlentang, puasa post operasi selama

6 jam dan bolleh makan minum selama tidak ada mual dan muntah dengan mengawasi tanda-

tanda vital setiap 30 menit.


LAPKAS ANASTESI UMUM.docx

Documents

Transcript of LAPKAS ANASTESI UMUM.docx